Определение зрелости, доношенности и жизнеспособности плода
Под жизнеспособностью понимают способность новорожденного жить вне материнского организма. Чтобы обладать такой способностью, младенец должен достигнуть известной степени зрелости. Полная зрелость обычно наступает к концу X лунного или IX календарного месяца утробной жизни. Для определения зрелости руководствуются длиной тела, размера-ми головки, весом. Длина тела зрелого младенца - от 48 до 54 см. Вес подвержен значительным колебаниям и составляет от 2500 до 4000 г, но после смерти вследствие высыхания может быть меньше.
Размеры головки у доношенного младенца: окружность на уровне затылочного и лобных бугров равна 34-35 см, лобно-затылочный размер 10-11 см, межтеменной или поперечный – 8-9 см, подбородочно-затылочный или диагональный – 12-13 см. Волосы на головке разной густоты и 1-2 см длины. Хрящи носа и ушей плотные, эластичные. Ширина плесков 12-13 см. Пуповина расположена на передней брюшной стенке, несколько ниже середины расстояния между мечевидным отростком и симфизом. Одним из важных признаков является состояние половых органов: у мальчиков оба яичка должны находиться в мошонке, кожа мошонки темнее, чем кожа на теле, у девочек большие губы должны быть сомкнуты и прикрывать малые.
К числу других признаков доношенности относится наличие ядер окостенения в нижнем конце бедра в его эпифизе (рис. 73 и 74).
Рис. 73. Ядро окостенения в пяточной кости у младенца женского пола 6 лунных месяцев (вес 1550 г, длина 32 см, окружность головки 20 см).
Рис. 74. Окостенение в эпифизе бедра. Мертво-рожденная. Вес 3000 г, длина 51 см. Расстояние плечиков 35 см. Окружность головки 33 см, большой косой размер 14 см, прямой — 12 см, большой поперечный - 10 см. Внутриутробная смерть от кровоизлияния под мягкие оболочки и в желудочки мозга (случай Т. Н. Львовой).
Методика определения ядра окостенения
Производят полулунный разрез кожных покровов ниже надколенника и вскрывают коленный сустав; мягкие части и надколенник отворачивают кверху, через конец бедра перпендикулярно к его длине производят горизонтальные срезы хрящевой ткани. Ядро окостенения при его наличии выделяется на фоне белесовато-опалесцирующего хряща своим красным или розовато-красным цветом. Размеры ядра у доношенных детей колеблются в пределах от 0,2-0,8 до 1 см. Значение наличия ядра окостенения проф. В. М. Смольянинов оценивает сле¬дующим образом: «Ядро окостенения образуется преимущественно на X лунном месяце, в меньшем числе случаев его обнаруживают и на IX месяце, поэтому оно не представляет абсолютного признака зрелости. Однако наличие его допускает возможность сделать заключение, что ребенок достиг зрелости или близок к ней». Ценность этого признака заключается в том, что он различим даже при значительном гнилостном изменении трупа. Ядра окостенения встречаются в эпифизе и других костей, например, в эпифизе большеберцовой и пяточной кости.
В тех случаях, когда для заключения о зрелости плода экспертиза располагает только частями плода, Каспер и Гюнц предложили руководствоваться средними цифровыми показателями размеров отдельных костей у доношенных младенцев, а именно: длина теменной кости по диагонали 7,6 см, высота лобной кости 5,6, ширина ее 4,5, длина ключицы 3,6, лопатки 3,2, плечевой кости 7,5, локтевой 7, лучевой 6,6, бедра 8,7, большеберцовой кости 7,9, малоберцовой 7,7 см.
При оценке признаков доношенности необходимо принимать во внимание не какой-либо один признак, а группу наиболее ценных признаков.
В целях однообразия в определении и учете доношенности (зрелости) и недоношенности (незрелости) новорожденных в родильных домах и родовспомогательных учреждениях отдел родовспоможения Наркомздрава предложил строго придерживаться следующих правил.
Инструкция Наркомздрава СССР
1. При определении доношенности новорожденного во всех случаях учитывать не только его длину — рост и вес, но и ряд других признаков, характеризующих зрелость плода, а также принимать во внимание продолжительность беременности.
2. Признаки зрелого плода следующие: достаточное развитие подкожного жира, пушок сохранен только на плечевом поясе — на верхних отделах спины и на плечах. Волосы на голове имеют длину не меньше 2 см. Хрящи ушных раковин и носа плотны. Ногти уже тверды и на пальцах заводят за кончики последних. Место отхождения пуповины расположено посередине между лоном и мечевидным отростком или немного ниже середины. У мальчиков яички, лишь за немногими патологическими исключениями, спустились в мошонку, у девочек - клитор и малые губы прикрыты большими губами. Зрелый плод проявляет большую активность: двигает конечностями, издает ясный крик.
3. Рост (длина) новорожденного как признак более постоянный является более верным критерием для определения зрелости, чем вес. Измерения длины плода обязательно производятся на горизонтальном ростомере при вытянутом положении новорожденного.
Новорожденные, имеющие рост (длину) меньше 45 см учитываются в качестве незрелых.
Новорожденные, имеющие длину больше 47 см, учитываются в качестве зрелых.
Определение зрелости (незрелости) новорожденных, имеющих рост в пределах 45-47 см включительно, производится в каждом отдельном случае на основании тщательного анализа всех признаков, характеризующих зрелость плода.
Заключение о зрелости или незрелости плода согласуется между педиатром и акушером родильного дома и документируется в истории развития новорожденного и в истории родов.
4. При отсутствии данных о росте новорожденного учитывают его вес, причем новорожденный весом ниже 2500 г считается незрелым.
5. Указанные в п. 3 и 4 размеры роста или веса относятся только к одиночным плодам. Вес и рост новорожденных от многоплодной беременности при наличии несомненных признаков зрелости могут быть ниже размеров одиночного плода. Поэтому при определении зрелости двойни, тройни и т. п. нельзя исходить из указанных выше размеров, а следует руководствоваться признаками зрелости у более развитого из плодов и определять зрелость на основании их совокупности.
6. Роды зрелым плодом следует считать родами срочными» а самый плод — доношенным. Роды незрелым плодом следу считать преждевременными, а самый плод - недоношенным.
7. Роды нежизнеспособным плодом в пределах 28 недель (7 лунных месяцев) беременности учитываются в качестве абортов. Длина плодов этого возраста равна 35 см и ниже, вес 1000 г и ниже.
8. Рождение плода в пределах 28 недель беременности, оказавшегося живым в день выписки матери, следует учитывать в качестве преждевременных родов, независимо от роста и веса новорожденного. В таких случаях для представления в ЗАГС выдается справка о рождении ребенка.
9. Выдача справок о доношенности или недоношенности новорожденного производится только по затребовании официальными органами. При выдаче подобных справок обязательно указывать на отсутствие или наличие признаков зрелости и на предполагаемую продолжительность (срок) беременности.
Решая вопрос о доношенности новорожденного в связи с продолжительностью беременности, надо исходить из наличия соответствующего веса и размера тела к концу X лунного месяца. Однако при продолжительности беременности 210 дней новорожденный в ряде случаев может существовать вне материнского организма; длина его тела в это время достигает 40-42 см, вес около 1500-2000 г, размеры головки 7-9-11 см. 210 дней являются тем пределом, ниже которого ребенок, находящийся в обычных условиях, нежизнеспособен, так как сопротивляемость его организма внешним воздействиям недостаточна. Недоношенные дети могут выжить, лишь будучи поставлены в исключительно хорошие условия, желательно помещение их в специальные отделения.
Размеры недоношенных плодов зависят от срока беременности: семимесячный плод имеет длину 35-38 см и вес около 2000 г, восьмимесячный - длину в пределах 40 см и вес 1500-2000 г. На протяжении срока беременности от 210 до 280 дней выявляются признаки зрелости и чем ближе к 280 дням, тем они совершеннее выражены. Н. В. Попов считает пределом жизнеспособности вес 1300-1140 г.
Для определения времени родов и продолжительности утробной жизни вес плаценты и длина пуповины являются лишь относительными показателями. В норме у доношенного плода вес плаценты равен 1/5 его веса. Средний вес плаценты к концу V лунного месяца равен 180 г, VI - 275, VII - 375, VIII - 450 и IX - 500 г.
Средние цифры длины пуповины по месяцам следующие: при 7 месяцах пуповина равна 42 см, 8-46, 9-47 и 10-50 см.
В единичных случаях у доношенных младенцев пуповина бывает или очень короткой, или чрезвычайно длинной.
Жизнеспособность плода и продолжительность его жизни
Таким образом из всего вышеизложенного следует, что жизнеспособность плода определяется правильностью его развития, обеспечивающей ему возможность существовать вне связи с организмом матери. Жизнеспособность плода может появляться до наступления зрелости.
Как выше указывалось, вес ребенка для определения жизнеспособности менее показателен, так как после смерти в результате высыхания он уменьшается. Нормальный вес восьмимесячного плода 1500-1600 г, окружность головки не менее 28 см, вес плаценты 400 г, длина пуповины резко колеблется. При установлении жизнеспособности важную роль играет правильность общего развития новорожденного и отсутствие уродств, опухолей, внутриутробных дефектов жизненно необходимых органов или повреждений во время родов.
Продолжительность утробной жизни
До настоящего времени продолжительность утробной жизни плода определяли по его размерам. Однако проф. В. М. Смольянинов считает, что это не совсем правильно, так как размеры определяют лишь зрелость плода, а зрелость и доношенность - это не одно и то же. Под зрелостью понимают наличие у плода совокупности установленных признаков, которые свидетельствуют, что он готов к рождению и может при условии ухода за ним жить вне материнского организма. Доношенность означает пребывание в организме матери в течение 10 лунных месяцев, которые исчисляются со слов матери со дня последней менструации. Но так как для установления зрелости и доношенности приходится пользоваться одними и теми же показателями, то эти понятия практически отождествляют и, в частности, по размерам плода устанавливают доношенность и месяц утробной жизни. Основным показателем при этом является длина плода. Так, например, если она равна 25 см, то ее делят на 5 и получают число лунных месяцев утробной жизни. При длине тела плода 38 см: 38 делят на 5 и получают около 7,5 лунных месяцев утробной жизни, у зрелых плодов 50 делят на 5, т. е. получают 10 лунных месяцев. При длине меньше 25 см надо из нее извлечь квадратный корень. Так, например, при длине 10 см квадратный корень составит около 3 лунных месяцев, при длине 21 см - около 4,5 лунных месяцев. Во вторую половину беременности продолжительность утробной жизни можно основывать на величине окружности головки; если этот размер разделить на 3-4, то можно получить число лунных месяцев. При размере головки 28: 3-4, получим около 8 лунных месяцев. Кроме того, для установления времени утробной жизни принимают во внимание островки окостенения, вес плаценты, длину пуповины. При нахождении частей плода принимают во внимание размеры плечевой кости, ключицы и большеберцовой кости. Далее следует использовать внешние признаки. У зрелого плода волосы на голове густые, длиной 1-3 см, ногти рук выступают за концы пальцев, у мальчиков яички спустились в мошонку, у девочек большие губы прикрывают малые и клитор. Кожа хорошо натянута, подкожножировая клетчатка достаточно выражена.
Изменения в сердечно-сосудистой системе у новорожденного
Сужение пупочных артерий в первые сутки после родов достигает такой степени, что просвет их с трудом пропускает самый тонкий зонд. Незаращение овального отверстия боталлова протока и аранциева венозного отверстия, этих зародышевых кровеносных путей, при решении вопроса о количестве дней, прошедших после родов, не имеет решающего значения, так как эти особенности могут существовать долгое время, что относится главным образом к боталлову протоку.
