Связь опущения и выпадения женских половых органов с травмой

26.10.2019 141 0.0 0

Судебно-медицинское значение опущений и выпадений женских половых органов (пролапсов) заключается главным образом в той роли, которую травма играет в возникновении опущений и выпадений.

Частота неправильных положений матки среди разнообразных гинекологических заболеваний, в том числе и пролапса, колеблется в пределах от 30 до 55%. Неправильные положения матки, в том числе и ее опущения, зависят от суммы разнообразных факторов: от врожденного дефекта связочного аппарата, от дефектов развития матки, от ослабления устойчивости ткани как конституционально-врожденной, так и приобретенной. Такая неустойчивость и ослабление тканей чаще всего зависят от послеродовой и послеабортной травмы, а также от тех воспалительных заболеваний, при которых происходит ослабление всего организма и на этой почве неправильная инволюция матки. Подобные изменения нередко возникают на почве инфекционных воспалительных заболеваний как детско¬го, так и пожилого возрастов. Иногда они являются прямым последствием механического воздействия со стороны соседних Органов при наличии повышения внутрибрюшного давления, а также новообразований и в некоторых случаях зависят от особенностей профессиональной работы, являясь преимущественно следствием длительного пребывания в вертикальном положении (стояние). Они могут, кроме того, быть связаны и с многими другими факторами, имеющими спорное значение, поэтому мы о них не упоминаем.

Опущение и выпадение матки - неприятное заболевание

Опущение и выпадение матки являются частным проявлением общего энтероптоза - опущения брюшных и тазовых органов. Практически важно, что чаще всего опущения и выпадения матки являются последствием оперативного родоразрешения: щипцы, поворот, извлечение плода, обширные разрывы промежности и влагалища и т. п. В этиологии энтероптоза и грыжи отмечается известный параллелизм. Однако этот параллелизм не является абсолютным правилом. Еще недавно утверждали, что раннее вставание и ранняя выписка после родов могут явиться поводом к наступлению опущения и пролапса, однако в настоящее время эта точка зрения оспаривается и даже отвергается. По проверенным наблюдениям раннее вставание и гимнастика в послеродовом периоде оказывают благоприятное воздействие на функции организма и предупреждают выпадение и опущение женских половых органов.

По характеру и времени наступления выпадения можно разделить на четыре группы:

  1. Выпадения у девушек и нерожавших, причиной которых чаще всего бывает нарушение роста скелета и неправильное развитие и формирование его (spina bifida occulta); если у таких лиц одновременно отмечается ожирение, то оно в большинстве случаев бывает эндокринного происхождения.
  2. Выпадения половых органов у женщин, наступающие вскоре после родов. В этих случаях, кроме влияния послеродовой травмы, важно оценить дефекты развития скелета в виде spina bifida occulta.
  3. Выпадения матки и влагалища, наступающие в предклимактерическом или климактерическом возрасте. Причина таких выпадений и опущений связана с возрастной прогрессирующей потерей тканями эластической устойчивости.
  4. Выпадения и опущения у старух.

Основным вопросом для судебно-медицинского эксперта является вопрос о возможности возникновения опущений и выпадений матки в связи с несчастным или травматическим случаем. На такой вопрос приходится давать почти отрицательный ответ, так как следует признать, что такая причина выпадений и опущений относится к очень редким явлениям. В мировой литературе зарегистрировано всего лишь несколько случаев, которые могут претендовать на достоверность такой связи.

Несчастный случай - травма - может быть признан причиной выпадения только при наличии тяжелых повреждений связочного и мышечного аппарата, или если в момент травмы создались условия для наступления неожиданного и сильного повышения внутрибрюшного давления, когда действительно может наступить острое опущение или выпадение женских половых органов.

Другой, не менее важный вопрос: при какой степени тяжести работы можно установить связь между травматизмом и наступлением опущения или выпадения матки? В этом направлении существуют ориентировочные экспериментальные данные, полученные на 1500 женщинах (И. И. Окунева, Штейнбах и Л. Щеглов), которые выяснили, что у женщин с нормальным положением матки предельно допустимым грузом при подъеме тяжести является вес в 20 кг. Внутрибрюшное давление при подъеме женщинами груза до 20 кг повышается лишь незначительно. Важно заметить, что одно гинекологическое исследование и измерение внутрибрюшного давления не дает объективной возможности определить степень изменения положения матки, а следовательно, и степень опущения и выпадения. Для этого требуется клиническое наблюдение.

Гюсси приводит один случай опущения матки в связи с поднятием тяжести. Этот случай относится к женщине 30 лет, многорожавшей, которая до поднятия тяжести, по видимому, была здоровой. Она подняла корзину с сахаром весом в 25 кг и перенесла ее на 3-й этаж. Достигнув 3-го этажа, она почувствовала боль внизу живота, чувство давления на низ. Приглашенный врач консультировал загиб матки кзади и опущение влагалища и матки. Под влиянием лечения женщина вскоре поправилась. Интересно указать, что страховой врач не признал в этом случае прямого влияния травмы на выпадение влагалища и матки, а усмотрел предрасположение у больной к этому в связи с бывшими родами. Заключение по этому поводу было таким, что поднятие тяжести лишь способствовало выявлению предсуществовавших симптомов выпадения.

Другой случай острого выпадения влагалища и матки, описанный Мартином, относится к здоровой женщине 31 года, у которой после поднятия на 3-й этаж тяжелой корзины с грузом наступил коллапс. При осмотре было установлено, что из половой щели свешивалась темносиняя масса, которая оказалась выпавшей маткой и влагалищем.

В этом случае, по-видимому, также имелось предрасположение в виде общей слабой конституции связочного аппарата, и поднятие тяжести сыграло лишь провоцирующую роль.

Таким образом, эксперту в случаях, где требуется дать заключение о прямом влиянии травмы на опущение или выпадение женских половых органов, следует подвергнуть больную не только тщательному исследованию, но и испытанию в клинических или стационарных условиях. Экспертиза должна учесть все факторы, как в отношении всего организма, так и тех условий, связь которых с выпадением должна быть установлена или отвергнута.

Связь конституции с опущением и выпадением матки существует, но в ряде случаев она условна. По нашим клиническим данным опущения и выпадения встречаются при несовершенной конституции в 40%. При экспертизе по этому вопросу приходится чаще всего отвечать на ряд вопросов, поставленных судом. Поэтому ниже привожу пять наиболее часто встречающихся вопросов и ответов на них:

  1. Может ли выпадение в данном конкретном случае быть отнесено исключительно к влиянию травмы при несчастных случаях или выпадение, хотя бы частично, предсуществовало? При ответе на этот вопрос важно оценить данные анамнеза и предшествующие изменения женской половой сферы. У ослабленных или многорожавших с осложненными родами в анамнезе можно допустить бывшую травму как причину, обусловливающую разную степень выпадений или опущений.
  2. Достоверно ли данное конкретное заявление о несчастном случае? Только тяжелые несчастные случаи с серьезным ранением в области малого таза или очень сильное повышение внутри-брюшного давления как результат падения со значительной высоты на ягодицы действительно могут вызвать выпадения или опущения женских половых органов.
  3. Имеются ли в данном конкретном случае врожденные или приобретенные признаки, свидетельствующие о предрасположении к выпадению и пролапсу?
    Для построения ответа на этот вопрос нужно обратить серьезное внимание на общее сложение обследуемой, в частности на признаки энтероптоза, далее на существование следов рубцов от разрывов в области генитального кольца.
  4. Если внезапность жалоб очень значительна, можно ли предполагать, что причина выпадения или опущения стоит в прямой зависимости от данного несчастного случая?
    Выпадение или опущение может только тогда быть прямым последствием несчастного случая, если имеются очень большие изменения: сильные боли, застойные явления, внезапно на-ступившее кровотечение и особенно если такие внезапные жалобы и симптомы совпадают по времени с травмой.
  5. Идет ли речь в данном конкретном случае об ухудшении ранее существовавшего выпадения или опущения?
    Ответ на такой вопрос труден, так как по существу основывается лишь на степени соответствующих жалоб истицы. Все зависит от того, насколько правильны жалобы и насколько они совпадают с клинической картиной настоящего состояния половых органов женщины. Надо заметить, что повреждения в связи с несчастным случаем могут ухудшать состояние пролапса. Кроме того, важно принимать во внимание степень общего повреждения организма независимо от уже имевшегося гинекологического заболевания. Кроме того, необходимо документальное подтверждение и описание характера и силы полученной травмы.

Читайте также:
Комментарии
Имя *:
Email *:
Код *: