Диагностика анатомически узкого таза
При решении вопроса о том, имеется ли у беременной или рожениц сужение таза, прежде всего надо тщательно и подробно собрать анамнестические данные. Перенесенный рахит, тяжелые бытовые условия, в которых женщина жила в детском возрасте, поздно наступившие первые менструации, туберкулезное заболевание костей и пр. — все это может дать указания на возможные изменения в костях таза. Для оценки таза имеют большое значение сведения о течении прежних родов (акушерский анамнез). Следует расспросить, какова была продолжительность родов (средняя продолжительность — 20-24 часа при весе родившегося ребенка в 3000-3200 мг), не отмечались ли при родах слабость схваток, не правильное положение плода, неправильное вставление головки, не было ли несвоевременного отхождения вод, выпадения пуповины конечностей плода, оперативного родоразрешения, мертворождения и пр.
После того как будут собраны необходимые анамнестические данные переходят к наружному исследованию. В первую очередь следует обратить внимание на рост беременной женщины или роженицы. Малый рост (150 см) может указать на перенесенный в детстве рахит. Затем последовательно приступают к осмотру всего тела: нет ли искривления позвоночника (кифоз, сколиоз, лордоз) или укорочения нижней конечности, не хромает ли женщина, не очень ли узки или очень широки бедра (рахит), нет ли неподвижности в суставах, какова форма ромба Михаэлиса, не отвислый ли живот (resp. остроконечный у первобеременных) и пр. На перенесенный в детстве рахит будут указывать такие изменения в скелете, как небольшой рост, особенно сильное укорочение нижних конечностей, caput quadratum, зубы с поперечными желобками (рахитические зубы), колеоообразно вздутая или воронкообразно вдавленная грудь (куриная грудь), рахитические четки на ребрах, рахитические браслеты на руках, чрезмерно широкие бедра, значительное наклонение таза, искривление костей ног (женщина не в состоянии близко свести ноги), иногда искривление предплечий, уплощение верхнего угла поясничного ромба (иногда вместо ромба имеется треугольник, обращенный основанием кверху, качающаяся походка (рис. 133).
Рис. 133. Ромб Михаэлиса. 1 — нормальный таз; 2 — плоский таз; 3 — общеравномерносуженный таз; 4 — кососуженный таз.
При нормальном тазе у первобеременных с упругими стенками живота головка еще до начала родов опускается в малый таз так низко, что при внутреннем исследовании можно иногда найти нижний полюс головки на уровне главной плоскости или даже ниже, а у повторнобеременных со слабыми брюшными стенками она может находиться над входом в таз или быть плотно прижатой ко входу в малый таз.
Не так обстоит дело у беременных, имеющих узкий таз. За 3-4 недели до начала родов у них головка стоит подвижно над входом в таз. Ненормальную подвижность головки у первобеременных перед родами следует считать одним из клинических признаков неполноценности таза. Но для того, чтобы на основании этого поставить диагноз узкого таза, надо исключить опухоли таза, водянку головки и многоводие. Дно матки, нижний сегмент которой вместе с головкой не может опуститься в таз, стоит очень высоко, причем вся матка отклоняется из вертикального почти в горизонтальное положение (anteflexio uteri gravidi). У первобеременных с упругими стенками живота вследствие резкой антефлексии матки отмечается так называемый остроконечный живот (venter acuminatus), т. е. сильное выпячивание главным образом верхней части живота (рис. 134). У повторнобеременных с характерными для них слабыми брюшными стенками резко антефлексированная беременная матка запрокидывается еще больше кпереди, выпячивая не верхнюю часть живота, как у первобеременных, а среднюю и нижнюю, что обусловливает так называемый отвислый живот (venter propendens) (рис. 135). Остроконечный живот первобеременных при вертикальном положении беременной образует с нижними конечностями тупой, а с верхней частью туловища — почти прямой угол. Отвислый живот, наоборот, дает тупой угол с верхней частью туловища и прямой или даже острый — с нижними конечностями (в положении женщины стоя). Остроконечный и отвислый живот — характерный признак узкого таза. Однако следует иметь в виду два обстоятельства: во-первых, при незначительных степенях сужения указанных изменений конфигурации брюшных стенок живота может и не быть; во-вторых, у повторнородящих отвислый живот иногда развивается вследствие часто следующих друг за другом родов.
Рис. 134. Остроконечный живот (venter acuminatus).
Рис. 135. Отвислый живот (venter propendens).
Та же причина, которая при узком тазе обусловливает происхождение остроконечного и отвислого живота, ведет к другим осложнениям: неправильности в положении плода, аномалии предлежания той или другой части и пр. При узких тазах часто бывают косые и поперечные положения, предлежание тазовым концом, лицевое предлежание и пр. При нормальных тазах, как мы видели, затылочные предлежания встречаются почти в 96% случаев, при узких тазах — только в 86%. Поперечные положения встречаются при узких тазах в 10 раз чаще, чем при нормальных условиях.
Таким образом, при узких тазах во время беременности отмечается следующее:
- высокое стояние дна матки;
- отвислый, остроконечный живот;
- значительная подвижность головки перед родами, ее высокое стояние;
- часто неправильные положения и предлежания плода;
- преждевременное прерывание беременности;
- осложненное течение беременности (одышка, отеки, токсикозы).
О способах наружного измерения таза было сказано выше. Здесь мы отметим важное значение, которое имеет определение так называемого наклонения таза, а также некоторые дополнительные наружные измерения применительно к узкому тазу.
Как показали исследования В. Черепанова, корреляционная зависимость между наружными поперечными диаметрами большого таза и поперечным диаметром малого таза очень низкая. Однако имеется статистически достоверная и достаточно высокая корреляционная зависимость между поперечным диаметром пояснично-крестцового ромба и поперечными размерами входа и выхода малого таза. Автор не обнаружил также достоверной корреляционной зависимости между наружной и истинной конъюгатами в то время как между прямым диаметром выхода и истинной конъюгатой имеется выраженная корреляционная зависимость.
Самая высокая корреляционная зависимость автором установлена между диагональной конъюгатой и истинной. В связи с указанным при анатомической оценке таза, кроме измерения наружных размеров большого таза, необходимо пользоваться определением величины диагональной конъюгаты, измерением прямого и поперечного размеров выхода малого таза и обоих диаметров крестцово-поясничного ромба.
Напомним о необходимости измерять при узком тазе так называемую боковую конъюгату (размер от передне-верхней ости к задне-верхней ости подвздошной кости одноименной стороны). При узких тазах, особенно плоских, ее размер (в норме 14,5-15 см) уменьшается до 13,5 см и ниже.
Не следует забывать произвести измерение высоты симфиза, т. е. измерить расстояние между верхним и нижним его краем (в норме 5-6 см). Чем выше лонное сочленение, тем короче истинная конъюгата.
Предлагается (В. А. Лосицкая) определять расстояние между седалищным бугром и лонным сочленением. Если этот размер равен 11,5 см или больше, можно предполагать более тяжелое течение родов.
Необходимо измерять окружность таза. Ее измеряют так: женщина лежит на спине; сантиметровую ленту подводят под крестец, с боков она проходит между вертелами и гребешками подвздошной кости. Уменьшение размеров окружности таза до 70-75 см (вместо нормальных 85 см) указывает на его сужение.
Наряду с измерением окружности таза важно определить высоту стояния беременной матки над симфизом. В норме она составляет 34-36 см.
Кроме того, необходимо определить луче-запястный показатель — индекс Соловьева. При нормальной толщине костей окружность запястья равняется 14-15 см. Толстые запястья будут указывать на значительную толщину костей таза (крестца, симфиза), а следовательно, и на уменьшение емкости таза. Наоборот, у женщины с тонким запястьем (индекс Соловьева меньше 14 см) емкость таза большая.
Внутреннее тазоизмерение. Определение истинной конъюгаты производят по размерам диагональной конъюгаты. Мы предлагаем вычитать 2 см из величины диагональной конъюгаты.
При внутреннем (влагалищном) исследовании таза необходимо тщательно обследовать мыс (выстояние, наличие добавочного мыса), а также стенки правой и левой стороны малого таза (экзостозы).
В целях диагностики узкого таза применяется рентгенография. В 1923 г. Б. А. Архангельский предложил и разработал методику рентгенологической пельвеометрии (метод рентгеностереометрии).
Позднее В. И. Феоктистов (1947) предложил свою методику пельвеометрии (рентгенограммометричеокий метод), основанную на оптико-технических закономерностях рентгеновского изображения. Эти методы, проверенные в клинике, являются существенным подспорьем в диагностике узкого таза.
В 1948 г. П. А. Белошатко предложил новый простой рентгенологический метод измерения величины объектов, изображаемых на пленке.
Идея метода заключается в следующем. Если искомый размер (прямой размер таза, поперечный его размер, размер головки в доступной для нас плоскости) расположить параллельно пленке, а в плоскости искомого размера и рядом с ним установить металлическую масштабную линейку, то на снимке мы получим величину проекции искомого размера и величину такой же проекции делений линейки. Эта проекция делений линейки и является показателем искомой величины.
Практически методика применяется так. На одной из ножек тазомера укрепляется масштабная линейка с расстоянием между зубцами 1 см. Для измерения прямого размера входа в таз (положение женщины на боку или стоя) масштабная линейка фиксируется у лона; для измерения поперечного размера (положение на спине) линейка располагается над большим вертелами (над трохантерами). Для получения цифровой величины на снимке используется расчетная сетка, на которой нанесены возможные проекции масштабной линейки на пленке.
Проверка метода на скелетированных тазах и на женщинах показала большую его точность (возможная ошибка не превышает 2 мм).
Понятно, существующие и представленные рентгенографические методы не дают возможности устанавливать точные соотношения между тазом и головкой. Во избежание вредного влияния облучения число сеансов не должно превышать двух.
При выявлении анатомически узкого таза врач особо тщательно должен наблюдать за течением родового акта в целях своевременного выявления несоответствия между тазом роженицы и головкой плода.
Необходимо помнить, что по современным данным анатомически узкий таз в 27% оказывается в родах и клинически узким, а в 73% роды при анатомически узком тазе происходят без признаков несоответствия между тазом роженицы и головкой плода.
При нормальных размерах таза клинические признаки несоответствия возникают в 0,3% (Р. И. Калганова). Окончательную оценку клинически узкого таза по существу можно сделать только во время родов.
Ориентировочные данные относительно функциональной несостоятельности таза — понятно, только с известным приближением к действительности — можно получить во время беременности, так, например, при относительном сужении таза и неблагоприятном течении предыдущих родов, указывающих на диспропорцию между тазом роженицы и головкой плода.
При резких степенях сужения таза решение вопроса о его функциональной неполноценности не представляет затруднений во время беременности.
