Токсикоз при беременности

Следует считать важным принцип лечения в стационаре всех беременных с клиническими формами позднего токсикоза. Ранняя госпитализация является условием для своевременной терапии, предупреждающей переход его в тяжелую форму.

Врачу женской консультации хорошо известны классификация клинических форм позднего токсикоза и степени тяжести заболевания. В настоящее время предложены системы оценки тяжести токсикоза в баллах. Для оценки тяжести токсикоза может быть использована унифицированная шкала [Иванов И. П., Ващилко С. Л., 1980].

Тяжесть водянки и гипертонии беременных определяют по количеству баллов: 1-2 балла - легкая форма; 3 - форма средней тяжести и 4-5 - тяжелая форма. Тяжесть нефропатии беременных соответствует сумме баллов: до 5 - легкая форма; 6-7 - форма средней тяжести; 9 и более - тяжелая форма.

Из стационара беременных выписывают после исчезновения клинических признаков токсикоза, подтвержденного соответствующими лабораторными исследованиями. Перед врачом женской консультации возникает новая задача - детальное наблюдение за беременными с целью предупреждения рецидива болезни. Кроме акушера, беременную обследует терапевт, окулист, а по показаниям и другие специалисты. Необходим контроль за динамикой массы тела беременной, состоянием сосудистой системы, диурезом. Производят общий анализ крови (при токсикозах нередко возникает железодефицитная анемия), определяют содержание общего белка в сыворотке крови (может вновь возникнуть гипопротеинемия). При необходимости исследуют фракции белков (в частности, определяют альбуминоглобулиновый коэффициент). Кроме общего анализа мочи, показано исследование ее по Нечипоренко. Осуществляют контроль за развитием плода (пальпация, измерения, аускультация, электро- и фонокардиография, ультразвуковое исследование). Это важно потому, что при длительном течении токсикоза (особенно тяжелых форм) нередко наблюдается гипотрофия плода.

Рекомендуется гипохлоридная диета, содержащая сбалансированное количество всех ингредиентов, ограничение жидкости. По показаниям назначают седативные средства (препараты валерианы, пустырника) и препараты гипотензивного действия. Однако медикаментозную терапию, показанную при возобновлении признаков токсикоза, целесообразно проводить в стационаре.

Все беременные, перенесшие поздний токсикоз и выписанные под наблюдение женской консультации, подлежат дородовой госпитализации в срок не позднее 38 нед.

Иммунологическая несовместимость по резус-фактору и системе АВО. Может быть причиной гемолитической болезни плода и новорожденного. При изучении этой проблемы установлено, что иммунизация по указанным факторам крови предрасполагает к возникновению осложнений и у матери. Анемия, поздние токсикозы, преждевременные роды у женщин, сенсибилизированных к резус-антигену, наблюдаются чаще, чем у резус-положительных беременных и рожениц. Однако при сенсибилизации матери у плода могут возникнуть тяжелые формы гемолитической болезни (сочетание анемии с желтухой и отеками), угрожающие жизни или ведущие к инвалидности (поражение центральной нервной системы).

Определение резус-принадлежности и групповых антигенов крови производят у каждой беременной. Особенно тщательно исследуют повторнобеременных. У резус-отрицательных повторнобеременных риск сенсибилизации и развития гемолитической болезни плода возрастает с каждой беременностью.

У первобеременных сенсибилизация и гемолитическая болезнь плода возникают значительно реже. Сенсибилизация угрожает первобеременным, которым ранее производилось переливание крови. Этот риск значителен у женщин, перенесших аборты до наступления настоящей беременности.

У резус-отрицательных женщин исследование крови для выявления резус-антител и степени сенсибилизации производят не реже одного раза в месяц в первую половину и 2 раза в месяц во вторую половину беременности. В такой же последовательности выявляется сенсибилизация к групповым антигенам крови.

При резус-отрицательной реакции крови у беременной рекомендуется определить резус-принадлежность и группу крови у мужа. При резус-положительной принадлежности мужа и совпадении группы крови мужа и жены риск гемолитической болезни у плода возрастает, поэтому контроль за степенью сенсибилизации беременной, состоянием и развитием плода должен быть усилен. Кроме проведения иммунологических исследований, систематически изучают морфологическую картину крови с подсчетом ретикулоцитов. При соответствующих показаниях женщину направляют на консультацию к терапевту, гематологу и другим специалистам.

О состоянии плода судят на основании результатов клинического обследования, электро- и фонокардиографии, ультразвукового исследования. В случае необходимости при доношенной беременности (отсутствие ультразвукового аппарата) можно сделать рентгенографию, которая дает достаточную информацию о развитии плода (особенно при наличии отечности, присущей тяжелой форме гемолитической болезни).

При наличии признаков сенсибилизации проводят десенсибилизирующую терапию. Для этой цели предложено много средств, которые не всегда эффективны. Рекомендуется применять витамины В, С, Е, рутин, гамма-глобулин, преднизолон в малых дозах, проводить антианемическое лечение, по показаниям (в стационаре) назначать глюкозу с аскорбиновой кислотой внутривенно, ингаляции кислорода. Десенсибилизирующая терапия рекомендуется в 8, 16, 24, 28, 34 нед беременности. В последние годы применяют метод пересадки кожного лоскута, взятого у мужа.

В связи с недостаточной эффективностью лечения беременных с резус-сенсибилизацией многие акушеры рекомендуют досрочное родовозбуждение, чтобы сократить период воздействия резус-антител на организм плода. Однако при этом учитывают опасность искусственно вызванных преждевременных родов для плода и матери. Решение этого вопроса всегда вызывает у врачей тревогу. В соответствии с существующими установками врач женской консультации решает вопрос о госпитализации, учитывая необходимость дообследования и лечения в стационаре. Обязательна дородовая госпитализация в срок 34 нед беременности. В настоящее время с успехом осуществляется профилактика гемолитической болезни новорожденных путем введения резус-отрицательным беременным женщинам противорезусного гамма-глобулина. Профилактическое значение имеют отказ от переливания резус-положительной крови резус-отрицательным девочкам и женщинам, сохранение первой беременности.