Анатомо-физиологические особенности недоношенных детей
Внешние признаки недоношенности
Внешние признаки недоношенности типичны: относительно большая голова, длинная шея, короткие и очень худые нижние конечности, плохое развитие мускулатуры и подкожного жирового слоя, дряблая морщинистая кожа. Все это производит впечатление резко истощенного ребенка.
Кожа ярко-красная, часто отечная, на лбу, конечностях, шее – дряблая, легко собирается в складку, обильно снабжена пушком (lanugo) на лице, вдоль позвоночника, на сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей. Кости черепа мягкие, податливые, легко смещаются в родах, нередко находят друг на друга, что легко определяется при пальпации костных швов и родничков; последние могут быть резко уменьшены из-за смещения костей. На лице milia, глаза закрыты; ребенок все время спит, не просыпаясь даже в часы кормления. Уши маленькие, неопределенной конфигурации, часто прижаты к головке (недоразвитие хряща ушной раковины). Шея у недоношенного ребенка тонкая, относительно длинная, пупочное кольцо расположено низко, над лобком; у мальчиков яички нередко не опущены в мошонку; у девочек – большие половые губы не покрывают малые («зияет» половая щель); ногти обычно не заходят за край ногтевой фаланги.
Мышечный тонус, как правило, снижен, рефлексы Бауэра, Робинзона, Моро, Бабкина определяются, если недоношенный ребенок здоров.
Поведение недоношенных детей резко отличается от такового у доношенных; обращают на себя внимание их резкая вялость, сонливость; крик слабый, пискливый.
Терморегуляция
Недоношенные дети по характеру своей терморегуляции приближаются к пойкилотермным организмам (то есть температура их тела зависит от температуры окружающей среды). Они легко перегреваются и охлаждаются. Это особенно резко выражено в первый месяц после рождения. По данным некоторых авторов, у глубоко недоношенных детей неполноценность терморегуляции наблюдается в течение более длительного срока /(до 3–4 мес).
Основная причина термолабильности – незрелость центра терморегуляции и терморегуляционных механизмов. Имеют значение также большая поверхность тела, очень тонкая кожа, почти полное отсутствие подкожного жирового слоя, низкий метаболизм. Процессы теплообразования недостаточны (низкая мышечная активность, малое количество принимаемой пищи, слабость окислительных процессов). Вместе с тем процессы теплоотдачи усилены, протекают более интенсивно, чем у доношенных, в связи с большей поверхностью тела, очень тонкой кожей, расширением кожной капиллярной сети и слабым развитием подкожной клетчатки. Все это объясняет частоту гипо- и гипертермических состояний у недоношенных, а также отсутствие температурной реакции у них при присоединении инфекции.
Знание особенностей терморегуляции недоношенного ребенка ставит перед клиницистами важную задачу – создать такие условия температурного режима, чтобы ребенок не охлаждался и не перегревался. Важным критерием правильного теплового режима является постоянная температура тела выше 36° с колебаниями в течение суток не более 0,4–0,8°.
В последние годы зарубежные авторы в борьбе с гипотермией недоношенных предлагают широко использовать гормоны, а также нейроплегические вещества. Эти методы лечения гипотермии вряд ли физиологичны и требуют тщательной экспериментальной и клинической проверки.
Система органов дыхания
Асфиктические состояния, приступы цианоза возникают у недоношенных детей довольно часто. Они объясняются незрелостью всего аппарата дыхания, начиная от функциональной неполноценности центра дыхания и до структурного недоразвития легочной ткани: толстые межальвеолярные перегородки, недостаточное количество эластической ткани в легком, недоразвитие альвеол, наличие в большей или меньшей степени участков «зародышевого» ателектаза.
Горизонтальное расположение ребер, мягкость и податливость их, узость дыхательных путей, слабость дыхательной мускулатуры – факторы, благоприятствующие появлению расстройств дыхания.
Внутриутробные дыхательные движения, которые производит плод в последние месяцы беременности при закрытой голосовой щели, способствуют улучшению процессов кровообращения, питания плода. Внутриутробные дыхательные движения плода – своеобразная тренировка дыхания, которой лишен преждевременно рожденный ребенок.
Средняя частота дыхания недоношенных – 34–39 в 1 мин. Поверхностное дыхание, затруднение реализации глубокого вдоха у детей с особенно низким первоначальным весом являются, главным образом, следствием слабой возбудимости дыхательного центра и низкого тонуса дыхательной мускулатуры.
Неравномерность дыхания, по-видимому, обусловлена физиологической незрелостью и невысокой возбудимостью центра дыхания, а также, возможно, затруднениями проведения импульсов по центростремительным волокнам блуждающего нерва. Таким образом, дыхание здорового недоношенного ребенка характеризуется по сравнению с доношенными детьми большей частотой, неравномерностью и меньшей глубиной. Устойчивость к гипоксии недоношенных обусловлена возможностью использовать анаэробные источники обмена, а также меньшей чувствительностью организма ребенка к кислородному голоданию.
У большинства недоношенных детей с 4–5-го дня жизни во время сна отмечается периодическое дыхание, напоминающее дыхание типа Чейна – Стокса, за счет незрелости центральных дыхательных механизмов.
По поводу срока наступления полного расправления легких у недоношенных детей отсутствует единое мнение. По-видимому, этот процесс зависит от степени зрелости плода, сопутствующей патологии, организации ухода и пр. У большей части детей полное расправление легких отмечается лишь спустя несколько недель после родов.
Сердечно-сосудистая система
У недоношенных сердечно-сосудистая система развита относительно хорошо; она начинает функционировать еще на ранней стадии внутриутробного развития плода. Все же по сравнению с доношенными детьми у них выявляется функциональная неполноценность сердечно-сосудистой системы в связи с несовершенной регуляцией кровообращения, незаконченностью развития сосудистой стенки.
Границы относительной тупости сердца у недоношенных, детей мало отличаются от таковых у доношенных: левая находится на 0,5–1 см кнаружи от левого соска, верхняя – на II ребре, правая – по правой парастернальной линии. Тоны сердца у большинства детей отчетливые, звучные, часто усилен I тон. Нередко на 1–2-м месяце жизни прослушивается систолический шум, который может быть легким, едва уловимым и резким, дующим, даже свистящим. Частота появления таких шумов (почти у 50%), полное исчезновение шумов к 2,5–3 мес жизни свидетельствуют об их функциональном происхождении. По-видимому, имеет значение плохое расправление легких, незаращение некоторых зародышевых путей кровообращения, анемия. Поэтому не следует спешить с диагнозом «врожденный порок сердца» у недоношенного ребенка при наличии даже выраженного систолического шума.
Пульс у недоношенных ускорен по сравнению с доношенными детьми (в среднем 120–160 уд/мин), нередко аритмичен, лабилен. Артериальное давление значительно ниже, чем у доношенных, величина его прямо пропорциональна степени недоношенности ребенка. Низкое артериальное давление, значительные индивидуальные колебания и медленное повышение его, значительное колебание частоты пульса характеризуют неполноценность сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей (А. Ф. Тур, 1963).
Стенки кровеносных сосудов недоношенного ребенка имеют недостаточное количество эластических волокон. Аргирофильные мембраны в мозговых сосудах развиты недостаточно, слабо анастомозируют между собой, непрочны. В связи с этим в мозге недоношенных детей могут возникать кровоизлияния.
У глубоко недоношенных детей (вес при рождении до 1500 г) в связи с ателектазом, гипоксией нередко развиваются застойные явления в малом круге кровообращения и возникает тяжелая сердечно-легочная недостаточность – «легочное» сердце. Такие больные погибают при явлениях декомпенсации правого сердца.
Электрокардиограмма у недоношенного ребенка отличается более низким вольтажом, отклонением электрической оси вправо. Изменения электрокардиограммы обусловлены анатомо-физиоло-гическими особенностями сердца недоношенного ребенка, а также, возможно, влияниями со стороны вегетативного аппарата и электролитов крови и тканей.
Выраженная дыхательная аритмия у недоношенных детей первых 3 мес жизни свидетельствует о тесном взаимоотношении между сердечно-сосудистым и дыхательным центрами.
Сердце недоношенного ребенка устойчиво и выносливо в смысле автоматизма и сократительной функции миокарда. Так, во время асфиктического приступа сердечная деятельность не прекращается, и при смертельном состоянии недоношенного деятельность сердца намного «переживает» дыхание.
Моче-половая система
У недоношенных новорожденных почти никогда не наблюдаются явления полового криза (нагрубание молочных желез, отек и гиперемия в области наружных половых органов) в связи с тем, что материнские гормоны, вызывающие это состояние, поступают в организм ребенка лишь в последние недели беременности.
Мочи у недоношенных в первые дни после рождения очень мало; у большинства из них обнаруживается альбуминурия. Вследствие функциональной неполноценности почек значительно снижено выделение хлоридов и ионов Na, в связи с чем происходит задержка воды в тканях, и легко возникают отеки. Возможно, что задержка ионов натрия в тканях зависит и от функционального недоразвития коры надпочечников.
Покой, тепло, кислородная терапия, назначение большого количества жидкости внутрь (но не солевых растворов), инъекции адреналина (0,15 мл под кожу 0,1% раствора) ' эффективны в борьбе с отеками такого происхождения.
Центральная нервная система
Кора головного мозга, подкорковые образования, жизненно важные центры мозга (сердечнососудистый, дыхательный, пищеварения) недоразвиты у недоношенных детей в различной степени (в зависимости от срока внутриутробного развития и влияния патологического течения беременности и родов у матери).
Конъюнктивальный рефлекс и рефлекс Пейпера вызываются даже в первые сутки жизни. Глотательный рефлекс, как филогенетически наиболее древний, обычно имеется даже у самых маленьких недоношенных детей, а рефлекс сосания может длительное время отсутствовать. Даже у сильно недоношенных, если они здоровы, наблюдаются хватательный рефлекс Робинзона, рефлекс ползания Бауэра и хоботковый.
Вследствие незрелости центральной нервной системы у ряда недоношенных отмечается некоторое двигательное беспокойство (однообразные, размашистые движения верхних и нижних конечностей, сокращения мышц лица, обычно во сне). Такие явления всегда необходимо дифференцировать с внутричерепной родовой травмой.
Сила сосания нарастает у недоношенных очень медленно; они нередко сосут «впустую», то есть внешне производят энергичные сосательные движения, но высасывают очень мало молока, так как сила присасывания и сила давления у них очень малы. Поэтому необходимо каждый раз взвешивать ребенка до и после кормления для точного определения количества высасываемого молока.
Период нормализации сосательной функции имеет очень широкие пределы и зависит от зрелости ребенка, ухода, условий вскармливания.
Появление условных рефлексов (пищевого, оборонительного) возможно уже на 1–3-м месяце жизни и зависит от степени недоношенности, состояния здоровья.
На электроэнцефалограмме глубоко недоношенного ребенка в первые 2 мес жизни регистрируется биоэлектрическая активность головного мозга в состоянии полного покоя в виде нерегулярных, низкоамплитудных, медленных колебаний и периодически повторяющихся вспышек пароксизмальных колебаний на фоне полного электрического покоя, что отражает, в основном, процессы жизнедеятельности подкорковых структур. Клинически также четко выявляется преобладание подкорковых рефлексов (поза плода, автоматические движения, генерализованные реакции на внешние раздражители).
