Вскармливание недоношенных детей

Трудности при вскармливании недоношенных детей общеизвестны; они обусловлены главным образом слабостью или даже полным отсутствием сосательного, а иногда и глотательного рефлекса.

Сосательная мускулатура языка, мягкого нёба развита недостаточно, плохо развита мышца сфинктера   желудка в области cardia и хорошо развит сфинктер pylorus, поэтому у недоношенных часты срыгивания даже при небольшом переполнении желудка.

В связи с тем что кашлевой рефлекс у недоношенных отсутствует, при срыгивании пища может легко аспирироваться.

Особенности кормления

Чем больше недоношен ребенок, тем слабее его пищеварительная способность, особенно в отношении переваривания жира. На этом основании некоторые авторы рекомендуют глубоко недоношенных младенцев первые 10 дней кормить обезжиренным грудным молоком. Любую погрешность во вскармливании недоношенный ребенок переносит чрезвычайно тяжело. Даже небольшой перекорм может вызвать вздутие живота, приступы цианоза с тяжелыми последствиями.

При вскармливании необходимо учитывать:

• вид пищи (естественное, искусственное, смешанное вскармливание);
• суточное количество пищи, количество ее на один прием;
• методы вскармливания;
• частоту кормления.

Самая лучшая пища для недоношенного младенца – грудное молоко.

На 2-м месяце или позже в случае отсутствия грудного молока или при недостаточном его количестве у матери ребенка переводят на смешанное или искусственное питание, используя для этого молочные смеси, кефир, ионитное молоко, творог.

Следует отметить, что не у всех недоношенных при вскармливании грудным молоком отмечается достаточная весовая прибавка, так как в женском молоке мало белка. Необходимо учитывать повышенную потребность недоношенных детей в белке как пластическом материале, а также в минеральных солях. Можно с 3–4-й недели назначать хорошо усвояемые сухие белковые препараты (плазмол, лактон) или синтетические смеси аминокислот (Ильппе). Указанные белковые препараты назначают в количестве 1–2% по отношению к общему количеству пищи в виде 10–20% смесей на грудном молоке (сухие белковые препараты не следует давать дольше 1 мес).

Вместо сухих белковых препаратов можно включить в диету ребенка свежеприготовленный, дважды протертый творог в количестве 4–6% по отношению к общему объему пищи.

О суточном количестве пищи существуют противоречивые мнения. Одни клиницисты полагают, что питание недоношенных детей должно быть в количественном отношении ограничено, так как пищеварительная функция у них развита слабо. Но существует и противоположное мнение, связанное с тем, что интенсивность процессов роста и развития недоношенных детей требует большего калоража.

Недостаточное количество пищи нередко сопровождается летаргией, гипотермией, цианозом, потерей веса, обезвоживанием, развитием   гипотрофии. С другой   стороны,   как   сказано   выше, необходимо избегать и перекармливания, которое ведет к резкому вздутию живота, рвоте (сочетающейся нередко с аспирацией пищи, цианозом), а также диарее с последующими потерей веса и обезвоживанием. По мнению некоторых авторов., перекармливание недоношенных детей является частой причиной их заболеваемости и смертности в первые недели жизни.

Потребность организма недоношенного ребенка в жидкости очень велика, но при передозировке легко возникают отеки, задержка жидкости в тканях из-за функциональной несостоятельности почек.

Crosse (1946) приводит такую схему потребности в воде недоношенного ребенка (см. рисунок).

В отношении потребности в калориях существует гипокалорийный (70–90 кал на 1 кг веса), среднекалорийный (120–140 кал) и гиперкалорийный  (180–200 кал)  пищевые режимы.

А. С. Гиль (1954) считает целесообразным доводить калорийную нагрузку недоношенного ребенка старше 10 дней до 120– 130 кал на 1 кг фактического веса, а в объемном выражении необходимое ребенку суточное количество женского молока не должно превышать 7Б его веса. Мы полагаем, что калорийная нагрузка должна составлять 120–140 кал на 1 кг веса ребенка, что соответствует среднекалорийному пищевому режиму.

Для определения суточного количества пищи недоношенным первых 10 дней жизни пользуются формулой Роммеля: v = = n -f- 10, где v – суточное количество грудного молока на каждые 100 г веса ребенка, a n – число дней жизни ребенка. Однако при этом получают несколько завышенные цифры, которые легко корригируются в каждом конкретном случае, если учесть возможность ребенка высосать, выпить и удержать принятое количество пищи. Учитываются также наличие рвоты, частота испражнений, общее состояние младенца.

Ежедневная прибавка в весе у недоношенных не может быть такой большой, как у доношенных. Недоношенные дети в течение первых 10–15 дней обычно теряют в весе до 10–12% первоначального веса. Crosse считает, что при отсутствии отеков надо считать чрезмерной ежедневную прибавку в весе более чем 12–14 г у младенцев, весящих 800–1000 г при рождении, и более 25–30 г у детей с весом 2000–2400 г.

Ни в коем случае нельзя допускать перекармливания; надо давать то минимальное количество калорий, при котором ребенок удовлетворительно прибавляет в весе, поскольку при этом пищеварительная система подвергается минимальной нагрузке. Количество пищи необходимо увеличивать постепенно, так как только при этом условии можно добиться увеличения выделения пищеварительных соков.

Методы вскармливания

Если недоношенный ребенок может сосать, его прикладывают к груди или дают пищу через соску. Не следует прикладывать ребенка к груди, если его вес менее 1500 г, так как он обычно очень слаб.

Если ребенок не сосет, но может глотать, его кормят из ложечки или, еще лучше, из пипетки через рот (молоко медленно капают из пипетки на ложечку, введенную на 7з – х1ч в рот); это допустимо только в тех случаях, когда ребенку необходимо небольшое количество молока на одно кормление. Если ребенок не может сосать и глотать, его кормят через зонд. Кормить недоношенных детей начинают спустя 12–18 ч после рождения; в первые часы им необходим отдых, освобождение желудка от аспирированных масс. Как правило, младенцев с весом при рождении менее 1500 г первые 12 ч  (а иногда и более)  не кормят.

Во время кормления изголовье кроватки ребенка должно быть приподнято, так как при этом уменьшается возможность срыгиваний и облегчается отхождение газов. После кормления ребенка нужно положить на правый бок; при таком положении облегчается опорожнение из желудка в двенадцатиперстную кишку, и расширенный, заполненный желудок оказывает меньшее давление на сердце.

Через час после кормления сестра обходит всех детей и осторожно поворачивает их на левый бок. Так поступают в течение каждого часа. Таким образом, на протяжении суток обеспечивается постоянная смена положения ребенка в постели, что необходимо для профилактики застойных явлений, ателектаза.

Для вскармливания через зонд пользуются обычными нелатоновскими катетерами № 11–13, 15. При введении пищи через зонд лучше, если она попадает в нижнюю часть пищевода, так как зонд, введенный в желудок, часто вызывает рвоту. Зонд, смоченный молоком, вводят по средней линии языка на глубину 10–12 см от края десен (перед кормлением это расстояние определяют индивидуально от кончика носа до начала мечевидного отростка грудины).

На верхний конец зонда одевают воронку или стеклянный цилиндр 10-граммового шприца. Зонд плотно зажимают и пищу наливают в цилиндр; затем зажим немного освобождают, и пища медленно вытекает в желудок ребенка. После окончания кормления следует выждать 10–15 с и, плотно зажав трубку, осторожно ее извлечь.

Перед кормлением зонд кипятят и опускают в 20% раствор буры в глицерине. Кормление через зонд незаменимо:

• в тех случаях, когда ребенок не может сосать и глотать или при сосании синеет;
• для  вскармливания тяжелобольных младенцев (родовая травма, пневмония), так как этот вид кормления требует минимальных усилий со стороны ребенка;
• для введения дополнительного объема пищи, когда ребенок не съедает необходимого ему количества при кормлении через соску или пипетку.

Кормление через зонд нефизиологично, длительное применение его вызывает угнетение сосательного рефлекса, поэтому ни в коем случае не следует его применять ради экономии времени среднего персонала или упрощения метода вскармливания.

Можно пользоваться для кормления тонкими (диаметр 2– 2,5 мм) полиэтиленовыми зондами, введенными в желудок на 18 ч (кончик его укрепляют липким пластырем возле уха). Опытная сестра должна заметить и подсказать врачу, когда следует отказаться от применения зонда (ребенок «подсасывает» введенный зонд, иногда «протестует» на его введение, может в перерывах между кормлениями выпить через соску 15–10 мл воды).

Таким образом, метод вскармливания, смена его в каждом случае должны быть индивидуальными в зависимости от выраженности и силы сосательного и глотательного рефлексов у недоношенного ребенка.

Частота кормления

В первые сутки жизни (18 или 24 ч после рождения) ребенка, как правило, не кормят; его поят небольшим количеством 5% раствора глюкозы с витаминами С и В1. В дальнейшем переходят на 7–8- или 10-разовое кормление в сутки, в зависимости от первоначального веса и индивидуальных особенностей организма ребенка.

В настоящее время большинство педиатров рекомендуют трехчасовое, то есть редкое кормление (7 или 8 раз в сутки) в связи с упорными срыгиваниями, рвотой и нарастающим истощением, нередко наблюдаемыми у недоношенных при частом кормлении. Действительно, эвакуация грудного молока из желудка в двенадцатиперстную кишку у недоношенных детей происходит не ранее 2,5–3 ч после приема пищи, поэтому нецелесообразно кормить детей чаще.

Недоношенных с первоначальным весом при рождении менее 2 кг надо кормить и ночью, то есть 8 раз в течение суток, так как ребенок после 6-часового ночного перерыва в кормлении слабеет. В каждой истории развития недоношенного ребенка должен быть листок учета питания, в котором сестра отмечает время каждого кормления и количество пищи, полученной ребенком. Особенно важно точно учитывать количество высосанного из груди молока путем взвешивания ребенка до и после кормления. При необходимости ребенка докармливают сырым грудным сцеженным материнским молоком или стерилизованным донорским молоком; следует отдавать предпочтение, несомненно, материнскому молоку, если сцеживание проведено в асептических условиях.

Искусственное вскармливание недоношенного ребенка опасно, поэтому следует его всячески избегать. При необходимости искусственного вскармливания используют молочные смеси (1 : 1, 2:1), обезжиренный кефир, смесь «Малютка» (до 1 мес), виталакт, «Малыш», разведенный кефир, ионитное молоко. С 5–6-недельного возраста можно пользоваться неразведенным ионитным молоком. При искусственном вскармливании хорошие результаты отмечаются при применении сухих молочных смесей (Crosse). Нужно избегать частых изменений состава пищи, диету корригируют большим или меньшим разведением, увеличения калоража достигают добавлением сахара.

Приготовление пищи для недоношенных детей необходимо осуществлять в идеальных санитарно-гигиенических условиях. В отделении недоношенных приготовлением пищи, хранением ее, распределением на кормления, сбором грудного молока ведает специальная «молочная» сестра.

В отделении для недоношенных новорожденных должна быть также «молочная» комната. Она разделена на две части: моечную и для стерилизации, изготовления и хранения пищи. В такой комнате имеются две раковины, стерилизатор, буфет, стол и холодильник. Никто, кроме «молочной» сестры, не должен заходить в эту комнату.

Все недоношенные дети, находящиеся на естественном, смешанном или искусственном вскармливании, получают дополнительно витамины С, Bi, Вг, РР в таких дозировках: С – 50– 100 мг в сутки, Bi, Вг, РР – 5–10 мг в сутки. С 4–5 нед, после назначения соков, дозу синтетических витаминов постепенно уменьшают и отменяют.

Многие авторы считают необходимым рано назначать минеральные соли (особенно содержащие фосфор и кальций) в связи с дефицитом их в организме недоношенного ребенка.

Соли железа нецелесообразно назначать ранее 6–7-недельного возраста.

Следует избегать назначения внутрь, подкожно и внутривенно физиологического и рингеровского растворов, так как почти все недоношенные дети, особенно в первую неделю жизни, плохо выводят хлориды, в связи с чем имеется угроза появления отеков.