Акушерские пособия, относящиеся к плодному пузырю

Общие указания

Во время схваток некоторое количество околоплодной жидкости (передние воды) скапливается впереди предлежащей части, выпячивая нижний полюс плодных оболочек (плодный пузырь). По мере усиления и учащения схваток плодный пузырь, выпячиваясь все больше и больше, способствует, вклиниваясь изнутри кнаружи, сглаживанию цервикального канала и расширению зева матки. Плодный пузырь свою задачу выполняет к тому моменту, когда цервикальный канал сглажен и маточный зев раскрылся совершенно. Так как сопротивление со стороны цервикального канала к этому времени уже исчезает, плодный пузырь один не в состоянии выдержать внутриматочного давления и рвется, при этом наружу изливаются так называемые передние воды. При нормальных условиях принято считать, что отхождение вод означает конец периода раскрытия и начало периода изгнания. Но из этого правила имеется много исключений.

Разрыв пузыря может наступить до того, как произошло полное раскрытие, т. е. на протяжении всего периода раскрытия, — это будет так называемый ранний разрыв плодного пузыря. В том случае, когда воды изливаются еще до начала схваток, принято говорить о преждевременном разрыве плодного пузыря.

В некоторых случаях околоплодные воды отходят значительно позже — в периоде изгнания; тогда говорят о позднем (запоздалом) разрыве плодного пузыря, о позднем отхождении околоплодных вод. В редких случаях плодный пузырь не рвется до конца периода изгнания, плод рождается в целых околоплодных оболочках, в сорочке, как принято говорить.

Врачу приходится предупреждать преждевременное отхождение вод, защищая плодный пузырь от несвоевременного разрыва. В других случаях ему приходится, наоборот, делать искусственный разрыв плодного пузыря, иногда даже прибегать к его раннему разрыву при относительно мало раскрытом маточном зеве (при многоводии, краевом предлежании плаценты, преждевременной отслойке плаценты и пр.). Надо помнить, что разрыв плодного пузыря для возбуждения родовой деятельности даст успех лишь при подготовленной шейке матки (размягчена, укорочена).

Способы защиты плодного пузыря от несвоевременного разрыва

Предупредить преждевременный разрыв плодного пузыря мы не в состоянии, так как не знаем ни этиологии, ни продромальных симптомов.

Ранний разрыв может зависеть от двух причин. Во-первых, он может быть обусловлен недостаточной эластичностью плодных оболочек. При мало растяжимых оболочках достаточно небольшого напряжения внутри-брюшинного давления (резкие движения, подъем тяжести в периоде раскрытия), чтобы вызвать раннее отхождение вод. В чем причина такой слабо выраженной эластичности плодного пузыря, мы пока не знаем. Во-вторых, ранний разрыв плодного пузыря может зависеть от высокого интраамнионального давления. Как известно, предлежащая часть, особенно головка, настолько обхватывается нижним сегментом, что внутриматочное давление не может передаваться через головку в полной мере на нижний полюс яйца, т. е. на плодный пузырь. Во время схваток небольшое количество околоплодной жидкости мимо головки пробивается вниз в плодный пузырь, который напрягается, растягивается только до известных пределов. Если околоплодная жидкость пробивается в плодный пузырь сравнительно в большом количестве, он не выдерживает такого сильного давления и рвется раньше времени.

Четыре главные причины вызывают ранний разрыв плодного пузыря.

1. Неправильные положения и предлежания плода: переднеголовные, лицевые, лобные, особенно поперечные, resp. косые и тазовые (ножные по преимуществу). Объясняется это тем, что предлежащая часть и в том, и в другом случае не очень плотно обхватывается ниж¬ним сегментом, передних вод в плодном пузыре собирается больше, поэ¬тому он рвется легче и раньше.
2. Узкий таз мешает головке опуститься в полость малого таза, вследствие чего околоплодные воды беспрепятственно могут наполнять нижний яйцевой полюс.
3. Многоводие также мешает установлению головки; разрыв пузыря может произойти вследствие сильного напора всей массы околоплодной жидкости.
4. Такую же роль, как и многоводие, играет многоплодная беременность. Головки близнецов слишком малы, часто положение плодов бывает неправильное, вследствие чего плодному пузырю приходится выдерживать полностью весь напор околоплодной жидкости.

Прогноз при раннем разрыве пузыря будет различным в зависимости от положения плода.

При головном предлежании ранний разрыв пузыря не всегда ведет к осложнению. Спустившаяся вниз головка может заменить собой плодный пузырь, роды протекают обычным темпом, а иногда даже и быстрее. Пожалуй, только схватки в периоде раскрытия несколько более болезненны.

При других предлежаниях, при узком тазе и многоплодной беременности, ранний разрыв пузыря может оказаться серьезным осложнением. Роды затягиваются, воды постепенно полностью изливаются наружу, может выпасть ручка, пуповина, повыситься температура (около 10% случаев) на почве проникшей из влагалища инфекции («сухие роды»).

Чтобы предупредить преждевременное излитие околоплодных вод, женщина должна в последний месяц беременности избегать тяжелой физической работы, подъема тяжестей, половых сношений, особенно в последние недели беременности, и пр. С наступлением первых схваток она должна направиться в родильный дом. В тех случаях, когда имеется прямая угроза раннего отхождения вод, а именно при неправильном положении плода, высоко стоящей головке, многоплодной беременности, узком тазе, многоводии, роженицу следует уложить в постель. Во избежание возможного раннего разрыва плодного пузыря со всеми его последствиями рекомендуется ввести с профилактической целью кольпейринтер («защитный резиновый баллон»).

Кольпейриз

Операция кольпейриза — это введение специального резинового баллона (кольпейринтера) во влагалище. Показания к кольпейризу: предлежание мелких частей и пуповины, раннее отхождение вод, ножное предлежание плода, поперечное, resp. косое, положение плода и др.

Вводится кольпейринтер следующим образом. Предварительно измеряется его емкость. Прокипятив баллон, его вводят после дезинфекции наружных половых органов в сложенном, сигарообразном, виде во влагалище. Затем кольпейринтер наполняют физиологическим раствором. Зажав вводящую трубку (закрыв кран, если он имеется), оставляют лежать баллон во влагалище, тампонируя последнее стерильной марлей. Кольпейринтер является силой, противодействующей интраамниональному давлению, чем собственно и предупреждается разрыв пузыря. Свыше 6-8 часов кольпейринтер во влагалище оставлять нельзя (инфекция), заменяя его новым, вновь прокипяченным.

Проверить состояние внутреннего зева можно так: не вынимая кольпейринтера из влагалища, выпускают немного жидкости, после чего руку вводят мимо кольпейринтера во влагалище. Убедившись, что зев матки достаточно раскрыт, удаляют кольпейринтер и делают, если это требуется, прокол пузыря. В противном случае кольпейринтер наполняют вновь и оставляют in situ. Помимо своего прямого назначения — способствовать целости плодного пузыря, кольпейринтер является хорошим средством для возбуждения схваток.

Искусственный разрыв плодного пузыря

Показания. Показания к искусственному разрыву плодного пузыря разнообразны.

1. Запоздалый разрыв плодного пузыря. Когда головка обхватывается нижним маточным сегментом так туго, что околоплодная жидкость совершенно не может проникнуть в плодный пузырь, он может остаться целым и в периоде изгнания. Неразорвавшийся пузырь иногда выпячивается за пределы вульвы. В таких случаях определенно показан искусственный разрыв его. Само собой разумеется, что при рождении в "счастливой сорочке" тоже необходимо искусственно разорвать «сорочку», чем скорее, тем лучше для предупреждения асфиксии плода. Запоздалый разрыв плодного пузыря обычно значения не имеет. В конце концов пузырь разрывается, и роды заканчиваются без осложнений. Иногда, впрочем, такой разрыв плодного пузыря может повести и к целому ряду осложнений как для матери, так и для плода. Запоздалый разрыв плодного пузыря затягивает роды. В некоторых случаях можно отметить более болезненные схватки. Может произойти, наконец, частичная отслойка плаценты.

2. Двойня. После рождения первого плода при двуяйцевых двойнях обычно начинает выпячиваться плодный пузырь второго плода. Так как плодный пузырь первого плода выполнил свое назначение — сглаживание цервикального канала и расширение маточного зева, пузырь второго плода является своего рода анахронизмом. Поэтому при двуяйцевых двойнях следует, выждав полчаса, пока матка не приспособится к новым условиям, разорвать плодный пузырь, если к этому времени он не разорвется сам.

3. Наружный поворот иногда также является показанием к искусственному разрыву плодного пузыря. Если при поперечном или косом положении плода, при вполне раскрытом зеве врач делает наружный поворот на головку, то, чтобы удержать ее в исправленном положении, рекомендуется разорвать пузырь.

4. При наложении щипцов одним из условий является разрыв плодного пузыря. Если налицо все другие условия для наложения щипцов, а плодный пузырь еще цел, следует его разорвать искусственно.

5. Слабые родовые схватки. Если при вполне расширенном маточном зеве наступают так называемые вторичные слабые схватки, причину их, по-видимому, следует искать в том, что мышечные волокна чрезмерно растянуты, понизился их тонус, крайне необходимый для работы гладкой мускулатуры; чтобы она вновь приобрела способность сокращаться, надо восстановить ее тонус или уничтожить чрезмерное растяжение маточной полой мышцы. Этого можно достигнуть разрывом плодного пузыря. После разрыва и отхождения вод полая маточная мышца уменьшается в размерах, ее тонус восстанавливается, следовательно, восстанавливается и ее работоспособность.

Голландская школа (Хевен) предлагает разрывы плодного пузыря производить при нормальных родах очень рано, даже при открытии маточного зева на 4 см (2 поперечных пальца). По данным Хевена, родовой акт под влиянием искусственного разрыва плодного пузыря заметно укорачивается, «сухие» роды не наблюдались ни разу, вредного влияния на ребенка автор не отмечал, послеродовой период во всех прослеженных случаях протекал безукоризненно, процент оперативных родов даже уменьшался. Такое смелое предложение, при сложившемся мнении о роли и значении плодного пузыря, однако, не нашло поддержки. Проверочные клинические наблюдения (М. С. Малиновский) не подтвердили оптимистических выводов Хевена.

6. Многоводие. Растянутая вследствие многоводия матка плохо сокращается, поэтому при многоводии наблюдается так называемая первичная слабость схваток. Для устранения этого осложнения приходится делать прокол плодного пузыря. Однако ранний разрыв пузыря при многоводии может иметь и плохую сторону. Как мы уже упоминали, при этом осложнении приходится вводить кольпейринтер, чтобы предупредить выпадение мелких частей вследствие раннего разрыва пузыря.

Что касается прокола плодного пузыря при многоводии, то следует иметь в виду, что слишком быстрое отхождение околоплодных вод может повести к ряду осложнений: выпадению мелких частей, преждевременной отслойке плаценты и пр. Поэтому рекомендуется делать прокол плодного пузыря сбоку и преимущественно тогда, когда маточный зев успел уже в достаточной мере расшириться. В случае неудачи после прокола можно сделать поворот на ножку и извлечение. О необходимости раннего разрыва плодного пузыря при так называемом остром многоводии мы уже говорили.

7. Краевое предлежание плаценты. Давно было предложено при краевом предлежании плаценты производить искусственный разрыв плодного пузыря. Этот способ при placenta pracvia lateralis дает нередко хорошие результаты. Вследствие того что воды отошли, головка опускается ниже, придавливает предлежащую часть плаценты и тем самым останавливает кровотечение. Если через некоторое время после прокола пузыря кровотечение возобновляется, перед практическим врачом встает вопрос, что же предпринять: сделать поворот по Брекстону-Гиксу рискованно, наложить щипцы при недостаточно раскрытом маточном зеве явно невозможно. Единственный выход — метрейриз или наложение кожно-головных щипцов по Иванову — Гауссу.

Осложнения после искусственного разрыва плодного пузыря можно предупредить, если взять себе за правило делать прокол пузыря при краевом предлежании плаценты только при следующих условиях: роженица не должна быть слишком обескровлена предшествовавшим кровотечением, родовые схватки должны быть достаточно сильными, чтобы провести головку через родовые пути, причем головка, предлежащая часть, должна выполнять весь нижний маточный сегмент.

8. Преждевременная отслойка нормально прикрепленной плаценты. При преждевременной отслойке нормально прикрепленной (не низко сидящей) плаценты искусственный разрыв плодного пузыря может в некоторых случаях дать удовлетворительные результаты. Вследствие разрыва пузыря кровоточащая после отслойки поверхность плацентарной площадки уменьшается, в результате чего кровотечение также уменьшается.

Но так как искусственный разрыв пузыря в данном случае не всегда ведет к желанной цели, врач при продолжающемся кровотечении должен быть готов к тому, чтобы приступить к более радикальным мероприятиям.

9. Эклампсия. Благоприятный эффект от разрыва плодного пузыря объясняется двумя моментами: понижением внутриматочного давления и ускорением родового процесса.

Техника

При напряженном плодном пузыре достаточно нажать на него пальцем, чтобы он разорвался. В других случаях приходится пользоваться каким-нибудь инструментом (пулевые щипцы, корнцанг; рис. 318). Во всех случаях принципиально следует вскрывать пузырь в центре. При таком способе манипулирующая рука не соприкасается со стенками матки, что очень важно в смысле предупреждения заноса туда инфекции. При многоводии в виде исключения приходится вскрывать пузырь где-нибудь сбоку, между плодными оболочками и стенкой матки. Делают это для того, чтобы предупредить слишком быстрое вытекание околоплодных вод, вместе с которыми могут выпасть мелкие части, особенно пуповина. При боковом разрыве пузыря воды вытекают медленно и, таким образом, опасность выпадения пуповины устраняется.

Рис. 318. Искусственный разрыв плодного пузыря пулевыми щипцами.

Трансабдоминальный амниоцентез

Амниоцентез особенно часто производится для диагностики гемолитической болезни внутриутробного плода. Используют амниоцентез при перенашивании беременности и других заболеваниях. Применяют различные методы амниоцентеза. Особенно распространенный метод — транс-абдоминальный амниоцентез. Gardos и Рарр применили пункцию плодного пузыря через передний свод влагалища.

Амниоскопия

При помощи специального инструмента, снабженного осветительным прибором, производят осмотр оболочек и околоплодных вод. Амниоскопия производится в поздние сроки беременности. Тубус амниоскопа вводят в цервикальный канал (введение должно быть свободным). При нормальной беременности околоплодные воды прозрачны или слегка мутноваты, при асфиксии плода — с примесью мекония, при выраженной гемолитической болезни плода воды окрашены в желтый цвет, при переношенной беременности наблюдается уменьшение количества передних околоплодных вод, отсутствие хлопьев сыровидной смазки; нередко удается определить и предлежащую часть.