Акушерский поворот

Операцией акушерского поворота называют изменение неправильного, или невыгодного, положения плода в продольное – физиологическое, или выгодное, для завершения родоразрешения положение.

Разработано два способа акушерского поворота:

• наружный профилактический поворот;
• комбинированный (классический) поворот и его модификация по Бояркину.

Комбинированный (классический) поворот плода – акушерская операция, предназначенная для коррекции неправильного положения плода в родах при полном открытии матки. Эту операцию обычно завершают извлечением живого плода.

Показания:

• поперечное или косое положение плода;
• неблагоприятные вставления и предлежания головки (высокое прямое стояние головки, лобное предлежание, лицевое предлежание в переднем виде);
• выпадение одной или обеих ножек, а также выпадение ручки, пуповины (если ее не удается быстро заправить) при головном предлежании;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
• угроза асфиксии плода;
• по мнению некоторых авторов (А. Ю. Лурье) – тяжелое состояние роженицы, которое может быть облегчено быстрым окончанием родов (эклампсия, декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности и др.).

Условия:

• подвижность плода;
• полное открытие шейки матки;
• живой плод (при головном предлежании);
• соответствие размеров головки плода и таза роженицы (истинная конъюгата должна быть не менее 8 см);
• целость плодного пузыря сохранена или воды недавно отошли, подвижность плода сохранена.

Противопоказания:

• неподвижность плода;
• несоответствие размеров головки плода и таза роженицы;
• угрожающий или совершившийся разрыв матки;
• мертвый плод при головном предлежании (в этом случае следует произвести краниотомию).

Операция комбинированного (классического) поворота плода на ножку может быть выполнена на операционном столе, родильной кровати, гинекологическом кресле. Одним из главных условий успешного выполнения операции является релаксация мускулатуры брюшного пресса и матки, что лучше всего достигается с помощью эндотрахеального наркоза с применением релаксантов. Если нет возможности применить этот вид наркоза, операцию делают под масочным эфирным наркозом. Выполнение этой операции без наркоза недопустимо.

Операцию проводят сидя или стоя. Больную укладывают, как для влагалищной операции; наружные половые органы и вокруг них обрабатывают спиртом и слабой настойкой йода и тщательно изолируют стерильным бельем; стерильным бельем должны быть покрыты живот и грудь больной.

Следует также заготовить стерильные полотенца, пеленки для обертывания плода после его извлечения, марлевую полоску для фиксации ножки, инструментарий для зашивания разрыва или разреза промежности и других частей родового канала и т. д.

В операции акушерского комбинированного поворота различают три этапа.

1) Введение руки в полость матки. Принято считать, что при продольном положении плода, переднем его виде и первой позиции выполнять поворот следует левой рукой, при второй позиции – правой; при поперечном положении и первой позиции – левой рукой, при второй – правой. Однако разумнее пользоваться той рукой, которой врач лучше владеет.

После обработки рук по одному из принятых способов руку, предназначенную для выполнения операции, обычно правую, смазывают стерильным вазелиновым маслом, пальцы складывают в виде конуса и осторожно вводят во влагалище, предварительно раздвинув другой рукой половые губы. Руку следует вводить в паузе между схватками, если наркоз недостаточен. После введения руки  во  влагалище  наружной  рукой  надавливают  на   дно матки по направлению книзу, облегчая дальнейшее перемещение внутренней руки в полость матки. Если плодный пузырь цел, его разрывают инструментом. Выжидать истечения околоплодных вод не следует – сразу нужно ввести руку в матку и отыскать ножку плода.

2. Отыскивание   и   захватывание   ножки плода. Продвигать руку в полость матки в поисках   ножки   следует   очень   осторожно, особенно если после отхождения вод прошло некоторое время. Руку сразу вводят в противоположную от головки сторону, обнаруживают и захватывают ножку.  Можно ножку отыскивать, перемещая руку от головки плода по его боковой поверхности на ягодицу, затем на бедро, голень и, наконец, на стопу. Наружной   рукой   при   этом   контролируют действие внутренней руки и облегчают отыскивание  ножки,  подталкивая  навстречу  ей ягодички плода.  Последний способ отыскивания ножки наиболее надежен и исключает ошибочное захватывание вместо нее ручки. Ножку  захватывают  либо  классическим способом,   когда   указательным   и   средним пальцами фиксируют голень плода у стопы (рис. 55), либо, по способу Феноменова, голень берут всей кистью (рис. 56). В сомнительных случаях ножку можно отличить от ручки по пяточному бугру и тесному расположению пальчиков в один ряд;  локоть от колена отличается острым выступом,  а коленный    сустав – подвижной    надколенной чашечкой. Считают, что при переднем виде плода следует захватывать нижерасположенную  ножку,   а  при  заднем – вышерасположенную, так как в противном случае во время   извлечения   плода   может   образоваться задний вид и произойти запрокидывание головки. Если во время извлечения плод поворачивается спинкой кзади, следует его перевести в передний вид.

3. Поворот плода. Захватив ножку плода, осторожно и плавно низводят ее, а наружной рукой так же осторожно отодвигают головку плода ко дну матки. Поворот завершен в том случае, если из половой щели выведен коленный сустав плода, а головка отошла ко дну матки; в это время ягодицы находятся во входе малого таза.

Комбинированный   акушерский   поворот   представляет   собой очень серьезную и ответственную операцию. Несоблюдение правил ее выполнения, недооценка противопоказаний или отсутствие необходимых условий для выполнения этой операции могут привести к разрыву матки.

В ходе операции могут возникать и менее тяжелые осложнения. Так, выпадение ручки плода осложняет выполнение операции, однако не настолько, чтобы от нее отказаться. Выпавшую ручку не следует заправлять: во время поворота ручка движением плечевого пояса плода будет отведена кверху (рис. 58, 59).

Затруднение  в   выполнении поворота    обычно    обусловлено    плохой    подвижностью    плода из-за   плотного   охватывания   его   маткой.    Следует   немедленно    прекратить    операцию.     Проведение     поворота     при    неподвижном   плоде   влечет   насильственный   разрыв   матки.

Выпадение пуповины в ходе операции комбинированного акушерского поворота большой помехи не представляет.

Описанный акушерский поворот должен быть завершен немедленным извлечением плода.