Краниотомия

Краниотомия (греч. cranion — череп, tomi — резание) представляет собой ряд акушерских оперативных приемов, направленных на уменьшение объема черепа плода, чтобы облегчить выведение последнего из родовых путей. Уменьшая размер черепа, акушер создает условия, позволяющие совершить родоразрешение через естественные родовые пути.

Операцию краниотомии обычно выполняют в три этапа:

1. Перфорация (прободение);
2. Эксцеребрация (разрушение и удаление мозга);
3. Краниоклазия (извлечение плода с помощью краниокласта).

В отдельных случаях операцию можно ограничить только перфорацией и подвешиванием к головке груза (с помощью кожно-головных щипцов или краниокласта).

Краниотомия показана, когда роды другими способами через естественные родовые пути закончить невозможно, а кесарево сечение опасно для здоровья и жизни роженицы (инфекция родовых путей) и при наличии мертвого плода, гидроцефалии.

Краниотомия может быть необходима: при несоответствии размеров головки плода и таза роженицы и при длительном сдавлении тканей родового канала и соседних органов; при рубцовом сужении влагалища; при угрожающем разрыве матки; при лицевом предлежании, когда подбородок обращен кзади; при тяжелом состоянии роженицы (эклампсия и др). Как правило, краниотомию применяют, если плод мертвый, и лишь в исключительных случаях эта операция допустима на живом плоде ради спасения жизни матери.

Условия

Чтобы перфорировать головку, достаточно раскрытия шейки матки на 2 пальца. После перфорации форма и величина головки довольно быстро уменьшаются, особенно если к ней подвесить груз. Для выполнения краниоклазии необходимо раскрытие шейки матки не менее чем на 4 пальца.

Для краниотомии истинная конъюгата должна быть не менее 6,5 см, так как при большем сужении таза извлечение плода даже в случае применения краниотомии невозможно. Если воды не  отошли,  плодный  пузырь следует разорвать перед началом операции.

Чтобы перфорировать, а затем извлечь уменьшенную в объеме головку, необходимы три условия:

1. Отсутствие абсолютного сужения таза. При истинной конъюгате размером 6 см и меньше даже перфорированная и опорожненная головка доношенного плода пройти не может. Ввиду этого при абсолютном сужении таза перфорация противопоказана, единственной операцией в таких случаях является только кесарево сечение.
2. Достаточное раскрытие зева матки. При перфорации треибуется раскрытие зева по меньшей мере на 4-6 см. Если зев недостаточно раскрыт, а необходимо прободение головки и немедленная краниоклазия, показаны радиарные насечки зева матки. Для краниоклазии нужно почти полное раскрытие зева матки.
3. Головку должен всегда, даже если она стоит неподвижно, фиксировать помощник, притом на все три момента операции.

Показания к краниотомии

Краниотомия производится для устранения резкого пространственного несоответствия между головкой и родовым каналом, причем несоответствия, которого нельзя преодолеть ни щипцами, ни извлечением плода за тазовый конец. Такое несоответствие может получиться при узком тазе, неподатливых мягких частях родового канала, чрезмерно большой головке и неблагоприятном вставлении ее.

1. Узкий таз. При истинной конъюгате 7 см и меньше зрелый доношенный плод пройти не может. Родоразрешение возможно только с помощью кесарева сечения или применения плодоразрушающих операций.

В практике врача даже и при более широком тазе (истинная конъюгата 7,5 см) могут встретиться условия, требующие перфорации головки плода, если только самопроизвольные роды будут невозможны, а поворот с извлечением и щипцы противопоказаны. Роженица может оказаться еще и инфицированной, так как и хирургические методы, даже в клинической обстановке, будут для нее опасными. Единственным способом закончить роды может быть, таким образом, перфорация головки плода с последующей краниоклазией.

2. Неподатливые мягкие части. Рубцовые изменения, а также опухоли мягких родовых путей могут так сузить родовой канал, что до-ношенному плоду пройти будет невозможно. Препятствие со стороны мягких частей может быть настолько значительным, что единственным способом родоразрешения окажется кесарево сечение. Иногда практическому врачу в подобных случаях приходится прибегать к перфорации и краниоклазии.

3. Чересчур больших размеров головка. Головка, даже очень большая и с неподатливыми костями, редко препятствует родоразрешению при нормальных размерах таза. Чаще препятствием в этом отношении является гидроцефальная головка. Она не может пройти даже через нормальный таз, в результате чего прибегают к перфорации. Впрочем, при гидроцефалии иногда можно ограничиться лишь проколом головки троакаром, предоставив дальнейшее течение родов естественным силам организма.

4. Неблагоприятное предлежание и вставление головки. Головка при лицевом предлежании с обращенным назад подбородком (задний вид), стоящая уже на дне таза, является показанием к перфорации и краниоклазии, если отсутствуют условия для кесарева сечения (не соответствующей обстановки и согласия матери на операцию). При заднем виде лицевого предлежания, как указывалось выше, самопроизвольные роды невозможны, а щипцы противопоказаны. Лобное предлежание, особенно с обращенной кзади глазницей, если опять-таки нельзя сделать кесарева сечения, также служит показанием к краниотомии.

Показанием к краниотомии является заднетеменное вставление (задний асинклитизм, resp. литцмановское вставление), особенно заднеушное вставление головки. В таких случаях матери может угрожать разрыв матки; чтобы избежать этой опасности, приходится идти на кесарево сечение или краниотомию.

Показанием к перфорации служит внутриутробная смерть плода при тяжелом состоянии роженицы (токсикоз беременности, декомпенсированный порок сердца). Аналогичная ситуация создается при затянувших родах при угрозе развития инфекции и травматизации роженицы Г. Г. Гентер в таких случаях рекомендует шире применять краниотомию: «смысла нет стремиться к рождению неповрежденного мертвого плода рискуя здоровьем матери».

5. Краниотомию приходится производить в заключение неудавшейся операции наложения акушерских щипцов.

Техника операции

Технически краниотомия складывается из трех приемов, из которых каждый, применяемый обособленно, носит название операции: 1) перфорация (прободение черепа плода); 2) эксцеребрация (опорожнение содержимого черепа); 3) краниоклазия (извлечение краниокластом перфорированной и освобожденной от мозга головки).

Для перфорирования нормально развитой головки требуются специальные инструменты — перфораторы (прободники).

Перфораторы бывают разных типов. Лучшим является перфоратор Феноменова (рис. 265). Инструмент представляет собой обыкновенный бурав, на одном конце которого имеется рукоятка (в виде перекладины), а на другом — выточенный из цельного стального куска наконечник: в верхушке наконечника находится четыре, а в середине и в основании — две острые грани, которые идут параллельно оси самого стержня. Грани несколько загнуты по направлению слева направо, благодаря чему поперечный разрез основания наконечника представляет S-образную фигуру.

Чтобы избежать возможных повреждений, можно надевать на прободник гильзу, которая по мере проникновения инструмента вглубь, не будучи нигде фиксированной, легко сдвигается к рукоятке.
Перфоратор Феноменова соединяет в себе преимущества трепановидного перфоратора (отверстие получается круглое, легко выпиливается) и колющего, копьевидного (удобен при высоком и низком стоянии головки). Инструмент одинаково удобен для прободения предлежащей и последующей головки.
Многие акушеры пользуются копьевидным перфоратором Бло (рис. 266). Близко к нему стоят ножницевидные перфораторы Негеле.

Рис. 265. Перфоратор Феноменова. Рис. 266. Копьевидный перфоратор Бло.

Перфоратор Бло представляет собой металлический стержень, состоящий пз двух подвижных браншей. Обе бранши, соединяясь, как в ножницах, на одном конце заканчиваются в виде копья; на другом одна ветвь имеет довольно массивную рукоятку, а вторая — искривленный в сторону рычаг, с помощью которого верхушка инструмента (копья) может расходиться и тем самым увеличивать поперечный размер копья. Режущие поверхности у браншей перфоратора лежат не как у обычных ножниц, т. е. внутри, а наоборот, снаружи, благодаря чему края копья, тупые в закрытом состоянии, при надавливании на рычаг делаются острыми.

Перфоратор Бло — простой и удобный инструмент, но все же имеет существенные в практическом отношении недостатки. Прободником Бло можно легко перфорировать швы и роднички, кость перфорируется им с трудом, причем отверстие после прободения получается оскольчатое, с неровными краями (можно поранить себя и мягкие родовые части матери), перфорированное отверстие легко спадается и т. д.

Существуют, кроме того, трепановидные перфораторы, построенные по типу обычного трепана. Трепановидный прободник снабжен особой гильзой, чтобы его можно было вводить без боязни поранить мягкие части родового канала матери. Внутри гильзы проходит прямая ось, в конце ее находится коронка трепана, которая может подниматься над краем гильзы. На коронке расположены в виде венчика маленькие острые зубцы.

Трепановидные перфораторы в настоящее время не применяются.

Перфорация предлежащей головки

Подготовка к операции. Для перфорации и последующей краниоклазии следует, кроме необходимого стерильного материала, полотенец, простынь, салфеток, а также зажимов, иглодержателей, шовного материала и пр., простерилизовать перфоратор, краниокласт, крепкие длинные ножницы, костные щипцы, большую тупую ложку, большой катетер с двойным током, резиновую трубку и кружку Эсмарха.
Операцию производят на операционном столе или на рахмановской кровати. Половые органы и брюшные стенки роженицы тщательно дезинфицируют. Выпускают катетером мочу. Тут же у ног хирурга, возле кровати, ставят ведро с водой, куда погружают плод после извлечения Обычно роженице необходим наркоз (травмирующая психику операция). Перфорацию следует делать в операционной.
Настоятельно требуется еще раз перед операцией проверить сердцебиение плода, если были какие-нибудь сомнения в этом отношении.

Перфорацию легче всего производить, когда головка стоит совершенно неподвижно в тазу. Если головка подвижна и особенно если она находится над входом в таз, при операции могут возникать не только затруднения, но и произойти опасные повреждения родовых путей (соскальзывание инструмента).
Мы еще раз подчеркиваем необходимость фиксировать головку при перфорации во всех случаях без исключения т. е. даже тогда, когда головка стоит неподвижно во входе в таз.

Если помощнику трудно фиксировать головку через наружные покровы (ожирение роженицы, отек кожных покровов, чрезмерная болезненность и др.), рекомендуется (в зеркалах) захватить кожу головки плода крепкими щипцами и таким образом фиксировать ее. То же следует делать при болезненности и перерастяжении нижнего сегмента матки.

Насколько важно при перфорации фиксировать головку, показывает следующий случай, бывший в одном из московских родильных домов.

Опытный акушер с большим стажем, делая перфорацию прободником Бло у молодой первородящей, не фиксировал головку, которая плотно стояла во входе в таз. Операция производилась под наркозом. При первой попытке приставить инструмент к головке плода последняя несколько отошла, что тотчас же заметили и исправили. Головка была фиксирована помощником и в дальнейшем по всем правилам перфорирована. Но тем не менее в момент отхождения нефиксированной головки острый конец перфоратора успел соскользнуть совершенно незаметно для врача, причем у роженицы была повреждена шейка матки, задний свод влагалища, передняя стенка прямой кишки.

Н. Н. Феноменов настоятельно рекомендует производить перфорацию не под контролем осязания, а под контролем зрения с помощью широких ложкообразных зеркал. Совет совершенно правильный. Пунктуально соблюдая правила, можно хорошо сделать перфорацию и под контролем осязания.
Перфорация предлежащей головки по способу Н. Н. Феноменова (1884). Операция производится следующим образом (рис. 267). Влагалище раскрывают зеркалами, кожный покров головки захватывают крепкими щипцами (для более надежной фиксации); правой рукой захватывают перфоратор и вводят в половые органы до головки. Во избежание соскальзывания в направлении мыса и прямой кишки перфоратор вводят с опущенной кзади рукояткой, т. е. не косо, а перпендикулярно к головке. В таком положении им следует работать. Прободение делается или прямо через кожные покровы, или через обнаженную кость (разрез скальпелем на протяжении 2-3 см). Головка, как указывалось, фиксируется сверху, со стороны брюшной стенки, помощником.

Рис. 267. Перфорация плода по Феноменову.

Сильно наклонив рукоятку инструмента кзади (книзу), его приставляют под контролем пальцев руки-проводника к выбранному для прободения месту на головке (любому). Затем делают вкол (шиловидное движение), который обычно удается очень легко. Когда верхушка перфоратора вонзится в кость, производят обычные, как буравом, вращательные (сверлящие) движения слева направо. Н. Н. Феноменов советует делать эти движения плавно, не форсируя, не делая толкающих движений, иначе кость по краям надламывается и отверстие поэтому может получиться не круглое, а оскольчатое.
Перфорация колющим проводником (перфоратор Бло или ножницевидный перфоратор Негеле) производится так (рис. 268). Инструмент захватывают правой рукой, режущий его конец под защитой руки-проводника (тыльная поверхность ее обращена к лону, надежно прикрывая клитор и уретру) вводят при предельном опускании рукоятки кзади (книзу). Помощник фиксирует головку, надавливая обеими руками через брюшную стенку женщины. Наклонив сильно рукоятку перфоратора кзади (книзу), внутренними пальцами руки-проводника выбирают для установления инструмента какое-нибудь место на головке. Лучше всего перфорировать прободником Бло швы или роднички. Некоторые акушеры предпочитают сверлить кость (Н. А. Цовьянов). При лицевом и лобном предлежании перфорационное отверстие делают или в области лобной кости, шва, или же, что более удобно, через глазницу. Выше мы указывали, что для перфорации гидроцефала лучше всего пользоваться троакаром, а в случае необходимости — и большой инфузионной иглой.

Рис. 268. Прободение головки ножницевидным перфоратором. Слева — правильное применение перфоратора, справа — неправильное.

Прободение головки с помощью трепановидного перфоратора, теперь почти не применяемого в акушерской практике, производится в области кости, но не швов или родничков. Под защитой левой руки инструмент вводят до черепа (режущий прибор при этом скрыт в гильзе) и приставляют в упор (перпендикулярно) к кости черепа. Задача хирурга состоит в том, чтобы прочно фиксировать перфоратор в точке приложения (предохранить от соскальзывания), вращательные же движения рукоятки, которыми приводится в действие коронка трепана, делает помощник. Другие поступают иначе: удерживает инструмент и приводит в движение винт сам хирург без помощника, что следует считать, как говорит Н. П. Феноменов, «положительно неправильным, а подчас и опасным».

Когда кость пробуравлена, трепан осторожно, под защитой внутренних пальцев выводят наружу. Кусок выпиленной кости обычно находится в трепане.

Эксцеребрация

После того как тем или иным перфоратором проделано отверстие в черепной коробке, приступают к опорожнению ее от содержимого. Особое внимание следует обратить при этом на разрушение продолговатого мозга с его важнейшими жизненными центрами.

Операцию делают следующим образом. Под контролем пальца (лучше, конечно, делать это в зеркалах) вводят большую тупую ложечку в перфорированное отверстие и стараются удалить ею из черепной полости все содержимое, одновременно разрушив продолговатый мозг. После этого вводят катетер с двойным током, соединенный с кружкой Эсмарха, которая наполняется физиологическим раствором поваренной соли. Пропустив около 2 л жидкости через черепную полость, можно почти полностью ее опорожнить.

Б. Н. Агафонов сконструировал для эксцеребрации особый инструмент (эксцеребратор). Инструмент представляет собой ложку-катетер, удобный для удаления содержимого черепной коробки (рис. 269).

Рис. 269. Ложка-катетер (эксцеребратор) Агафонова.

Краниоклазия (извлечение плода с перфорированной головкой)

Краниоклазия — заключительный акт краниотомии, наиболее важный и ответственный момент операции. Извлечь перфорированную, а следовательно, и уменьшенную головку можно с помощью различных захватывающих инструментов, например, щипцами Мюзо или Дуайена, которыми захватывают ткани головки за края перфорационного отверстия по возможности вместе с костями черепа.

Однако чаще извлекают плод с помощью специальных костных щипцов, называемых краниокластом. Операцию извлечения плода с помощью этих щипцов называют краниоклазией.

Окончатую ветвь краниокласта следует всегда накладывать на лицевую (наружную) часть головки, сплошную – внутри полости черепа. Когда обе ложки краниокласта наложены, их складывают и завинчивают, ложки настолько плотно соединяются, что нарушают целость костей черепа. Проведение тракций соответствует таковым при извлечении плода в щипцах.

Если плод погиб во время операции извлечения его за тазовый конец или рождается мертвым в тазовом предлежании, могут возникнуть показания к перфорации последующей головки (препятствие к ее продвижению). В этом случае ассистент оттягивает туловище плода книзу, оператор вводит левую руку во влагалище и под ее контролем подводит перфоратор к затылочной части головки. Перфорированную головку при тазовом предлежании плода извлекают без краниокласта.

Если перфорация производилась при недостаточно открытом маточном зеве и если позволяет состояние роженицы, можно выждать полного или почти полного раскрытия зева, чтобы сделать краниоклазию. Чтобы ускорить раскрытые зева матки, можно наложить кожноголовные щипцы по Иванову — Гауссу или инструмент типа вакуума (вакуум-перфоратор-экстрактор. При хорошей родовой деятельности и удовлетворительном состоянии роженицы роды после перфорации могут быть предоставлены и силам организма.

Для извлечения уменьшенной после перфорации головки применяют инструмент, известный под названием краниокласта. Раньше такое извлечение производилось с помощью кефалотриба — громоздкого, тяжелого инструмента, по устройству напоминающего щипцы. Кефалотриб предназначается для раздавливания головки. Его накладывали по тем же правилам, по каким накладывают щипцы. В настоящее время этот грубый инструмент не применяют. Он уступил место краниокласту — инструменту наиболее совершенному, «я бы сказал, идеальному, если бы не боялся отказать человечеству в дальнейшей изобретательности» (И. И. Феноменов). Краниокласт можно накладывать во всех размерах и отделах таза. Накладывается он легко, держит головку прочно, портативен, занимает мало места, — словом, инструмент очень удобный.

Краниокласт Брауна (рис. 270) состоит из двух ложек, перекрещивающихся в середине и связанных друг с другом сжимающим аппаратом (винто-гаечныи затвор). Ложки инструмента имеют изгиб для головки, который в какой-то мере совпадает с тазовой кривизной. Одна ложка, массивная (сплошная, мужская) вводится в сделанное внутри черепа отверстие. Ее концевой отдел имеет конструкцию сапожного инструмента (рашпиль) с поперечными нарезками на изогнутой стороне. Другая ложка, окончатая (женская), напоминает ложку акушерских щипцов и накладывается на головку снаружи. На свободных наружных концах обеих ложек имеются специальные углубления для вставления винто-гаечного затвора. Поворачиванием за крылья гайки можно сблизить концы обеих ложек до отказа. Рукоятки ложек краниокласта, как и в акушерских щипцах, снабжены крючками Буша.

Рис. 270. Краниокласт Брауна.

Техника краниоклазии. Помощник фиксирует головку сверху через брюшную стенку роженицы. Открытие зева матки должно быть полное или почти полное. Массивную (сплошную) ложку краниокласта вводят под защитой и контролем пальцев левой руки через перфорированное отверстие внутри черепа, доходя до его основания (рис. 271). Ложку передают помощнику. Окончатую ложку вводят, как ложку акушерских щипцов, и также под защитой пальцев контрольной руки (рис. 272). Ее следует вводить со стороны промежности, защищая контрольной рукой заднюю стенку влагалища. Лучше всего окончатую ложку накладывать на лицо: лицевые кости крепче связаны между собой. Из этих соображений следует и внутреннюю (массивную) ложку вводить так, чтобы она выпуклой стороной была обращена в направлении лица. При таком размещении ложек замковая часть внутренней ложки будет обращена кпереди (кверху) при первой позиции (спинка влево) и кзади (книзу) при второй. Следует иметь в виду, что в первом случае, когда замок обращен кверху, наружная ложка вводится спереди (сверху) первой. Если же замок внутренней (массивной) ложки обращен кзади (вниз), то наружная ложка, чтобы соединить ложки в замке, должна вводиться под внутренней. Крючки Буша должны быть обращены наружу. Обе ложки потом соединяют до отказа с помощью винта и двигающейся по нему гайки (рис. 273).

Рис. 271. Введение массивной ложки краниокласта в полость черепа плода после перфорации.

Рис. 272. Наложение второй ложки краниокласта.

Следует проверить (рукой), не захвачены ли краниокластом мягкие части, особенно нижнего сегмента матки. Н. А. Цовьянов рекомендует, слегка сжав рукой рукоятки краниокласта, осторожно вращать головку вправо и влево в пределах 90°. Если такое перемещение происходит легко, можно приступать к извлечению головки, не боясь ущемления, в противном случае надо ослабить рукоятки, чтобы освободить ущемленную ткань. Прием требует сугубой осторожности и опыта, причем допустим только при подвижной головке. После пробной тракции приступают к извлечению головки (рис. 274).

Рис. 273. Головка плода прочно фиксируется путем завинчивания гайки краниокласта.

Рис. 274. Низведение перфорированной головки плода краниокластом (направление тракции).

Направление тракций то же, что и при извлечении головки щипцами: при высоко стоящей головке, сидя на стуле, следует делать тракции в направлении к себе на носки (круто вниз), при головке, стоящей в полости таза, — в направлении на колени, при стоянии головки в выходе таза, — в горизонтальном направлении с тем, чтобы при выведении ее над промежностью, приподнять краниокласт кпереди (кверху).

Краниокласт — очень хороший и удобный инструмент, но все же в некоторых случаях (например, при больших сужениях таза) он может соскальзывать, вырывая отдельные кости, не продвигая при этом основания черепа. В таких случаях лучше некоторое время выждать, чтобы дать возможность головке конфигурироваться и потом наложить краниокласт.

Для извлечения перфорированной головки сконструирован и предложен, взамен краниокласта, трехветвистый краниокласт.

Трехветвистый краниокласт (кефалокранпокласт, базиотриб) состоит из трех ложек. Он представляет собой как бы сочетание трех инструментов: перфоратора, краниокласта и кефалотриба. Преимущество такого трехветвистого инструмента заключается в том, что он крепко захватывает черепные кости вместе с костями основания черепа, редко соскальзывает, а затем, будучи наложен по правилам, равномерно уменьшает головку, что очень важно при узком тазе.

Трехветвистые инструменты не получили распространения в оперативной акушерской практике, с одной стороны, потому, что они очень сложны по своему устройству, а с другой — и потому, что краниокласт при сколько-нибудь выработанной технике вполне может заменить эти сложные и дорогостоящие инструменты.

Если приходится перфорировать головку, находящуюся на дне таза, вместо краниокласта можно воспользоваться костными щипцами.

К. В. Чачава, П. Д. Вашакидзе п Н. А. Цинцадзе предложили (1963) для извлечения мертвого плода, взамен перфоратора, кюретки и краниокласта, — приборы под названием вакуум-перфоратор-экстрактор (рис. 275). Аппарат представляет собой набор металлических чашек разных размеров (диаметр 4-6 см). Основание прибора соединяется с полой металлической рукояткой, внутри которой проходит металлическая цепочка с пластинкой, закрывающей отверстие чашки. В таком виде аппарат можно применять па живом плоде (взамен существующих моделей вакуум-экстрактора).

Рис. 275. Вакуум-перфоратор-экстрактор Чачава, Вашакидзе и Цинцадзе.

При наличии мертвого плода (при головном предлежании) с аппарата удаляют цепочку с пластинкой, в рукоятку вставляют полый перфоратор с копьевидным острием (диаметр 18 мм). В конце перфоратора включен крап. Теперь аппарат уже может заменять перфоратор, эксцеребратор и краниокласт. В зеркалах (можно без них) под контролем правой руки вводят во влагалище и прикладывают к головке плода чашечку прибора.

Конец перфоратора с помощью резиновой трубки соединяют с электровакуумотсосом, после чего последний включают в электросеть. Образовавшийся вакуум обеспечивает надежную фиксацию между чашечкой инструмента и головкой. Острием полого перфоратора делается прободение головки (все это происходит внутри чашечки). Перманентно существующий вакуум обеспечивает удаление мозга через отверстие перфоратора. Нужда в применении кюретки отпадает. По окончании перфорации и эксцеребрации производят экстракцию мертвого плода. Постоянно действующий вакуум обеспечивает надежный захват головки чашечкой инструмента, что в свою очередь гарантирует экстракцию мертвого плода из родовых путей роженицы.

Аппарат технически прост в применении и исключает возможность ранения мягких родовых путей роженицы во время производства операций, так как перфорация производится внутри чашечки инструмента.

Перфорация последующей головки

Перфорация последующей головки (рис. 276) встречается реже, чем перфорация предлежащей головки. На 100 краниотомий на предлежащую головку приходится примерно 80-85 перфораций, на последующую — 15-20. Перфорация последующей головки — операция более трудная. Че¬репные кости последующей головки обычно лежат сравнительно высоко, почти всегда во входе в таз. Затылочная кость — наиболее удобный пункт для перфорации — не всегда доступна и не всегда находится в удобном для операции месте. Пока головка стоит во входе в таз, затылок обычно помещается сбоку, если же подбородок ущемляется над симфизом, затылок обращен назад, к промонторию. И в том и в другом случае дойти до затылочной кости трудно. При перфорации последующей головки, если последняя доступна для оперативных манипуляций, местом прободения рекомендуются боковые роднички, основание черепа (через рот) и место перехода затылка в шею, ближе к большому затылочному отверстию (foramen occipitale magnum). Наиболее рациональным является последнее. Прободение головки в этом месте производят без особого труда.

Рис. 276. Перфорация последующей головки плода
 
Л. Г. Личкус предложил для перфорации последующей головки надрезать скальпелем кожу на протяжении шеи плода (на уровне VII шейного позвонка), тупо (пальцем) дойти до затылочного отверстия, где перфорировать головку через foramen occipitale magnum. Способ вполне доступный по выполнению.

Перфорацию последующей головки можно делать под контролем зрения с помощью длинных и широких зеркал.

Извлечение перфорированной последующей головки производится простым надавливанием на головку сверху (обычными ручными приемами). Если это не удается (при плотных неподатливых костях), применяют краниокласт: массивную (внутреннюю) ложку вводят в затылочную дыру (в перфорированное отверстие), а наружную накладывают на затылочную кость.

Осложнения и трудности при краниотомии

При перфорации предлежащей головки могут быть два осложнения, причем оба по вине акушера. Если головка не фиксируется снаружи и если перфоратор не поставлен вертикально к черепу, инструмент может соскочить и повести к тяжелым повреждениям мягких частей матери. При перфорации рукоятка перфоратора должна быть опущена книзу (кзади) — при таком наложении инструмент при соскальзывании попадает на контрольные пальцы врача. При соскальзывании перфоратора могут произойти серьезные и опасные повреждения родовых путей, вплоть до перфорации промонтория.
При перфорации последующей головки, как уже указывалось, могут встретиться трудности при проведении инструмента до большого затылочного отверстия. Сбиться с правильного пути, попасть немного дальше вперед, т. е. в ротик плода, или же немного дальше назад и совершенно отслоить мягкие ткани на затылке — вот что может произойти, если акушер не будет придерживаться изложенных выше правил.

У первородящих с узким родовым каналом иногда невозможно достигнуть пальцем места прикрепления позвоночника к черепу, а потому нельзя ввести колющим движением конец перфоратора в надлежащее место, чтобы отделить атлант от черепа. В подобных случаях, не тратя много времени на поиски других пунктов для перфорации, можно декапитировать головку и удалить сначала туловище, а уже потом перфорировать декапитированную головку. Такой прием, как говорит И. Н. Феноменов, нельзя возводить в метод, но в некоторых случаях помнить о нем не мешает.

При извлечении перфорированной предлежащей головки могут встретиться трудности в тех случаях, когда имеется большое несоответствие между головкой и тазом или когда краниокласт наложен недостаточно высоко, или когда имеется мацерироваиный плод. Наложенный при этих условиях краниокласт вместе с вырванной костью, соскальзывая с головки, может нанести серьезные поранения мягким тканям родового канала. Нередко бывает, что повторно наложенный краниокласт снова вместе с куском кости выскакивает наружу. В подобных случаях следует наложить соскользнувший краниокласт на лицевые кости, которые крепче связаны друг с другом, чем другие кости черепа. Иногда ведет к цели прием, с помощью которого череп ставится на ребро, а краниокласт накладывается таким образом, что внутренняя ложка (массивная) вводится в ротовое отверстие. Наконец, в подобных, казалось бы, отчаянных случаях очень легко извлечь головку просто рукой и костными щипцами.

Соскальзывание краниокласта чаще наблюдается при узких тазах, когда головка еще не конфигурировалась. Если нет крайней необходимости немедленно произвести краниоклазию, лучше выждать некоторое время, чтобы дать возможность перфорированной головке приспособиться (конфигурироваться), и только после этого наложить краниокласт.

Поранения матери при перфорации и краниоклазии наблюдаются не так редко. О соскальзывании перфоратора уже указывалось. Наиболее серьезными являются поранения переднего свода влагалища и мочевого пузыря. При наложении краниокласта могут быть и тяжелые травматические повреждения, особенно когда вместе с головкой захватывают и вырывают мягкие части родового канала. Поэтому перед извлечением перфорированной головки необходимо особенно тщательно следить за тем, не захвачены ли краниокластом мягкие части родового канала.

Другие поранения при краниоклазии возникают в тех случаях, когда зев матки недостаточно раскрыт. В результате такого несвоевременного (при недостаточно раскрытом зеве) извлечения уменьшенной после перфорации головки могут произойти обширные разрывы шейки, сопровождаемые серьезным кровотечением. О травматических повреждениях мягких частей матери при соскальзывании краниокласта сказано выше.

Правило после краниотомии — обязательно тщательный осмотр и обследование влагалища и матки.

Прогноз

Перфорация и краниоклазия занимают в оперативном акушерстве «последнее» место. Нередко эти операции противопоставляют повороту и щипцам. Это неверно, противопоставлять их нельзя. Мы этим не хотим сказать, что врачу рекомендуется в затруднительных случаях прибегать по преимушеству к краниотомии. Но все же родоразрешающие операции, поворот и щипцы имеют свои показания и условия. Расширять эти показания, конечно, нельзя. Врач не должен из-за стремления получить живой плод при отсутствии необходимых условий идти па трудновыполнимую операцию наложения щипцов или на поворот. Если перед врачом в затруднительных случаях встает вопрос, следует ли ему наложить щипцы пли перфорировать живой плод, то прежде всего он должен решить другой вопрос: может ли он и имеет ли право рисковать здоровьем и даже жизнью матери.

Что касается прогноза при краниотомии для матери, то его следует считать благоприятным, особенно в связи с введением в акушерскую практику антибиотиков, сульфаниламидов и пр. Предсказание будет зависеть от двух моментов: от инфекции, которая возможна при любой операции, и от тех повреждений, которым подвергается роженица при перфорации и краниоклазии.

Если операция делается асептично, после перфорации и краниоклазии не отмечается тревожных симптомов в отношении смертности и заболеваемости. Понятно, при этом надо исключать те осложнения в родах, которые сами но себе дают известный процент смертности и заболеваемости. Кроме того, не надо забывать, что к перфорации и краниоклазии нередко прибегают после неудавшегося наложения щипцов или поворота, а эти операции сами по себе могут неблагоприятно сказаться на исходе родов.