Операция наложения акушерских щипцов

Подготовка к операции

Положение роженицы. Щипцы накладывают в положении женщины на спине. Роженица должна быть уложена на операционном столе (или на рахмановской кровати) с приведенными к животу ногами, которые удерживаются помощниками, а в случае их отсутствия с помощью ногодержателя.

Разумеется, перед наложением щипцов у роженицы должен быть опорожнен кишечник, мочевой пузырь и продезинфицированы наружные половые органы и влагалище. Перед введением в родовые пути щипцы должны быть теплые.

Только у повторнородящих так называемые типичные (выходные) щипцы накладываются более или менее легко, без особого сопротивления со стороны мышц тазового дна. У первородящих даже при накладывании выходных щипцов мускулатура таза бывает чрезвычайно напряжена, поэтому ввести ложки будет значительно легче, если с помощью наркоза ослабить тонус всех тканей. При так называемых атипичных (полостных) щипцах, когда головка стоит в полости таза стреловидным швом в косом размере и щипцы приходится накладывать не в поперечном размере таза, а в косом, при котором одна из ложек, как говорят, странствует («блуждает»), без наркоза выполнить эту операцию весьма трудно. Наконец, накладывая щипцы под наркозом, нельзя не учитывать и гуманных побуждений (щадить психику роженицы). Словом, большинство акушеров считают, что накладывать щипцы, за весьма редкими исключениями, надо под наркозом. Эту точку зрения ясно сформулировал Н. Н. Феноменов: «Щипцы должны быть накладываемы под наркозом, что бы ни говорили противники».

Н. А. Цовьянов придерживается другого взгляда. Наркоз показан легко возбудимым, нервным женщинам, а также при эклампсии, когда любое раздражение, идущее из любого места организма, может рефлекторным путем вызвать припадок. Нежелателен наркоз при явлениях нарушения кровообращения и начавшейся внутриутробной асфиксии плода, когда ему грозит смертельная опасность из-за недостатка или полного прекращения притока кислорода. Наркоз в таких случаях ничего, кроме ухудшения, не принесет. К числу отрицательных сторон наркоза надо отнести не так редко наблюдаемую после него гипотонию матки.

Помимо того, произведя операцию наложения щипцов без наркоза, можно всегда рассчитывать на активную помощь со стороны роженицы, используя, таким образом, две силы — «изгоняющую и влекущую» (Н. А. Цовьянов). При таких условиях, понятно, легче избежать превышения силы, требуемой при тракциях.

Для обезболивания при операции наложения щипцов более выгодно применять пудендальную анестезию.

Типичные и атипичные щипцы

В зависимости от того, в каком месте таза — во входе, в полости или выходе — находится головка плода, техника наложения щипцов будет различной. Как мы уже указывали, по идее и по конструкции щипцы предназначены для головки, стоящей на дне таза, лучше у самого его выхода. Головка успела проделать все необходимые движения, ей остается сделать только одно поступательное движение вперед, последний этап механизма, и вот это-то поступательное движение головки и осуществляется с помощью щипцов. Щипцы заменяют нужную в данный момент, но недостаточную или отсутствующую родовую деятельность.

Щипцы, накладываемые на стоящую в выходе таза и проделавшую ротацию головку, мы называем типичными, или выходными, В отличие от них щипцы, которые приходится накладывать на головку, еще не завершившую ротацию и стоящую в полости таза, мы будем называть атипичными (их называют полостными). Техника наложения и функция этих щипцов будут иными, более сложными и более трудными. Головка не проделала ротации, ей, стало быть, предстоит с помощью щипцов выполнить внутренний поворот, а также проделать врезывание и прорезывание — два ответственных момента механизма родов.

Иногда головка, как мы знаем, при поступательном движении в полости таза совсем не делает ротации (остается в поперечном размере полости и даже в выходе его). В таких случаях приходится прибегать к наложению акушерских щипцов. Эта операция будет еще более сложной и значительно более трудной.
Наконец, помимо типичных (выходных) и атипичных (полостных), имеются еще так называемые высокие щипцы, когда головке с помощью щипцов приходится от начала до конца проделывать весь механизм родов.

Прежде чем перейти к технике наложения щипцов, остановимся на некоторых общих принципах, которые применимы к типичным и атипичным щипцам.

Общие принципы наложения щипцов

При наложении щипцов приходится руководствоваться, как мы их называем, тройными правилами.
Первое тройное правило. Головка, начиная от входа в таз и кончая выходом, проделывает проводной точкой поступательное движение по оси таза, которая, как указывалось выше, идет от пупка через середину плоскости входа прямо вниз до середины спинальной плоскости с тем, чтобы отсюда, описав дугу, повернуть вперед и немного кверху, к выходу из вульвы (рис. 218).

Рис. 218. Направление тракций (позиция).

Чтобы иметь представление о направлении этой оси у роженицы, можно набросать такую проекцию. Женщина лежит на поперечной кровати с согнутыми ногами. Перед ней у края кровати сидит врач на стуле. Состоя как бы из трех частей, ось таза пересекает в одном направлении вход в таз, в другом — полость таза, в третьем — выход таза. Направление оси во входе таза при описанной проекции должно идти от пупка роженицы в косом направлении к носкам сидящего перед ней врача. Направление той же оси в полости таза идет также в косом направлении, но уже к коленям сидящего врача. Направление оси в выходе та¬за будет идти на лицо акушера. Эти три направления проводной оси таза важно знать: во-первых, чтобы отчетливо представить себе поступательные движения головки, и, во-вторых, чтобы понимать, в каком направлении следует производить тракции в каждом отдельном отрезке таза. Вот эти три направления тракций в каждом отрезке таза принято называть в акушерстве позициями. Таким образом, впервой позиции тракции делают в том случае, если головка находится во входе в таз. Тракции делают так, чтобы концы рукояток щипцов были обращены сверху вниз к носкам акушера, сидящего перед роженицей. Если головка находится в полости таза, надо делать тракции во второй позиции, в направлении к себе наколени (при положении акушера сидя). При наложении типичных (выходных) щипцов тракции производят в третьей позиции, снизу кверху, т. е. акушер направляет концы
рукояток щипцов к себе налицо. О поднятии в последний момент рукояток кверху, в направлении на лоб, будет указано дальше. Эти три позиции, определяющие в основном направление и характер тракций при наложении щипцов, соответствуют, если они делаются правильно, направлению и характеру нормальных движений головки в родовом канале.

Подражая при операции наложения щипцов естественному механизму родов, акушер, пользуясь обычными щипцами (с тазовой кривизной), должен помнить, что при тракциях в первой позиции (сверху вниз прп горизонтальном положении роженицы) головка неизбежно прижимается к лонному сочленению; в результате значительная часть силы, которую врачу приходится затрачивать для извлечения головки, непроизводительно расходуется на уничтожение сопротивления (трения) со стороны симфиза. Особенно это надо иметь в виду при наложении атипичных щипцов. Для устранения этой напрасной траты сил следует при обычных щипцах (с двумя кривизнами) использовать так называемые озпандеровские тракции. Прямые щиппы Лазаревича и наложение щипцов по Цовьянову несомненно в данном отношении имеют преимущество перед обычными щипцами.

Это правило о трех позициях при тракциях является первым тройным правилом, которое должен знать акушер, чтобы уметь правильно накладывать щипцы.

Второе тройное правило. Щипцы вводятся в родовые пути роженицы отдельными ложками и только после этого замыкаются в замке. Здесь надо только указать, что каждая ложка вводится соответствующей рукой и в соответствующую сторону родовых путей матери: левая ложка вводится левой рукой в левую сторону («три слева»),правая ложка — правой рукой вправую сторону («три справа»).

Третье тройное правило. Выше, при описании щипцов, упоминалось, что большинство моделей имеет специальную тазовую кривизну, а поэтому верхушки ложек, обхватывающих головку, при горизонтальном положении щипцов направлены кверху. Чтобы ось щипцов при извлечении головки совпадала с проводной осью таза, верхушки ложек должны быть направлены в сторону проводной точки. Итак, первое условие правильного положения щипцов — это направление верхушек ложек щипцов вперед, в сторону проводной точки. Необходимо всякий раз после наложения щипцов тщательно проверить, действительно ли верхушки щипцов направлены к проводной точке.

При описании механизма родов мы указывали, что ось головки проходит от подбородка в направлении к малому родничку. При правильном механизме родов в затылочном предлежании эта ось совпадает с осью таза (конечный пункт оси головки называется проводной точкой). При механизме родов в лицевом предлежании ось головки также будет совпадать с осью таза, только проводной точкой окажется другой конец головной оси, т. е. не малый родничок, а подбородок. Чтобы правильно направить голов-ку по проводной оси таза, надо стремиться поставить ось головки в направлении проводной оси таза. При наложении щипцов, когда мы также стремимся направить ось щипцов по оси таза, перед нами встанет, так сказать, тройная задача: наложить щипцы таким образом, чтобы они легли по оси головки, притом так, чтобы ось щипцов и ось головки при извлечении совпадала с проводной осью таза.

При затылочном предлежании ложки щипцов должны лечь на головку в направлении от малого родничка к подбородку, а при лицевом — в направлении от подбородка до малого родничка. И в том и в другом случае концы оси головки — проводные точки (малый родничок и подбородок) — будут лежать в плоскости щипцов. Такой обхват головки будет правильным и в отношении механизма — физиологическим. В этом смысле его можно назвать идеальным еще и потому, что в полость щипцов при таком обхвате головки попадают теменные бугры. Контуры верхней поверхности головки (ее сферическая выпуклая поверхность) имеют почти овальную форму, причем самая широкая часть овала соответствует местоположению теменных бугров. Если захватить головку в этом месте так, чтобы бугры пришлись в плоскости ложек (ложки тоже имеют сферическую, но вогнутую поверхность), то последние не будут соскальзывать ни вперед, ни назад, ни вниз. Если же наложить щипцы на головку впереди теменных бугров (проводная точка окажется вне плоскости щипцов), то вследствие падения кривой в направлении ко лбу в этом же на¬правлении они будут соскальзывать. Вот почему при наложении щипцов на головку во избежание их соскальзывания следует заводить ложки за теменные бугры, чтобы они захватывали головку по наибольшей окружности. Таким образом, согласно третьему тройному правилу щипцы следует накладывать так, чтобы: 1) верхушки ложек были обращены в сторону проводной точки; 2) чтобы ложки щипцов захватывали головку по наибольшей периферии (за экватор головки), т. е. заходили за теменные бугры; 3) чтобы проводная точка, resp. ось, головки лежала в плоскости щипцов.

Кратко резюмируя все изложенное выше (тройные правила) о наложении акушерских щипцов, всегда надо помнить следующее:

1. Щипцы будут наложены правильно, если акушер отчетливо представляет себе поступательное движение головки и ясно понимает, в каком направлении ему следует производить тракции в каждом отдельном отрезке таза. Отсюда три позиции направления тракций: 1) во входе в таз — сверху вниз на носки сидящего перед роженицей акушера; 2) в полости таза — в направлении к себе на колени; 3) в выходе таза — снизу вверх, к себе на лицо.
2. При наложении щипцов каждая ложка (бранша) щипцов должна вводиться соответствующей рукой и в соответствующую сторону матери: левая — левой рукой в левую сторону матери, правая — правой рукой в правую сторону.
3. Щипцы будут наложены правильно в том случае, если они, захватывая наибольшую периферию головки, заходят за экватор головки (за теменные бугры), причем верхушки ложек обращены вперед, в сторону проводной точки, которая должна располагаться в плоскости щипцов.

Технические приемы наложения акушерских щипцов

Общие технические приемы наложения акушерских щипцов в основном совпадают с техникой применения их при типичных, resp. выходных, щипцах. К описанию этих приемов мы сейчас и приступаем. Некоторые детали операции наложения типичных (выходных) щипцов будут приведены ниже (см. раздел «Наложение щипцов при различных предлежаниях головки»).

Типичными, или выходными, называются такие щипцы, которые накладываются на головку, проделавшую все ротирующие движения: малый родничок стоит низко под симфизом, стреловидный шов — в прямом размере выхода таза, головка — на тазовом дне, выполняя всю крестцовую впадину. Типичные щипцы накладывают в поперечном размере выхода таза и на поперечный (бипариетальный) размер головки.
Техника наложения как типичных, так и атипичных щипцов включает в себя следующие моменты:

• введение ложек;
• замыкание щипцов;
• пробная тракция;
• собственно тракции (извлечение головки щипцами);
• снятие щипцов.

Положительный результат операции может быть гарантирован только при условии тщательного изучения цели, назначения и, конечно, техники каждого из этих моментов.

Перед наложением щипцов необходимо (это надо принять за правило, которое не должно иметь исключений) предварительно произвести самым тщательным образом внутреннее (влагалищное) исследование роженицы. Надо ориентироваться в положении головки в тазу, в положении ее стреловидного шва и родничков; точно определить, какая и где находится проводная точка, каково открытие маточного зева, выяснить состояние плодного пузыря, причину остановки поступательного движения головки и пр. Если врач еще недостаточно хорошо владеет техникой акушерского исследования, необходимо произвести внутреннее исследование (в нужных случаях под наркозом), войдя для этого полу рукой (большой палец вне половой щели) во влагалище. Во всяком случае это менее опасно для роженицы, чем если бы врач стал накладывать щипцы вслепую, не зная, где находятся головка и ее опознавательные пункты. Самое тщательное, до полного уяснения всех подробностей, внутреннее исследование — первое и необходимое условие правильного наложения щипцов. Только после такого исследования акушер может приступить к самой операции.

Введение ложек щипцов

Первой вводится левая ложка. При замыкании щипцов она должна лежать под правой, в противном случае замыкание щипцов будет затруднительным. Ввиду этого левую ложку и надо вводить первой. Чтобы не ошибиться при выборе ложки, следует принять за правило перед введением сложить щипцы, затем поставить их перед собой таким образом, чтобы левая и правая ложки легли рядом: левая — слева, правая — справа. Так легко выбрать и ввести соответствующую ложку (рис. 219). Надо уметь сложить щипцы. Следует помнить, что главная, существенная часть замка (шпенек, шляпка, пластинка) находится всегда на левой ложке, которую и надо взять левой рукой, чтобы соединить с правой ложкой. Кроме того, крючки Буша, как указывалось выше, в сложенных щипцах должны быть обращены всегда в разные стороны (наружу) латерально.

Взяв левую ложку в левую руку, акушер вводит ее в левую половину таза. Нельзя захватывать ложку всей кистью, — можно развить большую силу и нанести травму матери и плоду. Ложку захватывают рукой, как захватывают писчее перо, зонд или смычок (рис. 220). Большой палец в последнем случае лежит на внутренней, гладкой, стороне ложки, остальные четыре пальца только кончиками захватывают рукоятку ложки с наружной стороны, причем конечная фаланга каждого пальца лежит в отдельном углублении на наружной (гофрированной) стороне рукоятки.

Только при таком захватывании удается ввести ложку в половые пути роженицы легко, без насилия.
Таким образом, внутренняя часть ложки проделывает от крестцово-подвздошного сочленения до боковой стенки таза поворот вокруг головки по дуге не менее 45 градусов.

Акушер передает помощнику рукоятку введенной левой ложки. Помощник стоит слева от роженицы и держит рукоятку рукой, проведенной под левым бедром роженицы. Он должен держать рукоятку ложки крепко, как говорится, мертвой хваткой. Всякого рода смещения правильно наложенной ложки в дальнейшем могут создавать затруднения, которые будут осложнять и без того нелегкую операцию. При отсутствии помощника первую ложку опытный акушер может удерживать сам (лучше всего мизинцем левой руки). В крайнем случае при наложении типичных щипцов рукоятку введенной левой ложки можно и не удерживать, так как она обычно достаточно устойчиво удерживается на головке, не будучи фиксирована извне.

Правую (вторую) ложку щипцов вводят так же, как и левую (рис. 222), правой рукой в правую сторону матери под защитой введенных во влагалище пальцев левой руки. Правая ложка щипцов всегда должна лежать на левой. Ввести правую ложку значительно труднее, чем левую. Часто зто объясняется тем, что рукоятка левой ложки недостаточно опущена книзу, в направлении промежности.

При типичных (выходных) щипцах правильно наложенный инструмент должен захватывать головку через ее скуло-теменную плоскость, щипцы должны лежать несколько впереди ушей (см. рис. 224). Это будет «идеальный захват», ибо при нем действительно в идеальной форме выполнены все три основные правила наложения щипцов: щипцы захватывают наибольшую периферию головки, верхушки ложек обращены кпереди, в сторону проводной точки (в данном случае в сторону малого родничка), инструмент всегда можно замкнуть таким образом, что проводная точка (тот же малый родничок) будет находиться в плоскости щипцов.

Рис. 222. Введение правой ложки щипцов.

О правильном положении ложки в тазу можно судить по тому, что крючок Буша стоит строго в поперечном размере выхода таза (в горизонталь¬ной плоскости). Введенная левая ложка должна непременно зайти за концы пальцев, следовательно за теменной бугор, располагаясь несколько впереди от уха (через скуло-теменную область головки). Если ложка введена достаточно глубоко, замок находится близко к наружным половым органам. Вводить ложку надо с большой осторожностью, легко, плавно, без всякого насилия. Последствия такого насилия могут быть поистине ужасными.

Кратко сформулировать правила введения ложек можно следующим образом. Сложив щипцы, кладут их на стол, чтобы ясно видеть, которая из ложек является левой и которая правой. Затем берут левой рукой левую ложку за ее рукоятку таким образом, чтобы большой палец лежал на внутренней стороне рукоятки, а концы остальных — на углублениях ее наружной стороны. Ложка захватывается, сак смычок или как писчее перо. Затем во влагалище вводят четыре пальца (полруки) правой руки-проводника так, чтобы они легли между мягкими тканями матери и головкой плода. Если края маточного зева еще прощупываются, введенные во влагалище пальцы должны лечь между ними и головкой. Затем левой рукой поднимают рукоятку ложки кпереди (кверху), параллельно правому паховому сгибу, в то время как верхушка ложки нижним ребром ложится в бороздку между средним и указательным пальцами внутренней правой руки и на находящийся снаружи большой палец этой же руки. Верхушка ложки при этом должна быть обращена вперед к брюшным стенкам матери. Затем ложка силой тяжести, подталкиваемая большим пальцем внутренней руки и отчасти легкими, осторожными направляющими (зондирующими) движениями наружной (левой) руки, проводится внутрь, вдоль по ладони, по боковой задней стенке таза, вдоль по крестцово-подвздошному сочленению, возможно выше кверху, до верхнего края головки. Опуская рукоятку ложки книзу, в направлении к промежности и ближе к правому бедру матери, делают введенной во влагалище частью ложки оборот около головки в области крестцово-подвздошного сочленения до боковой стенки таза по дуге примерно 45°. При этом обороте внутренние пальцы руки-проводника помогают движениям ложки, регулируют эти движения, проверяя их направление и объем.

Если ложка введена правильно, она должна лежать горизонтально, в чем можно убедиться по горизонтальному расположению крючков Буша. Рукоятка ложки должна совпадать с сагиттальной медиальной линией тела роженицы, составляя как бы продолжение влагалищной трубки. Только после того как врач убедится, что ложка наложена правильно, можно вывести наружу внутреннюю (правую) руку.

После введения левой ложки таким же образом вводят правую, помня при этом, что правая ложка должна всегда лежать над левой.

Замыкание щипцов

Это второй момент операции. Отдельно введенные ложки должны быть замкнуты, так чтобы щипцы могли выполнять роль инструмента для захвата и извлечения (тракции) головки. При этом акушер должен сообразовать свои действия с теми установками, которые даны выше: при замыкании проводная точка должна находиться в плоско¬сти щипцов. В зависимости от положения проводной точки щипцы могут быть замкнуты: а) прямо на акушера; б) с поднятыми кпереди (кверху) рукоятками; в) с опущенными кзади рукоятками. Если, положим, проводная точка (малый родничок) обращена прямо на акушера, щипцы должны замыкаться в том же направлении. Если при этих условиях замкнуть щипцы с поднятыми кпереди (кверху) рукоятками, проводная точка окажется вне плоскости щипцов и они будут соскальзывать. То же получится и при замыкании щипцов с опущенными кзади рукоятками.

Технически замыкание щипцов производят (рис. 223) так. Каждую рукоятку щипцов захватывают одноименной рукой. Захватив рукоятки, акушер кладет большой палец по всей передней поверхности рукоятки так, чтобы конец его пришелся на крючок Буша, а наружное возвышение ладони (eminentia thenar) лежало на переднем конце рукоятки. Лучевая сторона больших пальцев будет лежать при этом параллельно верхнему краю внутренней стороны рукоятки щипцов. В дальнейшем рукоятки слегка поднимают кверху и, надавливая областью выступа наружного края ладони (thenar) на концы рукояток, опускают их книзу. В момент опускания рукояток стараются замкнуть ложки щипцов, т. е. соединить замковые части инструмента. Для правильного замыкания щипцов требуется строго симметричное расположение обеих ложек. Такого расположения можно достигнуть только в том случае, если внутренние гладкие поверхности рукояток стоят параллельно друг другу, причем крючки Буша не только лежат в одной горизонталь¬ной плоскости, но и расположены по одной прямой линии. При отсутствии указанных условий замыкание щипцов будет невозможным.

Рис. 223. Замыкание щипцов после их наложения.

При правильном замыкании щипцов, как показано на рис. 224, малый родничок находится в плоскости щипцов (идеальный захват через скуло-теменную область).

Если затруднение при замыкании щипцов заключается в том, что ложки лежат не в одной плоскости (рис. 225), вследствие чего замковые части инструмента не совпадают между собой, то надавливая большими пальцами на боковые крючки (Буша), обычно легко устранить это затруднение. В тех случаях, когда одна ложка стоит несколько глубже другой, надо глубжестоящую ложку настолько вытянуть наружу, чтобы крючки Буша совпали друг с другом. Ни в коем случае нельзя другую, менее глубоко лежащую, ложку проталкивать вглубь. Если, несмотря на все это, щипцы не замыкаются, надо обе рукоятки щипцов опустить несколько ниже в направлении к промежности. Обычно после этого замыкание щипцов происходит легко. Но если и после этого приема замыкание затруднительно, значит неправильно наложены ложки. Придется щипцы вывести и наложить заново.

Рис. 224. Щипцы замкнуты правильно: малый родничок (проводная точка) находится в плоскости щипцов.

Рис. 225. Щипцы наложены неправильно и не замыкаются — лежат не в горизонтальной плоскости.

Замкнув щипцы, следует всякий раз (принципиально) произвести тщательное обследование, не захвачены ли ими мягкие части (влагалище, область маточного зева), еще раз убедиться, выполнено ли третье тройное правило, т. е. направлены ли верхушки ложек вперед в сторону проводной точки, захватывают ли щипцы наибольшую периферию головки (в окне ложек должны быть теменные бугры) и, наконец, лежит ли проводная точка или ось головки в плоскости щипцов.

В дальнейшем при тракциях приходится проверять, сохраняется ли правильное положение захваченной щипцами головки (совпадение проводной осп таза с осью согнутой головки) и правильное замыкание инструмента (совпадение проводной точки с плоскостью щипцов). И то и другое при тракциях может изменяться.

Пробная тракция

После замыкания щипцов приступают к пробной тракции. Прежде чем перейти к описанию техники этого необходимого проверочного приема (Штеккель считает его лишним), следует сказать несколько слов относительно той системы приложения силы, которая складывается при наложении щипцов на головку.

Наложив щипцы на головку и замкнув их, акушер кладет правую руку на рукоятки, расположив одновременно указательный и средний пальцы на крючках Буша. При таком расположении рука, ложки щипцов и головка плода представляют одну систему, в которой рука является источником силы, щипцы — передатчиком этой силы, а головка — точкой ее приложения. Чтобы эта система действовала безупречно, необходимо одно условие: все эти элементы (рука, щипцы и головка) должны составлять как бы единый неразрывный блок. Положенная на рукоятку и крючки Буша правая рука должна держать шпицы хорошо замкнутыми и тем самым надежно фиксировать головку, заставляя ее следовать за движениями щипцов. Расстояние между рукой, лежащей на крючках Буша, и проводной точкой головки должно оставаться на все время действия тракций одинаковым. Это будет служить показателем правильного функционирования блока трех упомянутых выше составных элементов его, или, что одно и то же, безупречного действия передатчика силы (щипцов). Наоборот, если блок неисправен, то связь между рукой и головкой тотчас нарушается, расстояние между ними станет увеличиваться, щипцы будут соскальзывать. Таким образом, чтобы убедиться в исправности блока или системы, надо установить, увеличивается или не увеличивается при тракциях расстояние между рукой и проводной точкой на головке. Такая проверка носит название пробной тракции.

Техника пробной тракции такова. На рукоятку щипцов акушер кладет правую руку, обхватывая сверху крючки Буша (рис. 226). Левой рукой он тщательно проверяет, правильно ли наложены щипцы, не ущемлены ли какие-нибудь мягкие части родового капала. После этого левую руку кладет на правую, лежащую на замке, таким образом, чтобы большой палец обхватил ее с одной стороны, а средний, безымянный и мизинец — с другой. Указательный палец левой руки остается свободным, в вытяну¬том состоянии, достигая и касаясь головки. Повторяем: левая рука должна лежать сверху правой, а вытянутый указательный палец ее — соприкасаться с головкой в области проводной точки. Теперь правая рука, крепко сжав ложки в области замка, делает осторожно первую тракцию. За тракцией должны следовать щипцы, располагающаяся сверху левая рука с вытянутым указательным пальцем и головка. Если при тракциях головка следует за щипцами, она должна также следовать за указательным пальцем левой руки, что будет говорить об исправности и цельности блока. И обратно, если при тракции расстояние между указательным пальцем левой руки и проводной точкой головки начнет увеличиваться, это будет указывать на нарушение блока, в результате чего в конце концов щипцы станут соскальзывать.
Пробную тракцию следует делать именно так, как она описана, иначе теряется всякий смысл и значение ее.

Рис. 226. Пробная тракция (схема)

Если при пробной тракции установлена цельность блока и правильное наложение щипцов, можно переходить к следующему этапу — извлечению головки. Если же пробная тракция покажет, что блок нарушен и потерял цельность, головка не следует за вытянутым указательным пальцем левой руки, надо немедленно вывести щипцы и заново наложить их. Мы уже говорили, что контролировать правильное наложение щипцов и их правильное замыкание надо не только в момент пробной тракции. В дальнейшем, на протяжении всей операции, акушер должен левой рукой контролировать положение головки плода, щипцов, а также состояние мягких частей роженицы.

Извлечение головки щипцами (собственно тракции)

Извлечение головки (собственно тракции) предпоследний акт операции. К этому моменту можно переходить только после того, как путем пробной тракции установлено, что щипцы наложены правильно и что при тракциях они не будут соскальзывать.

Тракции в щипцах производят так. Правая рука, расположенная на рукоятке и в области крючков Буша, делает энергичное влечение (тракцию), в то время как левая рука располагается сверху, причем ее указательный палец помещается в имеющейся около замка выемке. Левая рука при таком положении оказывает при тракциях энергичное содействие правой.

Некоторые модифицируют этот прием (рис. 227): правая рука лежит на замке сверху, ее средний палец располагается (выше замка) между двумя ложками, указательный и безымянный пальцы лежат на крючках Буша, левая рука обхватывает рукоятки снизу.

Рис. 227. Положение рук акушера при тракциях.

При извлечении головки щипцами надо учитывать три момента: а) направление тракций (позицию); б) силу, с которой следует извлекать головку; в) характер самих тракций.

Позиция при тракциях зависит от того, в каком отделе таза находится головка. При типичных (выходных) щипцах, как указывалось, тракцию следует делать в третьей позиции, снизу вверх, в направлении на лицо акушера, сидящего или стоящего перед роженицей.

При извлечении головки щипцами имеет значение положение акушера во время операции.

Некоторые акушеры предпочитают делать операцию сидя. Большинство, однако, производят извлечение головки щипцами стоя, несколько выдвинув правую ногу вперед и отставив левую назад. При тракциях не рекомендуется особенно откидывать туловище кзади (при соскальзывании щипцов можно упасть), руки следует располагать таким образом, чтобы плечевые кости были плотно прижаты к боковым сторонам грудной клетки. Некоторые акушеры выполняют тракции в первой и второй позициях сидя на стуле, а третью — стоя. Н. А. Цовьянов считает положение стоя при наложении щипцов более выгодным для акушера. Оно дает ему большую свободу действий, более удобно, особенно при высоком стоянии головки.

Сила, которую требуется затратить при извлечении го¬ловки щипцами, теоретически трудно поддается учету. Упражнения па фантоме не могут дать об этом достаточно ясно¬го представления. Силу тракции пытались определять динамометром, выражая ее в килограммах (большинство определяют эту силу в 20-25 кг). Только опыт может дать соответствующее представление о затрачиваемой при наложении щипцов силе. Во всяком случае при операции требуется значительно больше силы, чем при упражнении на фантоме. Мы не раз наблюдали в клинике, когда женщины-ординаторы, накладывая щипцы впервые, после первых тщетных попыток развить необходимую силу с отчаянием передавали щипцы ассистенту. Однако те же ординаторы, накладывая щипцы во второй раз, с успехом извлекали головку в щипцах совершенно самостоятельно. Но если у начинающих врачей-женщин часто не хватает силы, чтобы закончить операцию, то начинающие врачи-мужчины иногда развивают слишком большую силу. Известны случаи, когда врач падал со стула, на котором сидел перед операционным столом или перед поперечной кроватью, накладывая щипцы, которые он потянул чересчур сильно. «Non vi, sed arte» (не силой, а искусством), — учит латинская пословица. «Вытягивать, но не вырывать»,— говорили старые акушеры.

Сила тракций должна соразмеряться с силами акушера и имеющимся сопротивлением. В этом отношении обычно достаточно силы среднего человека. Во всяком случае не разрешается делать совместные тракции в четыре руки (двоим сразу или посменно, одному вслед за другим). Если 8-10 тракций успеха не дают, от дальнейших тракций следует отказаться.

Задача акушера при извлечении головки щипцами заключается в том, чтобы по возможности подражать естественным схваткам. Эти приемы подражания схваткам внешне выражаются в виде тракций (trago — влеку) ; извлечение щипцами должно происходить не беспрерывно, а с известными промежутками, как это бывает при физиологических схватках. Чтобы каждая тракция походила на схватку, она должна начинаться медленно, постепенно нарастать в силе и, достигнув максимума, перейти, постепенно угасая, в паузу.

Паузы между тракциями (передышки) должны быть достаточно длительными: надо дать необходимый отдых мягким частям родового канала (будут лучше растягиваться), плоду (выравнивается сердцебиение) и самому акушеру. Во время паузы непременно надо расслаблять сжимание головки щипцами. Сколько в каждом отдельном случае наложения щипцов придется делать тракций, сказать, конечно, трудно. Это зависит, с одной стороны, от имеющегося сопротивления, с другой — от применяемой при тракциях силе. При трудных щипцах во время пауз не дают головке уходить назад. Для этого после тракции слегка удерживают головку.

Характер тракций при извлечении головки в щипцах должен быть особым: как говорят, они должны быть неподвижными, стационарными; другими словами, щипцами нельзя делать ни качательных, ни вращательных, ни маятникообразных и других подобных движений: в каком направлении тракция начата, в том она и должна быть закончена. В точности выполнить это требование, однако, не всегда возможно. Безусловно, нельзя делать движений щипцами вверх и вниз, так как при таких качательных движениях ребрами щипцов можно легко поранить мягкие ткани родового канала. То же самое следует сказать и относительно вращательных движений. Но осторожные легкие боковые движения справа налево (маятникообразные), особенно при типичных (выходных) щипцах, если в этом встретится надобность, можно делать. Они помогают провести головку то одним, то другим теменным бугром через напряженные мышцы тазового дна. Если головка находится в полости таза (атипичные щипцы), при тракциях никакие побочные движения не разрешаются.

Как было показано, на протяжении всей операции акушер должен наблюдать за тем, чтобы не был нарушен блок, представляемый рукой акушера, щипцами и головкой плода. Если щипцы лежат хорошо на головке, обхватывая ее наибольшую периферию (теменные бугры), то рукоятки ложек находятся на одинаковом расстоянии друг от друга. Обычно они больше сближаются.

В результате конструкции ложки щипцов, как правило, происходит пружинящее действие, вследствие чего головка всегда подвергается известному сдавливанию. Чтобы предупредить излишнее, а иногда и чрезмерное сдавливание головки, обычно рекомендуется закладывать между рукоятками ложек сложенное в несколько слоев полотенце. Такая прокладка до известной степени нивелирует сжатие головки щипцами. Н. А. Цовьянов во избежание излишнего или чрезмерного сдавливания головки предлагает вместо полотенца закладывать снизу между наружными концами рукояток ногтевую фалангу V пальца левой руки (при обычном способе наложения щипцов). Передвигая мизинец (в зависимости от величины головки), удается более совершенно и мягко регулировать пружинящее действие щипцов. Пружинящее действие ложек и связанное с этим сжатие головки в конечном счете обычно ведут к сближению рукояток щипцов. Если же вместо того, чтобы сближаться, рукоятки ложек начинают размыкаться, значит концы ложек также начинают расходиться; другими словами, щипцы соскальзывают: головка в щипцах не продвигается, смещаются только щипцы.

Соскальзывание щипцов. Если, несмотря на только что указанный угрожающий признак (расхождение рукояток), акушер будет продолжать делать тракции, результат может получиться весьма неблагоприятным, особенно для матери. Разомкнувшиеся ложки во время энергичной тракции неожиданно вытягиваются наружу пустыми, мимо головки и без головки, причем иногда и акушер, лишившись точки опоры, падает со стула навзничь. Роженица платится за ошибку врача совершенно незаслуженно и нередко жестоко, особенно если акушер, пытаясь предупредить соскальзывание щипцов, будет более энергично сжимать рукоятки. Не предупреждая соскальзывания, такой прием грозит плоду смертельной опасностью. Обычные результаты соскальзывания щипцов для роженицы: разрывы промежности, влагалища, раздавливание и размозжение тканей, разрывы клитора, сопровождающиеся серьезным кровотечением, тяжелые повреждения прямой кишки.

Причинами соскальзывания принято считать недостаточный обхват головки щипцами, неправильное замыкание их (не в плоскости щипцов), тракции в ложной позиции и, наконец, резкое несоответствие головки тазу. Различают вертикальное (чаще и более опасное) и горизонтальное соскальзывание (рис. 228 и 229).

Вертикальным называют такое соскальзывание, когда верхушки ложек, расходясь все больше и больше, при тракциях вытягиваются через головку наружу. Как только они проскочили через наибольшую периферию головки (через теменные бугры), пустые щипцы показываются снаружи.

Рис. 228. Вертикальное соскальзывание щипцов

Рис. 229. Горизонтальное соскальзывание щипцов

При горизонтальном соскальзывании щипцы соскальзывают наружу не прямо через головку, а как бы сползают с головки вперед или назад.

При первых признаках соскальзывания щипцов надо немедленно прекратить тракцию, снять щипцы и наложить их вновь.

Помимо описанных двух видов соскальзывания щипцов, Н. А. Цовьянов различает третий, по его мнению, чаще встречающийся в практике. Этот вид неполного или, лучше сказать, «эксцентричного» соскальзывания заключается в том, что во время тракций происходит разгибание головки в щипцах с вращением ее вокруг поперечной осп, проходящей через концы ложек. Одним из симптомов такого соскальзывания является преждевременное растяжение заднепроходного отверстия продвигающимся лбом. При дальнейших тракциях такое эксцентричное соскальзывание все более увеличивается, причем расходящиеся у замка ветви щипцов давят на истонченную промежность. Происходит разрыв промежности, причем не в результате ее перерастяжения прорезывающейся головкой, а исключительно вследствие давления нижних ребер ветвей щипцов.

Проведение головки под симфизом. Выше мы условились различать 3 позиции при извлечении головки. Указывали, что при типичных (выходных) щипцах акушеру приходится пользоваться третьей позицией, т. е. делать тракции к себе на лицо (при положении врача сидя во время операции). Следует остановиться на том моменте операции, когда головка проводится под лонной дугой, чтобы потом вокруг подзатылочной ямки (точки фиксации) перекатиться через промежность.

Как мы знаем, головка при прохождении через родовые пути проделывает троякого рода движения. При опускании в таз она сгибается, чтобы пройти наименьшей окружностью. При дальнейшем продвижении вперед, через полость таза, головка проделывает вращательное движение вокруг продольной оси (ротация — внутренний поворот), чтобы повернуть стреловидный шов из поперечного размера в прямой. Наконец, при третьем движении головка переходит из согнутого состояния в положение разгибания (дефлексии). Уместно напомнить, что все движения, особенно ротирующие, которые делает головка при операции, как подчеркивает П. Н. Феноменов, не производятся щипцами, а происходят в щипцах. Последнее движение (разгибание) головка делает для того, чтобы пройти через вульварное кольцо, которое в этот момент родов имеет направление, как мы знаем, по дуге снизу вверх и вперед. Этому-то разгибательному движению вокруг подзатылочной ямки головки, фиксированной под log. arcuatum лонного сочленения, и надо с возможной пунктуальностью следовать, произведя в щипцах те движения, которые проделывала бы головка при нормальных условиях. Малейшее отклонение от правильного механизма прорезывания головки ведет к серьезным повреждениям мягких частей родового канала. Щипцы вместе с головкой, как это вытекает из сказанного, должны проделать движение по дуге. Проще говоря, они вместе с головкой все время должны менять направление, постепенно продвигаясь вперед и кверху. Это движение по дуге можно разбить на три момента: движение по горизонтальной линии, движение под углом 45° (к горизонту) и, наконец, движение вертикально прямо вверх. Некоторые предлагают и эти три направления тракций при проведении головки под симфизом называть позициями.

Таким образом, третью позицию тракций при выходных щипцах в свою очередь можно делить на три добавочные позиции: на горизонтальную, под углом 45 резко вертикальную. Практически это проделывается так. Тракции делают в горизонтальном направлении до тех пор, пока не покажется затылок и точка вращения (подзатылочная ямка) не достигнет низа симфиза. Необходимо одной рукой произвести тщательно внутреннее обследование, чтобы убедиться, стоит ли точка вращения под нижним краем симфиза. Если подзатылочная ямка действительно уже находится под лонной дугой, приступают к извлечению головки. Для этого акушер становится по правую сторону роженицы и левой рукой захватывает щипцы ниже крючков Буша (рис. 230). Рука кладется на замок таким образом, чтобы два пальца лежали выше, а два — ниже крючка обращенного в правую сторону матери, большой же палец лежал на противоположной стороне. Правой рукой акушер должен защищать промежность во время прорезывания головки. Можно становиться и по левую сторону роженицы, захватывая щипцы правой рукой, левой защищая промежность (см. рис. 230).

Рис. 230. Выведение головки в щипцах и защита промежности.

Для защиты промежности левую, resp. правую, руку акушер кладет ладонью на промежность, притом так, чтобы большой палец лежал на той стороне, а остальные пальцы — на другой. Уздечку (frenulum) все время оставлять свободной, не закрывать рукой. Затем акушер приступает к постепенному разгибанию головки. Осторожно, медленно, сантиметр за сантиметром, слегка подтягивая щипцами головку плода, акушер одновременно поднимает рукоятки щипцов кверху, описывая дугу, как указывалось выше. Сила, направленная на поворот головки кверху, должна превышать силу влечения ее наружу, во всяком случае надо помнить, что излишней силы в этот момент извлечения головки не требуется. Центр тяжести лежит не в акте влечения за головку, а в последовательном осторожном расширении тканей всего вульварного кольца. Рождение головки в момент прорезывания происходит в основном за счет ее вращения вокруг точки фиксации, а не за счет влекущих тракций. Таким образом, главное внимание в этой фазе извлечения должно быть направлено на то, чтобы по возможности избежать разрыва промежности. Это удается только при двух условиях: головку надо выводить, во-первых, через вульварное кольцо как можно медленнее и, во-вторых, окружностью, соответствующей наименьшему размеру, в данном случае малому косому. Последнее условие — проведение головки через вульварное кольцо наименьшей окружностью — выполнимо только в том случае, если акушер прекрасно знает механизм родов и если он приступает к разгибанию головки своевременно: не очень рано и не очень поздно. Ранняя попытка повернуть головку под симфизом может повести к разрывам клитора с последующим серьезным кровотечением. Слишком позднее выведение головки обычно уже не может предохранить промежность от разрыва. Что касается первого условия — медленного выведения головки через вульву, то при трудных щипцах необходимо применить наркоз. Но иногда, несмотря даже на применение наркоза, не удается избежать разрыва промежности. Особенно часто это происходит у первородящих с их неподатливыми тканями. В таких случаях более благоразумно не доводить до разрыва, а в нужный момент сделать эпизиотомию или перинеотомию. Гладкие края резаной раны, тщательно зашитые, лучше заживают, чем края разорванные и помятые. Поэтому правильнее сделать профилактический надрез промежности, чем ждать ее спонтанного разрыва. Предпочтительнее делать разрез промежности по средней линии (перинеотомия). Срединный разрез имеет больше преимуществ в том отношении, что вульварное кольцо при нем расширяется больше и рана в дальнейшем заживает лучше.

Снятие щипцов

Головка выводится пли в щипцах, пли их предварительно снимают. Некоторые акушеры рекомендуют (в интересах защиты промежности) снимать щипцы раньше выведения головки, в тот момент, когда под лонным сочленением покажется точка фиксации (при обычных выходных щипцах — подзатылочная ямка). После того как будут сняты щипцы, головка выводится ручными приемами, специально предложенными для этого (Ольсгаузен, Ритген Смелли), надо сказать, далеко не всегда достигающими цели. Снимают щипцы так: осторожно размыкают их, раздвигают обе ложки, берут каждую ложку в соответствующую одноименную руку и снимают так же, как они накладывались, но в обратном порядке, т. е. правая ложка, описывая дугу, отводится к левому паховому сгибу, левая — к правому (рис. 231). Ложки должны скользить плавно, без рывков. Нужно последовательно ориентироваться и на тазовую, и на головную кривизну.

Лучше извлекать головку в щипцах описанным выше способом, при котором она рождается легко, постепенно и под контролем. Щипцы следует снимать лишь после того, как головка окажется вне половой щели. Очень удачный, простой и красивый прием выведения головки в щипцах и снятие их показаны на рис. 232.

Рис. 231. Снятие щипцов.

Рис. 232. Выведение головки плода в щипцах.

Такова принятая большинством акушеров техника наложения типичных щипцов. Н. А. Цовьянов предложил свою технику наложения акушерских щипцов.