Эмбриотомия

Эмбриотомией следовало бы называть все плодоразрушающие операции, которые имеют целью уменьшить объем внутриутробного плода (греч. embryo — зародыш, плод; tomi — резание). Большинством авторов, однако, этот термин применяется только в отношении операций, уменьшающих размеры туловища плода, расчленение туловища на части (кускование). В зависимости от того, в каком месте производится расчленение плода, различают:

• декапитацию (decapitatic) — отделение головки от туловища;
• эвисцерацию (evisceratio), эвептерацию (eventeratio), экзентерацию (exenteratio) — извлечение внутренностей из грудной и брюшной полостей;
• спондилотомию — разделение туловища в области поясничной части позвоночника. Сюда же относится клейдотомия (cleidotomia) — разрез ключицы.

Декапитация плода

Операцию отделения головки плода в области шейных позвонков (декапитацию) производят с целью выведения его туловища через естественные родовые пути.

Главное показание — запущенное поперечное положение плода. По другим показаниям декапитация производится редко.

Запущенным поперечным положением плода называется такое, при котором плод потерял всякую подвижность.

Как известно, при поперечных положениях предлежащей частью обычно является плечико плода, часто с соответствующей ручкой, которая редко выпадает наружу. Под влиянием схваток и потуг предлежащее плечико все глубже и глубже вколачивается в таз, а вместе с тем вколачиваются и близлежащие части грудки и животика. Плечики вколачиваются настолько сильно, что ручка, резко отекая, выпадает почти до плечевого пояса. В дальнейшем развиваются симптомы угрожающего разрыва матки. Пограничное (концентракционное) кольцо поднимается при этом высоко кверху, почти до пупка, т. е. переходит в ретракционное кольцо. Нижний сегмент матки истончен и растянут до предела, делается чрезвычайно чувствительным при дотрагивании. Роженица становится беспокойной, пульс делается частым, малым, мягким. Плод обычно погибает. В отдельных случаях в полости матки в связи с проникновением в нее микробов и разложением содержимого начинают скапливаться газы, что клинически называется развитием так называемой тимпании матки (tympania teri). Отходящие околоплодные воды вследствие процессов разложения начинают издавать гнилостный запах. У роженицы на почве интоксикации повышается температура. При запущенном поперечном положении показано немедленное родоразрешение. Поворот в данном случае будет врачебной ошибкой, он противопоказан. Результатом поворота может быть разрыв матки со всеми тяжелыми последствиями.

В подобных случаях показана только эмбриотомия по типу декапитации, эвисцерации или спондилотомии в зависимости от случая.

Кроме запущенного поперечного положения, показанием к декапитации могут быть затруднения чисто механического характера при рождении туловища, например при прохождении плечевого пояса через костный таз. Это наблюдается особенно при узких тазах или очень крупных плодах. После перфорации и краниоклазии удается извлечь головку наружу, плечики же, застревая, не могут выйти через прямой размер выхода таза. В этих случаях врач должен поступать так: сначала применить обычный ручной прием при прохождении плечиков; если он не ведет к цели, попробовать освободить заднюю ручку; если и этот прием не удастся, произвести извлечение тупым ягодичным крючком (вводится в подмышечную ямку); наконец, прибегнуть к эмбриотомии (чаще — клейдотомии).

Другого рода трудности при проведении туловища могут быть связаны с уродством плода (опухоли, скопления жидкости, сращения с рудиментарными закладками другого плода).

Условия для декапитации

1. Отсутствие абсолютного сужения таза. При истинной конъюгате в 6 см и меньше провести через родовые пути даже расчлененный на части плод физически невозможно. Единственный путь для родоразрешения — кесарево сечение.
2. Маточный зев должен быть раскрыт не менее чем на 6 см. Обычно зев перед эмбриотомией бывает раскрыт полностью, что является важным условием безопасного и надежного выполнения операции. При недостаточно раскрытом зеве можно расширить его пальцами или сделать радиальные насечки.

Инструментарий. Для декапитации предложен ряд инструментов.

Декапитациониый крючок Брауна

Тупой инструмент (рис. 277) длиной около 25-30 см; на одном конце его имеется попереч¬ная рукоятка, другой загнут под острым углом, образуя загиб длиною до 3 см. Конец крючка снабжен небольшим утолщением (пуговкой). Mickulicz-Radecki рекомендует (1959) для декапитации крючок Брауна в модификации Zangemeister. Загнутый под острым углом крючок имеет длину 58 мм, угол 15°, причем снабжен режущими краями (лучше разрывает мягкие части шеи).

Многие акушеры производят декапитацию с помощью ножниц. Н. Н. Феноменов пользовался ножницами своей конструкции с короткими режущими ветвями и длинной рукояткой (рис. 278). Они слегка искривлены по ребру, имеют между рукоятками пружину, удерживающую их на известном расстоянии одну от другой, что дает возможность легко раскрывать инструмент при действии в тканях.
Ножницы Зибольда построены по типу больших портняжных ножниц. Они изогнуты и имеют закругленные концы. Сила руки при работе с инструментом передается целиком па его режущую часть.

Рис. 277. Декапитационныи крючок Брауна. Рис. 278. Ножницы Феноменова для клейдотомии.

Следует упомянуть о рахиотоме, сконструированном Кюстнером по принципу краниокласта с той разницей, что внутренняя ложка сделана режущей, и о декапитационном наперстке Блонд — Хейдлера. Наперсток надевают на большой палец руки, который заводит за шею плода проволочную пилу, прикрепленную к концу наперстка. Большой палец с надетым наперстком, обходя шею плода, встречается с указательным пальцем, заведенным за шею с другой стороны. Указательный палец вдвигается в кольцо наперстка и обратным движением снимает с большого пальца наперсток, увлекая проволочную пилу, тем самым перекидывая ее через шею плода.

Были предложены и другие инструменты для декапитации (трахеоректор Цвейфеля, различные экрезеры, проволочные петли, пилопроводники и пр.), но они не получили распространения. То же следует сказать и об эмбриотоме, resp. брефотоме, Лазаревича.

Подготовка к операции

Декапитацию производят па операционном столе или на рахмановской кровати. Делают ингаляционный наркоз (морально тягостная для женщины-матери операция). Производят обычную дезинфекцию наружных гениталий и брюшных стенок. Опорожняют мочевой пузырь и прямую кишку. Кроме стерильного белья, кровоостанавливающих зажимов, иглодержателя с иглами и шовных материалов стерилизуют декапитационный крючок Брауна, ножницы Феноменова или Зибольда, перфоратор, костные щипцы, катетер с двойным током, а также несколько пулевых щипцов и крепких цапок (двузубцев).

Перед операцией надо проверить, не жив ли плод, не имеется ли разрыва матки, можно ли дойти до шейки плода, чтобы сделать декапитацию. При запущенном поперечном положении с выпавшей ручкой, как правило, можно проникнуть до шеи плода, resp. сделать декапитацию, в противном случае приходится прибегать к эвисцерации или спондилотомии. При узком introitus vaginae показана эпизиотомия.

Декапитация с помощью крючка Брауна

На выпавшую ручку накладывают петлю и передают ее помощнику (рис. 279). Удалять ручку, чтобы легче проникнуть до шеи, не следует, ее надо сохранить до конца операции. С помощью выпавшей ручки надежно фиксируется плод, а после декапитации легче извлечь туловище. Все же наблюдаются случаи (крайне редко), когда выпавшая ручка настолько отекает, что представляет непреодолимое препятствие для введения контрольной руки во влагалище. Это наблюдается при общеравномерносуженном тазе (лонные кости образуют острый угол) и при воронкообразном тазе (сужен выход таза). В таких случаях единственным средством является вычленение ручки плода в плечевом суставе или ампутация ее. После удаления ручки крепкими цапками захватываются ткани в области плечевого сустава и делают эмбриотомию. Экзартикуляцию ручки, resp. ампутацию, следует производить по всем правилам хирургии.

Рис. 279. Декапитация брауновским крючком. Рис. 280. Декапитация брауновским крючком (вывих позвоночника).

После наложения петли на выпавшую ручку во влагалище вводят руку, соответствующую головке плода, считая сторону акушера: при первой позиции (головка слева) — правую руку, при второй (головка справа) левую. Ладонью, обращенной кпереди, проникают до шеи плода, после чего проводят четыре пальца (можно два — указательный и средний) позади шеи, большой палец кладут спереди со стороны симфиза. Концы пальцев должны встретиться циркулярно обхватывая шею. Введенная внутрь рука, фиксируя захваченную часть плода, остается на все время операции в одном месте. Всемерно избегать ненужных толчков и смещений (нижний сегмент матки растянут). Когда плод надежно иммобилизирован, во влагалище вводят декапитационный крючок плашмя по сгибательной стороне руки, причем так, чтобы загнутый его конец бы обращен в сторону большого пальца. Опуская рукоятку инструмента ниже (кзади), постепенно достигают шеи плода. Крючок проводят по передней поверхности шеи плода, пока не представится возможность повернуть его пуговку назад, обхватывая шею сверху. После этого делают вывих-перелом позвоночника плеча (рис. 280): рука, которая держит рукоятку инструмента, энергично поворачивает его, при одновременном натягивании книзу так, чтобы пуговка смещалась в сторону головки, а не в сторону туловища (фиксированная головка делает меньше экскурсий, чем туловище). Некоторые акушеры при переломе позвоночника производят поворачивание крючка Брауна в обе стороны (как ключ в замке) — прием несомненно более рискованный. Вывих-перелом позвоночника плода характеризуется своеобразным хрустом. Оставшиеся мягкие части шейки легко перерезаются ножницами (рис. 281).

Рис. 281. Рассечение ножницами мягких тканей шейки плода.

В. А. Чудновский предложил некоторое видоизменение техники декапитации крючком Брауна. Он рекомендует оперировать крючком Брауна, но подкожным способом. Сделав надрез на захваченной шее плода и образовав пальцем канал в подвижной клетчатке, вводят в канал крючок и разъединяют позвоночник. Автор предложил этот способ, исходя из того положения, что кожные покровы и мягкие части шеи являются главным препятствием для разъединения шейной части позвоночника. Это не совсем так. Каждый акушер знает, что после разъединения позвоночника не разорванные кожные покровы нисколько не затрудняют операции, их можно в крайнем случае перерезать ножницами. Иногда удается извлечь плод после вывиха позвоночника без разъединения туловища от головки, извлечь туловище вместе с головкой. Н. Н. Феноменов предложил производить декапитацию с помощью крепких, сильных ножниц с короткими режущими ветвями и длинной рукояткой. Ножницы (Феноменова или Зибольда) вводят в половой канал роженицы под защитой ладонной поверхности пальцев, кожные покровы шеи прорезают ножницами и через отверстие в покровах подкожно перерезают позвоночник (можно оперировать ими не делая отверстия). Мягкие части перерезают ножницами.

При соответствующей технике декапитация ножницами удается. Однако при таком способе оперирующий врач может поранить руки (опасность инфекции), а кроме того, прикрыть верхушки ножниц пальцами трудно, а потому и не всегда надежно.

Wenner (1946) предложил свою модификацию декапитации. Классическая операция обезглавливания сопряжена, по Wenner, с рядом трудностей: труден подход к шее плода, трудное и не всегда безопасное (вслепую) отделение шейки плода от туловища и, наконец, сомнительные в смысле безопасности инструменты (крючок Брауна, ножницы). Wenner предлагает на выпавшую ручку наложить петлю, свести другую ручку, на нее тоже наложить петлю, потом соответствующими манипуляциями первоначальное поперечное положение (спинкой кпереди — dorso-anterior или спинкой кзади — dorso-posterior перевести в положение спинкой книзу — dorso-inferior). В основном в этом и состоит сущность модификации. Чтобы свести спинку плода книзу (получить положение dorso-inferior) рекомендуется при отыскивании и сведении невыпавшей ручки вводить руку, соответствующую положению головки (позиции) плода: левую — при первой позиции, правую — при второй. Рука при введении должна быть обращена к спинке плода — спереди при dorso-anterior и сзади — при dorso-posterior. Захваченная ручка сводится по длине спинки книзу, иначе может образоваться положение dorso-superior (спинкой кверху), при этом шейка будет недоступной, декапитация — затруднительной. После освобождения ручек и наложения петли (петли держит помощник) ножницами перерезают шею плода. Крючок Брауна и аналогичные инструменты не применяют. Клинический опыт авторов (небольшой) показывает, что сведение ручек происходит легко, вместе с ручками легко опускается шея. Чтобы не отсекать ее вслепую, можно ввести дуаэновское зеркало.

Модификация Wenner (1958) при запущенном поперечном положении плода несомненно является опасным оперативным вмешательством (угрожающий разрыв матки), а посему и рекомендовать ее акушеру не следует.

Lacreta (1958) предложил для отделения шеи от позвоночника вместо ножниц гитарную струну (шестую), с помощью которой можно, не прибегая к режущим инструментам, легко отделить головку от туловища. После обезглавливания туловище легко удаляется потягиванием за выпавшую ручку (рис. 282).

Изолированная после декапитации головка выводится ручными приемами. Редко приходится прибегать к краниотомии (узкий таз). В этих случаях головку фиксируют сверху. Захватив ее крепкими щипцами, делают перфорацию и краниоклазию (внутренняя бранша вводится в foramen occipitale magnum, наружная накладывается на затылочную кость) (рис. 283).

Рис. 282. Извлечение туловища плода после декапитации.

Рис. 283. Захватывание и извлечение головки плода после декапитации.

После эмбриотомии, resp. декапитация, всегда (правило!) тщательно осматривают влагалище и матку, особенно ее нижний сегмент (скрытые, незамеченные разрывы).

Эвисцерация

Эвисцерация, resp. эвентерация, resp. экзентерация. Это операция опорожнения от внутренностей полости груди или живота плода, чтобы провести последний через естественные родовые пути. Micku-cz-Radecki (1959) называет такую операцию эмбриотомией, различая таким образом два типа плодоразрушающих операций — декапитацию и эмбриотомию.

Показания, условия и подготовка к эвисцерации те же, что и для декапитации. Чаще ее приходится делать в обход декапитации, операции более типичной, но технически и более трудной.

Техника

Ножницевидным перфоратором или ножницами делают щелеобразный надрез (вкол) в наиболее доступном месте груди или живота плода. Сделанное отверстие расширяют пальцами (иногда резецируют 1-2 ребра) и извлекают внутренности (корнцангом или костными щипцами). После полного удаления внутренностей плод легко извлекается, нередко в сложенном виде, как складывается перочинный ножик (condu-plicato соrроrе). Иногда приходится прибегать к спондилотомии. В этих случаях Stockel рекомендует после расширения сделанного раневого отверстия края последнего захватить с обеих сторон цапками, выворачивая их кнаружи, после под контролем глаз достичь задней стенки туловища плода и произвести спондилотомию.

Н. В. Жилов (1954) описал разработанную им методику эвисцерации при запущенном поперечном положении плода с выпавшей ручкой. Впервые такую операцию предложил О. Г. Рекашев (описана М. И. Керсновским в 1906 г.). Аналогичную методику применял П. Березский (1870). Операция Рекашева — Березского в модификации Шилова состоит в следующем. После соответствующей подготовки (наркоз, зеркала) удаляют выпавшую ручку (экзартикуляция), кожную манжетку после экзартикуляции захватывают 4 щипцами Мюзо; в просвете раскрытой щипцами манжетки выступает подмышечная ямка; пятыми щипцами захватывают ребра плода, 2-3 из них резецируют, и через образовавшееся отверстие удаляют внутренности, после чего легко удаляют ножной конец плода. Головку выводят пражским способом Смелли. При неудаче (узкий таз, крупный плод, гидроцефалия) отсекают всю нижнюю часть туловища плода, оставшиеся части грудки плода захватывают щипцами Мюзо, через грудную клетку под контролем пальца вводят в большое затылочное отверстие тупую ложку, удаляют мозг и потягиванием за щипцы Мюзо выводят головку. Всю операцию проводят внутриплодно, при хорошей фиксации плода и в наиболее безопасных в отношении инфекции условиях. Ее можно использовать при спондилотомии, при двойных уродствах (две головки), асците плода и пр.

Спондилотомия

Спондилотомия (греч. spondylos — позвонок, tome — сечение) — рассечение позвоночника плода — чаще является вспомогательным оперативным приемом при эвисцерации, редко — самостоятельной операцией (рис. 284). В последнем случае, когда нет возможности дойти до шеи плода, прибегают непосредственно к разделению позвоночника в другом, более доступном месте. Под защитой пальцев левой руки ножницами (Феноменова, Зибольда) разрезают связки между отдельными позвонками, вскрывают туловище плода, удаляют внутренности и перерезают позвоночник. Иногда операция идет в обратном порядке: сначала опорожняют грудную или брюшную полость, а затем приступают к спондилотомии.

Рис. 284. Спондилотомия.

Рис. 285. Клейдотомия.

Клейдотомия

Клейдотомия (cleis — ключ, tomi — резание) — перерезка ключицы — применяется при невозможности вывести плечи плода-гиганта. Техника операции (рис. 285) разработана Н. Н. Феноменовым, который дал ей и название. Производится чаще на мертвом плоде (как редкое исключение — на живом). Под защитой пальцев левой руки проводят внутрь полового канала роженицы тупоконечные ножницы (Феноменова), бранши которых ставят перпендикулярно к выступающей вперед части ключицы. Ударом ножниц ключицу перерезают (в любом месте), после чего плечи спадаются, и туловище плода выводят наружу. Рассечение ключицы с одной стороны уменьшает размер плечевого пояса плода на 2,5-3 см. Если рассечения одной ключицы окажется недостаточным, клейдотомию делают и на другой стороне (окружность плечиков уменьшается на 5-6 см). При мертвом плоде в затруднительных случаях следует произвести декапитацию родившейся головки и низведение ручек, после чего туловище плода извлекают очень легко.

Е. А. Япкелевич предложил и разработал методику клейдотомии на живом плоде. Операцию делают подкожно специальными ножницами (модель автора) во избежание повреждения бронхиального нервного сплетения. Отрезки ключиц после рассечения при наложении соответствующей повязки легко срастаются. Предложенная модификация давала автору возможность сохранить жизнь плода.
Л. С. Персианинов в целях предупреждения разрыва матки при запущенном поперечном положении, если декапитация трудно выполнима, рекомендует чаще прибегать к эвисцерации и спондилотомии — операциям в подобных случаях более бережным и в техническом отношении более простым.

Трудности при эмбриотомии

Хотя декапитация сравнительно легкая операция, тем не менее и при ней могут встретиться известные затруднения.

Прежде всего шейка плода может лежать так высоко, что достигну ее пальцами не представляется возможным. В этих случаях следует производить эвисцерацию, спондилотомию. Мы рекомендуем врачу, особенно начинающему, руководствоваться практическим советом: при запущенном поперечном положении с выпавшей ручкой делать декапитацию (шею плода обычно легко достигнуть), а при том же поперечном положении, но без выпавшей ручки — эвисцерацию, resp. спондилотомию (шея достигается с большим трудом или совсем не достигается).

В отдельных случаях трудности возникают в связи с мацерацией плода. У мацерированных плодов мягкие части иногда принимают консистенцию плотной кожи, вследствие чего декапитационный крючок цели не достигает. Приходится вместо крючка пользоваться длинными крепкими ножницами Феноменова.
Извлечение декапитированной головки. Декапитированную головку обычно без труда извлекают наружу обычными ручным приемами. При значительном сужении таза, однако, может случиться, что эти приемы окажутся несостоятельными. В подобных случаях показана краниоклазия декапитированной головки. Помощник крепко фиксирует головку сверху через брюшную стенку, а врач накладывает краниокласт точно так же, как на последующую головку после ее перфорации: внутреннюю браншу краниокласта вводит в foramen occipitale magnum, A НАружную накладывает на затылочную кость.

Если наложение краниокласта на декапитированную головку сопряжено с большими трудностями, можно захватить головку острыми, крепкими щипцами Мюзо и извлечь ее наружу.

Иногда удается вступившую в полость таза головку извлечь с помощы акушерских щипцов.

Ригидные мягкие части. При узком introitus vaginae в половые органы трудно ввести руку, а тем более инструменты для манипулирования в глубине. В подобных случаях можно рекомендовать делать большие влагалищно-промежностные разрезы, что не только облегчает доступ к плоду, но и предупреждает возможные разрывы, иногда довольно обширные, мягких частей родового канала.

Прогноз

Прогноз для матери обычно омрачается наступившей еще до операции инфекцией. Количество всякого рода повреждений мягких тканей матери связанных и не связанных с операцией, очень обширно. Имеется угроза разрыва матки (показание к операции). Ранения могут происходить по вине врача, неумело или неосторожно действующего там, где требуете сугубая осторожность, хладнокровие и планомерный образ действий.