Искусственное расширение шейки матки
При нормальных условиях во время родового акта шейка матки под влиянием схваток и вспомогательной роли плодного пузыря расширяется. Вследствие сокращений маточной мускулатуры круговые волокна шейки матки подвергаются эксцентрическому растяжению, причем плодный пузырь в виде клина сверху способствует расширению цервикального канала.
Иначе обстоит дело с искусственным расширением шейки матки, оно осуществляется механическим путем, после чего роды заканчиваются тем или иным способом.
Показания к операции
Показаниями к механическому расширению цервикального канала являются: 1) заболевания матери во время беременности, требующие срочного прерывания последней; 2) патологические изменения шейки матки, препятствующие ее расширению; 3) всякого рода осложнения в периоде раскрытия.
Заболевания матери во время беременности, требующие срочного прерывания последней. Заболевания, которые служат показаниями к преждевременному прерыванию беременности, фактически будут одновременно и показаниями к расширению цервикального канала. Однако некоторые заболевания по характеру течения, помимо прерывания самой беременности, требуют также ускоренного расширения шейки и устранения всего того, что сопутствует родовому акту, а именно схваток, усиленной работы сердца и пр. В этих случаях показано ускоренное родоразрешение, а следовательно, и быстрое механическое расширение шейки. К категории таких заболеваний относятся заболевания почек, пороки сердца, эклампсия и некоторые другие.
Патологические изменения шейки матки
Сюда относятся все те заболевания шейки, которые препятствуют ее нормальному расширению под действием родовых схваток.
1. Ригидность шейки матки. У пожилых первородящих ригидность шейки матки иногда бывает настолько резко выраженной, что даже при хорошей родовой деятельности она остается закрытой. Такое осложнение может иметь роковые последствия для плода. Ввиду этого показана так называемая кровавая инцизия шейки матки.
Слишком длинная шейка матки (elongatio uteri) также может явиться показанием к искусственному расширению цервикального канала. Такая шейка, обычно отечная, с трудом расширяется под воздействием схваток.
2. Рубцовые сужения шейки матки представляют собой иногда довольно серьезное осложнение, так как они обычно не ограничиваются только шейкой, а распространяются глубже и дальше на окружающие ткани. Такие изменения обычно являются следствием предыдущих тяжелых родов или оперативных вмешательств. При рубцовых изменениях насечки на шейке матки недостаточны. В этих случаях нередко приходитя ставить вопрос о кесаревом сечении.
3. Vaginofixatio uteri. После этой операции шейка обращена резко назад, а кроме того, между телом матки и шейкой имеется не менее резко выраженный перегиб, препятствующий правильному расширению цервикального канала. В этих случаях может понадобиться метрейриз, а иногда и кесарево сечение.
4. Conglutinatio orificii uteri externi — редкое заболевание с невыясненной этиологией. Проявляется в склеивании краев наружного зева матки. Если они не поддаются обычному способу расширения, приходится прибегать к влагалищному кесареву сечению.
Осложнения в периоде раскрытия могут наступать в случаях судорожного сужения шейки матки на почве тех или иных раздражающих факторов. Период раскрытия под влиянием такого судорожного сужения шейки затягивается на долгий срок. Появляются потуги, головка вступает в полость таза, а шейка матки продолжает оставаться без изменений. Иногда может произойти тяжелый разрыв шейки матки.
При подобном судорожном сужении шейки рекомендуются инъекции спазмолитических средств. Если эти средства не ведут к цели, делают насечки с помощью ножниц.
Иногда приходится прибегать к насечкам наружного зева при извлечении плода за тазовый конец. Узкий маточный зев в таких случаях обхватывает туго шейку плода, чтобы освободить головку и не дать плоду погибнуть от асфиксии, рекомендуется тупым путем или ножницами расширить маточный зев.
Способы расширения шейки матки
Бескровные (тупые) способы расширения
Ручное (пальцевое) расширение маточного зева. Оно производится следующим образом. После соответствующей дезинфекции половых органов роженицы и рук хирурга врач вводит всю руку во влагалище и два пальца в маточный зев. Этими двумя пальцами надо, насколько это возможно, раздвинуть края маточного зева.
Убедившись, что маточный зев начинает расширяться, стараются продвинуть и третий палец. После некоторой передышки приступают к расширению зева с помощью трех пальцев, а затем вводят и четвертый. После того как удалось ввести все пять пальцев в цервикальный канал, производят рукой легкие винтообразные движения и повернув руку, вводят ее в полость матки.
Начинать ручное расширение цервикального канала можно лишь при сглаживании шейки и раскрытии маточного зева по крайней мере на 2 см. Рекомендуется применять наркоз.
Такой способ расширения шейки матки имеет два крупных недостатка, которые заставляют искать другие, более выгодные методы дилятации.
Первый недостаток заключается в том, что пальцы акушера очень скоро устают, в мышцах рук появляются судороги. Если же при расширении делать перерывы, маточный зев быстро возвращается в первоначальное состояние. Второй недостаток состоит в том, что в результате длительных пальцевых манипуляций может возникнуть инфекция. Ввиду всего этого следует, когда возможно, заменять ручной способ расширения хирургическим.
Дельма предложил производить ручное расширение шейки матки под спинномозговой анестезией. Значение спинномозговой анестезии в данном случае двоякое: 1) обезболивание и 2) устранение спазма шейки матки. При таком комбинированном действии, по представлению Дельма, рефлекторная дуга, связывающая матку с нервными центрами, прерывается, оставляя нетронутой симпатическую нервную систему: сокращения матки и ее ретракция не нарушаются.
Способ Дельма ни в коем случае не может считаться безопасным (риск самой анестезии, глубокие разрывы шейки, последующие кровотечения, инфекция и пр.), поэтому в Советском Союзе не применяется.
Расширение шейки матки с помощью ножки плода. Если нет необходимости немедленно закончить роды, при проходимости цервикального канала для двух поперечных пальцев производят поворот по Брэкстон-Гиксу. Низводя ножку плода с помощью такого раннего поворота, акушер тем самым способствует усилению схваток, а следовательно, и раскрытию зева. В настоящее время этот способ не применяется. К повороту по Брэкстон — Гиксу обычно прибегают при предлежании плаценты, причем используют тампонирующее действие ножки (для остановки кровотечения, а не для расширения шейки).
Расширение металлическими дилятаторами. Наиболее распространенная модель дилятаторов — металлические расширители Гегара, слегка изогнутые, длиной 10-12 см, различного диаметра цилиндры, снабженные на одном конце ручкой. Номер каждого отдельного бужа соответствует диаметру поперечного его сечения в миллиметрах.
Расширение производят следующим образом. Уложив роженицу на рахмановскую кровать или на операционный стол, производят дезинфекцию наружных половых органов. После введения влагалищного зеркала смазывают влагалищную часть и цервикальный канал йодной настойкой и захватывают переднюю губу пулевыми щипцами.
Пулевые щипцы (рис. 310) акушер берет в левую руку и низводит ими шейку матки, а в правую руку — маточный зонд (рис. 311), захватывая его так, чтобы рукоятка лежала между большим и указательным пальцем правой руки (рис. 312). При таком зажатии в случае появления препятствия рукоятка зонда, скользя между пальцами, легко уходит обратно. Насилие при проведении зонда может повести к образованию ложного хода и даже сквозного прободения стенки матки. Только после зондирования расширяют цервикальный канал бужами Гегара.
Рис. 310. Пулевые щипцы и щипцы двузубчатые острые для захватывания шейки матки.
Рис. 311. Маточный зонд.
Без зондирования не должно производиться расширение. Первым вводят в цервикальный канал самый тонкий металлический расширитель (2 мм), притом таким образом, чтобы выпуклая сторона его была обращена кзади, а вогнутая — вперед (рис. 313). Дилятатор надо вводить осторожно, без насилия, держа его так, чтобы мякоть большого пальца лежала на рукоятке расширителя спереди; снизу рукоятка должна лежать на согнутом указательном пальце. Дилятатор вводят за внутренний маточный зев, но не дальше. Расширитель держат в цервикальном канале несколько секунд, затем удаляют и заменяют следующим номером. Если следующий номер проходит с трудом, надо ввести вторично предыдущий номер и подержать его немного дольше. Перескакивать через номер не следует ввиду болезненности и возможных разрывов. Обычно у беременной женщины удается в течение нескольких минут расширить цервикальный канал до необходимого размера. Для выскабливания матки в первые два месяца беременности достаточно ограничиться расширением цервикального канала дилятаторами до № 12 включительно, для введения метрейринтера — до № 25-26. Ввиду болезненности расширение лучше делать под наркозом.
Метрейриз заключается в том, что в полость матки вводят баллон, наполненный теплой водой. Баллон, во-первых, действует как инородное тело, а во-вторых, повышает внутриматрчное давление. Благодаря этим двум факторам появляются схватки, которые ведут к расширению зева матки и выталкиванию (рождению) баллона. К трубке баллона рекомендуется привязывать небольшую тяжесть (400 г).
Прибор типа метрейринтера («тампонорасширитель») впервые был предложен нашим соотечественником Д. М. Трубницким в 1863 г. В дальнейшем применялись метрейринтеры различной величины и формы: грушевидные, конические, скрипкообразные, бисквитообразные и др. Одно время широко пользовались грушевидными резиновыми баллонами Брауна. Однако в результате формы и материала, из которого метрейринтер делается, он быстро сплющивается и выбрасывается наружу еще до полного расширения зева.
Э. М. Собестианский внес существенное предложение подключить к метрейринтеру бюретку, которая, по мысли автора, способствует установлению оптимального давления в метрейринтере и исключает тем самым возможность повышения давления в нем до пределов, угрожающих целости его (рис. 314).
Н. А. Цовьянов предложил очень простую и вместе с тем удобную модель метрейринтера, которую может сделать сам акушер. Метрейринтер Старовойтова снабжен специальной резиновой трубочкой, через которую в случае надобности можно периодически вводить в полость матки раствор антибиотиков. Метрейриз для расширения и раскрытия шейки рекомендуется применять для преждевременного прерывания беременности. Здесь мы хотели бы сказать несколько слов о метрейризе при предлежании плаценты.
Техника метрейриза при предлежании плаценты такова. Сделав дезинфекцию наружных половых органов, женщину укладывают на операционный стол. После введения зеркала фиксируют переднюю и заднюю губы влагалищной части пулевыми щипцами. Прокипяченный метрейринтер туго сворачивают (в виде сигары) и захватывают специальными щипцами или корнцангом, как это изображено на рис. 314.
Рис. 312. Зондирование матки.
Рис. 313. Расширение канала шейки матки металлическим расширителем.
Рис. 314. Метрейриз. 1 — метрейринтер; 2 — щипцы для захватывания метрейринтера; 3 — шприц для наполнения метрейринтера; 4 — свернутый метрейринтер, взятый в зажим.
Щипцы должны захватывать баллон таким образом, чтобы концы их заходили за верхний край свернутого метрейринтера. Делается это для того, чтобы легче пройти через ткань плаценты в интраамиональную полость. Еще до кипячения должна быть проверена целость баллона. Точно так же заранее надо установить его емкость. Захватив баллон щипцами, вводят его через цервикальный канал в полость матки, прорвав щипцами ткань плаценты (рис. 315). Баллон должен лежать не между плацентой и маточной стенкой, а в полости плодного яйца (интраовулярно). Поместить баллон между стенкой матки и плацентой (экстраовулярно) — значит произвести большую отслойку плаценты и тем вызвать опасное кровотечение. Таким образом, при предлежании плаценты метрейринтер вводят непременно внутриоболочечно (интраовулярно), предварительно вскрыв плодный пузырь, тогда как тот же метрейринтер, применяемый при простом расширении шеечного канала, следует вводить без предварительного вскрытия плодного пузыря, т. е. внеоболочечно (экстраовулярно) (рис. 316). После того как щипцы вместе с баллоном прошли через ткань плаценты, их (или корнцанг) раскрывают, не вынимая, чтобы введенный метрейринтер с щипцами вновь не выскользнул наружу. Затем заполняют баллон через воронку (или шприцем) физиологическим раствором или 3% раствором борной кислоты. Метрейринтер наполняют таким количеством жидкости, какое соответствует его емкости. Обычно это составляет 150-200 мл.
Рис. 315. Метрейринтер лежит интраовулярно (внутриоболочечно).
Рис. 316. Метрейринтер лежит экстраовулярно (внеоболочечно).
Наполнив баллон, можно осторожно вывести щипцы или корнцанг. Чтобы метрейринтер мог выполнить свое назначение — тампонировать нижний сегмент матки — приходится к трубке его подвесить груз. Применять слишком большой груз при предлежании плаценты не рекомендуется, он может принести больше вреда, чем пользы. Некоторые придерживаются правила не подвешивать груза, который превышал бы больше чем на 200 мл количество введенной в баллон жидкости. После того как произойдет полное раскрытие маточного зева, баллон самостоятельно выходит наружу. Метрейринтер в полости матки должен оставаться не больше 12 часов.
Подтягивать за трубку метрейринтера, который лежит в полости матки при placenta praevia, не рекомендуется, после его изгнания головка должна сейчас же затампонировать нижний сегмент матки, в противном случае кровотечение может возобновиться, и тогда приходится делать поворот.
Кровавое расширение шейки матки
Кровавое расширение шейки матки может быть самостоятельной операцией, при которой несглаженная до того шейка вместе с нижним сегментом рассекается настолько, чтобы через нее можно было провести плод. В других случаях уже присглаженной шейке производят надрезы или насечки, чтобы устранить препятствие к ускорению родового акта. В первом случае мы говорим о так называемом влагалищном кесаревом сечении (hysterotomia vaginal), во втором — обинцизии маточного зева (hysterostomatomatomia).
Условия, необходимые для производства насечек наружного зева матки: сглаженная шейка и известное раскрытие зева.
Показания. 1. Разрез маточного зева при сглаженной шейке (так называемого акушерского зева) показан в том случае, если при извлечении плода за тазовый конец зев матки туго обхватывает шейку. Происходит это обычно, если извлечение предпринимается при не совсем еще раскрытом зеве.
Головка обычно застревает в полости матки. Если подтянуть ее очень сильно, это может привести к разрыву шейки; если же медлить, то плод может погибнуть от асфиксии. В этом случае и показаны насечки маточного зева.
2. В случаях стриктуры шейки матки, а также судорожного сужения маточного зева на почве тех или иных раздражений.
3. При ригидности шейки у пожилых первородящих.
4. Техника насечек очень проста. Под контролем двух пальцев вводят изогнутые по ребру ножницы с тупыми концами до зева матки, причем одну браншу — в цервикальный канал, а под контролем тех же пальцев производят разрез длиной 1 см (рис. 317).
Рис. 317. Операция рассечения наружного («акушерского») зева.
Таких насечек надо сделать не больше четырех: две боковые, одну переднюю и одну заднюю. Некоторые делают насечку в трех направлениях (две насечки — сбоку кпереди и одну — сзади).
Если нужно наложить щипцы, то лучше, чтобы щипцы накладывали раньше: по напрягающемуся зеву удобнее сделать насечки.
После окончания родов необходимо наложить швы на разрезы.
