Искусственный выкидыш или аборт
Искусственный аборт в каждом отдельном случае следует производить только с соблюдением всех предусмотренных законодательством условий, основание показаний к искусственному аборту, условия, которые требуются для этой операции, — смотрите руководства и учебники по общему акушерству. Мы приводим только технику производства самой операции.
Техника производства искусственного аборта
Выскабливание матки
Техника операции (abrasio) описана выше. Здесь мы считаем небесполезным подчеркнуть еще раз, что выскабливание беременной матки — операция ответственная, серьезная, технически далеко не простая и легкая. Ее может делать только опытный акушер. В данном случае плохая техника может быть несомненной угрозой здоровью и даже жизни беременной женщины. Поэтому выскабливание с технической стороны должно быть разработано самым тщательным образом. Мы рекомендуем придерживаться следующих основных требований.
1. Обязательно тщательно и пунктуально исследовать беременную женщину, и непременно перед началом самой операции (положение матки, направление цервикального канала, состояние придатков и пр.).
2. Выскабливание обязательно производить с предварительным расширением цервикального канала. Практикуемый некоторыми способ делать выскабливание без расширения должен быть решительно осужден.
3. При расширении цервикального канала первым моментом должно быть зондирование матки. Как выскабливание не может производиться без расширения, так и расширение не допускается делать без зондирования.
Некоторые акушеры требуют изъятия зонда из акушерской практики. Это требование малообоснованное. Если оно исходит из того, что зонд часто является причиной прободения матки, то придется изъять и кюретку, и другие инструменты, которыми могут быть нанесены повреждения стенки матки. Прободение матки иногда делалось и пальцем. Все дело в технике. Нельзя результаты неумелого пользования инструментом относить за счет самого инструмента.
4. Расширение делать металлическими расширителями (с половинными мерами). Расширение должно быть достаточным — не слишком большим и не слишком малым. При обычных условиях мы делаем расширение, используя расширители до № 12 включительно, и только в крайних случаях применяем большие номера. Следует помнить, что расширители с № 13 могут причинять цервикальной стенке повреждения (продольные трещины), которые ведут, даже при правильном применении расширителей, к серьезным осложнениям. В нашей клинике было смертельное кровотечение на почве разрыва крупного сосуда после введения расширителя Гегара № 13.
5. Выскабливание делать с помощью инструментов (кюретки).
Во время выскабливания кюретки следует менять (надо иметь набор кюреток).
6. При выскабливании мы рекомендуем пользоваться для контроля через брюшные стенки левой (контрольной) рукой, которая во время операции должна лежать на дне матки. Пулевые щипцы, наложенные для фиксации влагалищной части, при таком способе оперирования держит помощник.
7. Ни промываний матки, ни протираний матки эфиром или йодом мы не рекомендуем производить. Тампонада матки допустима только в отдельных случаях при сильном кровотечении.
Наркоз при выскабливании не всегда необходим. У повторнобеременных часто он излишен.
После выскабливания оперированную женщину следует выдержать в стационаре не менее 3 дней. Надо помнить, давая советы при выписке, что только через 8-9 дней раневая поверхность матки покроется эпителием.
Сроком, когда можно делать одномоментным способом выскабливание без риска для беременной, следует считать до 12 недель.
Прогноз
Прогноз при искусственном аборте зависит от двух моментов: от возможной инфекции и возможных поранений. Мы не касаемся вопроса об отдаленных последствиях для женщины от неумелого выполнения операции.
Среди ранений, которые могут встретиться при искусственном аборте, наиболее серьезное и важное значение имеет перфорация матки.
Аборт — едва ли не единственное хирургическое вмешательство, при котором врач должен манипулировать вслепую, полагаясь главным образом на осязание. Это особенно опасно при больших сроках беременности, примерно 12 недель (нередко приходится делать). В это время стенки матки размягчены, они еще тонки (не гипертрофированы и мало упруги. Врач может слишком глубоко ввести ложку (кюретку) в матку, не ощутив сопротивления ткани.
Прободение матки, как показывают наблюдения, может быть в практике самых опытных хирургов и при наилучшей обстановке. Ясно, что в малоопытных руках перфорация матки встречается значительно чаще и прогностически более опасна.
Причины перфорации: патологические изменения маточной стенки (перерождения, рубцовые изменения), отсутствие необходимого опыта у оперирующего врача, а также погрешности в технике выполнения операции (рис. 324, 325).
Рис. 324. Перфорация матки расширителем.
Рис. 325. Перфорация матки кюреткой.
Частота прободения матки при операции искусственного аборта исчисляется в пределах 0,02-0,04% и менее (К. П. Жмакин, И. И. Яковлев).
Общепринятый метод прерывания беременности ранних сроков (выскабливание) имеет много недостатков, сопровождается, как указывалось, нередко тяжелыми серьезными осложнениями. На протяжении последних лет предпринимались попытки найти новый, более бережный и более щадящий способ прерывання беременности.
В результате ряд авторов предложили аппараты для искусственного прерывания беременности, основанные на принципе создания вакуума в полости беременной матки с последующей аспирацией (отсасыванием ее содержимого) — вакуум-экскохлеация.
Продолжительность операции при этом периоде составляет несколько минут (в зависимости от срока беременности). Данные, полученные при применении этих аппаратов, показывают, что операция переносится женщинами значительно легче, чем выскабливание: сокращается ее продолжительность, требуется меньшее расширение шеечного канала (в 50% расширение производилось только до № 6-7, в 15% — без расширения). Последнее время канал шейки матки расширяют в и бродилятатором — такое расширение быстрее и менее болезненно. Послеоперационный период обычно протекал гладко. Повышение температуры до 37,5° наблюдалось в 1,4% всех случаев. Воспалительные процессы в придатках и субинволюция матки наблюдались в единичных случаях.
Повторное инструментальное обследование полости матки производилось в 3,3% всех случаев.
При беременности в более поздние сроки (13 недель и позже) для производства прерывания беременности по медицинским показаниям применяются: кесарево сечение (влагалищное и так называемое маточное кесарево сечение), метрейриз, внутриоболочечное и заоболочечное вливание стерильных растворов.
Малое кесарево сечение
Производят обычное чревосечение, вскрывают матку, ее содержимое удаляют и в заключение матку и брюшную полость зашивают. Операция при соответствующей обстановке и условиях не трудная, но все же это чревосечение, чего не следует забывать тем, кто расширяет показания к этой операции. Там, где нужна стерилизация (перевязка труб) при искусственном прерывании далеко зашедшей беременности, малое кесарево сечение, несомненно, следует предпочесть всякому другому методу искусственного аборта, в частности и влагалищному кесареву сечению со всеми его модификациями.
Заоболочечное и внутриоболочечное введение стерильных растворов
С целью прерывания беременности в поздние сроки (13-27 недель) в некоторых учреждениях применяют заоболочечное (т. е. между стенкой матки и оболочками) введение стерильных растворов, например вливание раствора риванола комнатной температуры или слегка подогретым различной концентрации (1:2000—1:4000) (рис. 326). Более концентрированные растворы вызывают явления общей интоксикации.
При сроках беременности 16-26 недель общее количество вводимого раствора колеблется в пределах 500-1000 мл (Н. М. Краснова).
Рис. 326. Заоболочечное введение антисептических средств.
По вопросу о показаниях и противопоказаниях к применению заоболочечного вливания риванола имеются противоположные взгляды. И. И. Яковлев, Г. Е. Гофман и др. не находят противопоказаний к применению этого метода. К. Н. Жмакин, наоборот, считает метод заоболочечного вливания риванола показанным только в исключительных случаях. Противопоказанием к нему, по К. Н. Жмакину, являются: заболевание сердечно-сосудистой системы, печени, почек, беременность и миома, многоводие, инфантилизм и др.
В последнее время ряд авторов (Б. Л. Гуртовой, А. А. Лебедев, Г. А. Поллади и др.) применяют для искусственного прерывания беременности при поздних сроках (13-27 недель) по медицинским показаниям введение интрааминально 110-200 мл 20% раствора хлористого натрия. А. А. Лебедев, А. Г. Волков берут из расчета 9-10 мл на каждую неделю беременности. Температура раствора 36-37°.
Одни авторы рекомендуют вводить указанный раствор путем трансабдоминального амниоцентеза, другие производят амниоцентез через передний свод (между пузырем и влагалищной частью шейки матки). А. А. Лебедев, А. Г. Волков, Г. А. Поллади предлагают и настаивают на более безопасном методе, трансцервикальном амниоцентезе, считая, что трансабдоминальный амниоцентез «таит опасность» ранения кишечника, мочевого пузыря, сосудов матки и в случаях попадания раствора в брюшную полость могут возникнуть тяжелые осложнения. Что же касается введения раствора через передний свод, то также возможны ранения мочевого пузыря. Авторы убедились в более целесообразном введении раствора путем трансцервикального амниоцентеза, т. е. через шейку матки производится прокол пузыря, выпускаются воды и вводится из расчета 8 мл на каждую неделю беременности очень медленно 20% раствор хлористого натрия.
Противопоказания: заболевание почек, тяжелые формы токсикозов второй половины беременности.
Использование всех упомянутых методов допускается в крупных лечебных учреждениях, опытными специалистами при строгом соблюдении показаний и противопоказаний, при строжайшем соблюдении вводимого количества раствора.
В последнее время стали использовать для вызывания абортов и родов простогландины.
