Извлечение плода при тазовом предлежании в заднем виде
Выше мы указывали, что при наличии заднего вида тазового предлежания врач должен сделать все от него зависящее, чтобы перевести задний вид в передний. Это часто удается и сравнительно легко. Но встречаются случаи, когда спинка плода уже с самого начала поворотом вправо или влево повернулась кзади. Правда, иногда и при этих обстоятельствах спин¬ка в дальнейшем может еще повернуться вперед.
Извлечение плода при наличии настоящего заднего вида, если, несмотря на все попытки врача, спинка все же остается сзади, может оказаться довольно затруднительной операцией, особенно с момента освобождения ручек и головки.
Освобождение ручек
Ручки обычно оказываются запрокинутыми кверху. Если случайно ручки окажутся впереди, на грудке, то их просто и легко свести рукой со стороны грудки. Если же приходится идти на настоящее высвобождение ручек, то можно сделать осторожную попытку повернуть плод спинкой кпереди в том направлении, куда туловище плода имеет тенденцию повернуться. Делается это так: захватив туловище двумя руками со стороны плеч, его осторожно поворачивают на 180°, как при освобождении ручек. Если мягкие части родовых путей подготовлены и нет значительного несоответствия между головкой и тазом, такой поворот туловища удается. Как только спинка повернулась кпереди, приступают к обычному освобождению ручек. Иногда поворачивают плод спинкой вперед только после того, как удалось освободить одну ручку.
Если поворот плода спинкой вперед не удался, немедленно приступают к освобождению ручек в заднем виде. Рекомендуются два способа: освобождение ручки со стороны грудки или же освобождение так называемой ложной рукой со стороны спинки.
Последний прием заключается в следующем. Плод захватывают за ножки и поднимают кверху, к брюшной стенке матери. Разноименной, т. е. противоположной освобождаемой ручке, рукой входят во влагалище со стороны спинки. Ладонь руки обращена вперед. Рука проникает кверху до плечевого пояса (рис. 203). Как только рука достигла плечевого пояса, туловище плода опускается книзу. Затем четыре пальца внутренней руки обхватывают плечо, стараясь продвинуть его мимо лица (рис. 204). Эти манипуляции должны быть строго соразмерены и сугубо осторожны. Всякого рода стягивания ручки назад, само собой понятно, недопустимы.
Рис. 203. Освобождение ручки при заднем виде. Разноименная рука доходит до спинки плода к ручке.
Рис. 204. Ножки отведены круто вниз. Ручка освобождается из-под симфиза.
Освобождают вторую ручку таким же образом, если только после освобождения первой ручки, как уже указывалось, не удается повернуть плод спинкой вперед.
Описанный прием — один из труднейших в акушерстве (Г. Г. Гентер).
Освобождение головки
Следует иметь в виду, что даже при заведомо заднем виде тазового предлежания головка в конце концов нередко повертывается затылком вперед и, фиксируясь подзатылочной ямкой в области нижнего края симфиза, выкатывается над промежностью обычным путем. Однако встречаются случаи, когда задний вид не исправляется. В зависимости от того, в каком положении находится головка (согнута, разогнута), будут иметь место два варианта (механизма).
а) Головка находится в состоянип флексии, подбородок лежит на грудке, и в таком положении головка доходит до дна таза (рис. 205). Точкой вращения (гипомохлион) в данном случае будет область большого родничка. Остающаяся задняя часть головки вместе с затылком перекатывается через промежность. Размер, которым прорезывается головка через вульгарное кольцо, будет средний косой (suboccipito- frontalis).
Рис. 205. Освобождение головки. Ногтевая фаланга указательного пальца левой руки вводится в ротик плода.
б) Головка находится в состоянии разгибания (дефлексии), подбородок отошел от грудки, ущемившись над симфизом (рис. 206). Точкой фиксации в этом случае будет подъязычная область. Через промежность перекатываются затылок и темя. Размер, которым прорезывается через вульварное кольцо головка, будет вертикальный.
Рис. 206. Извлечение головки в заднем виде — «обратный пражский, прием».
Трудно и очень трудно будет освободить головку в описанных случаях. Акушерскую помощь придется оказать в соответствии с тем или иным видом механизма родов.
В первую очередь надо попытаться повернуть плод спинкой вперед. Если это не удается, прибегают к одному из следующих приемов.
- Если удается проникнуть указательным пальцем (ногтевой фалангой) в рот, то, захватив плод, поворачивают его лицом назад.
- Если поворот затылком вперед не удается, извлекают плод, так сказать, in situ, обычными ручными приемами, но только в обратном порядке (обратный ручной прием освобождения головки); плод покоится на задней руке, которая указательным и средним пальцами вилообразно держит его крепко за плечо.
Ногтевой фалангой указательного пальца передней руки стараются проникнуть в рот плода. Согнутая таким образом головка постепенно и энергично стягивается книзу до тех пор, пока передняя граница волосистой части лба (область большого родничка) не фиксируется под нижним краем симфиза. После этого затылочная часть головки выкатывается через промежность, как это делается при родах в заднем виде затылочного предлежания. - Если головка находится в состоянии разгибания (дефлексии), применяют такой прием. Одной рукой захватывают вилообразно плод с задней стороны, другой рукой — ножки плода. Приподняв их кверху, к брюшным стенкам матери, стараются другой рукой выкатить головку через промежность, сделав точкой фиксации подъязычную область («обратный пражский прием»).
- Некоторые советуют вместо перечисленных манипуляций, надо сказать не всегда надежных, во всяком случае сомнительных, сразу же наложить на головку щипцы: ложки должны быть наложены через ушки плода, после чего концами ложек следует описать большую дугу вокруг симфиза. Прием тоже малонадежный и также сомнительный в отношении исхода операции.
