Извлечение плода при тазовых предлежаниях

В отличие от ручного пособия, которое оказывается при самопроизвольно протекающих родах тазовым концом, экстракция плода при тазовом предлежании является операцией, при помощи которой извлекается весь плод, начиная с ножек

Операция извлечения плода за ножку сама по себе никаких инструментов не требует. При всех условиях это операция ручная (мануальная).

В течение первого этапа операции — извлечения нижнего конца туловища (до пупка) — следует действовать спокойно и медленно, производя тракции главным образом во время схваток.

Извлечение плода при неполном ножном предлежании

Предлежащей ножкой является передняя. Если она лежит еще во влагалище, ее надо свести двумя пальцами книзу, для чего вводится по общему правилу рука, соответствующая мелким частям плода, считая сторону акушера. Затем большой палец этой руки (или обеих рук) акушер кладет вдоль икроножных мышц голени с тем, чтобы конец его пришелся в подколенную ямку (рис. 186). Остальные четыре пальца охватывают голень спереди. Таким образом, вся голень лежит как бы в шине, чем в значительной мере предупреждается возможность перелома ножки. Во всяком случае надо избегать кругового обхвата ножки во избежание ее перелома. Затем производят тракции (влечение) за ножку (тракции книзу, resp. кзади), стараясь постепенно извлечь всю нижнюю конечность (рис. 187). В случае надобности другая рука, обхватывая кисть руки, держащей ножку, помогает извлечению конечности. Делая тракции, надо обращать внимание на то, чтобы ножка по мере поступательного движения поворачивалась сгибательной стороной вперед, что будет показывать, что плод ротируется спинкой кпереди. По мере того как нижняя конечность все больше и больше продвигается наружу, вторая рука захватывает ножку выше первой точки таким же образом, как это делала первая рука.

Так постепенно проводится извлечение до тех пор, пока под нижним краем симфиза не покажется паховый сгиб идущей впереди ножки. Когда показались ягодицы, акушер должен помочь их прорезыванию, введя для этого указательный палец (один, а не два!) соответствующей одноименной руки в паховый сгиб. Передняя подвздошная кость, таким образом, представляет собой точку вращения (гипомохлион), вокруг которой вся ягодичная область должна проделать оборот через промежность. Помогая этому естественному движению тазового конца, акушер захватывает переднее бедро плода обеими руками, энергично приподнимая его кверху. Задняя ягодичная область при этом постепенно выкатывается через промежность наружу (рис. 188). Никогда не надо освобождать вторую, в данном случае заднюю, ножку. При дальнейших тракциях ножка выпадает сама или освобождается в конце первого этапа экстракции (при рождении туловища до пупка). Она, идя вместе с ягодицами, расширяет мягкие родовые пути.

Иногда выпавшей оказывается задняя ножка. Если выпавшая задняя ножка имеет тенденцию повернуться вперед, надо соответствующими тракциями помочь повороту ее вперед. Нужно только не забывать, что этот поворот идет вдоль промонтория.

После прорезывания ягодиц акушер кладет оба больших пальца вдоль по крестцу плода, обхватывая остальными пальцами верхний отдел обоих его бедер (не на crista ossis ilei — пальцы могут соскользнуть на животик!). Тракции теперь делаются несколько более горизонтально (на себя). Так ведется первый этап экстракции — до пупка (рис. 189).

После того как показался пупок, осматривают пуповину: не натянута ли она. Если натянута, ее надо ослабить или даже перерезать; в последнем случае необходимо спешить с окончанием родов.

Дальше идет второй этап экстракции — извлечение плода до нижнего угла лопатки. Второй этап ведется так, как описано выше, при ручном пособии (первый этап пособия).

Рис. 186. Первый этап операции извлечения плода за тазовый конец. Расположение рук акушера при извлечении ножки за голень.

Рис. 187. Извлечение плода за бедро.

Рис. 188. Прием при прорезывании ягодиц; ягодичная область плода проделывает
оборот через промежность.

Рис. 189. Расположение рук акушера при извлечении туловища плода после рождения ягодиц.

Освобождение ручек, третий этап экстракции, соответствует второму этапу ручного пособия, а освобождение головки, четвертый этап экстракции, — третьему этапу ручного пособия.

Извлечение плода при полном ножном предлежании

Первый этап экстракции (до пупка) начинается сведением обеих ножек плода. При дальнейшем извлечении ножек обе руки акушера располагаются таким образом, что большие пальцы лежат вдоль икроножных мышц плода, а остальные обхватывают голень спереди, как изображено на рис. 190. По мере извлечения обе руки постепенно и последовательно скользят по ножке сверху, так что руки врача все время находятся вблизи вульвы. Прорезывание ягодиц происходит таким же образом, как и при неполном ножном предлежании.

Особого внимания требуют те случаи, при которых спинка плода обращена кзади (задний вид). При самопроизвольном течении родов спинка обычно поворачивается вперед, и таким образом неправильный вид позиции исправляется сам собой. К сожалению, поворот спинки кпереди не всегда происходит кратчайшим путем. Иногда спинка по промонторию поворачивается резко кзади с тем, чтобы уже в дальнейшем, описав почти полный круг, повернуться кпереди.

Рис. 190. Извлечение плода при полном ножном предлежании.

Рис. 191. Первый этап извлечения плода при смешанном ягодичном предлежании: низведение ножки.

При наличии обращенной кзади спинки врач должен сделать попытку повернуть плод спинкой вперед, не прибегая, однако, при этом к чрезмерному насилию. Если поворот спинкой вперед наикратчайшим путем не удается, следует попытаться повернуть плод спинкой вперед в обратном направлении. Иногда это удается. Если врач желает убедиться, в каком направлении идет поворот плода, надо или нажать на плод сверху через брюшные стенки, или, выждав схватку, убедиться в направлении поворота туловища. Если поворот спинки кпереди не удается, освобождение ручек и головки весьма затрудняется. Для этого требуются специальные приемы, о чем речь будет дальше.

Извлечение плода при ягодичном предлежании

Извлечение плода при смешанном (полном) ягодичном предлежании

Извлечение плода при смешанном ягодичном предлежании в общем делается так же, как и при ножных предлежаниях. Некоторое различие будет только в первом этапе экстракции (извлечение до пупка). При смешанном ягодичном предлежании первый этап извлечения всегда начинается низведением ножки. Ножка низводится по общим правилам: захватывается впереди лежащая ножка, т. е. верхняя, рукой, соответствующей мелким частям плода, считая сторону акушера (рис. 191). Низведением ножки смешанное ягодичное предлежание переводится в неполное ножное предлежание, при котором извлечение в дальнейшем делается так же, как при неполном ножном предлежании.

Извлечение плода при чисто ягодичном (неполном) предлежании

Если при извлечении плода в случае ножных предлежаний встречаются затруднения, когда освобождают ручки и головку, то экстракция при чисто ягодичных предлежаниях, помимо того, может представить значительные трудности при первом этапе (извлечении до пупка). Особенно большие трудности могут встретиться в том случае, если ягодицы стоят уже крепко вколотившимися в таз. При высоком стоянии ягодиц, когда они подвижны, само собой понятно, чисто ягодичное предлежание удается перевести в полное ножное предлежание низведением ножки.

Ввиду этого удобнее рассмотреть отдельно экстракцию плода при чисто ягодичном предлежании с вколотившимися в таз ягодицами и извлечении его при высоко и подвижно стоящих ягодицах.

Извлечение плода при глубоко стоящих в тазу ягодицах. Эта операция — одна из трудных в оперативном акушерстве. Для роженицы результат ее не так редко бывает тяжелым, а для плода часто роковым. Это следует иметь в виду тем более, что способы извлечения вколотившихся в родовой канал ягодиц, надо сказать, довольно многочисленны, но далеко не всегда надежны в смысле получения желательного эффекта.

Все способы, применяемые при экстракции плода в случаях чисто ягодичного предлежания с вколотившимися в таз ягодицами, можно разделить на две группы: 1) ручные приемы извлечения; 2) инструментальные приемы. Ручное извлечение представляет собой трудную операцию. С помощью пальцев акушер может регулировать и дозировать мышечную силу, вовремя чувствуя возможные повреждения. Поэтому при всяких условиях надо начинать извлечение плода при вколотившихся ягодицах именно с ручных приемов.

Ручные приемы легче выполнить в том случае, если ягодицы стоят низко, ближе к вульве. Еще лучше они удаются, если ягодицы уже прорезываются или по крайней мере находятся в начале периода прорезывания. Тогда обычно нетрудно захватить тазовый конец пальцами обеих рук и развить достаточную силу при сравнительно меньшей сопротивляемости со стороны материнских тканей.

Необходимо твердо помнить одно: всякого рода попытки свести ножку при глубоко сидящих в тазу ягодицах являются врачебной ошибкой (переломы бедра).

Техника извлечения плода при низком, resp. глубоком (вблизи вульвы), стоянии ягодиц в общем следующая. Указательный палец руки акушера вводится в соответствующий паховый сгиб. Если можно ввести указательные пальцы в оба паховых сгиба, тем лучше. Вводить в паховой сгиб больше одного пальца нельзя, так как второй введенный палец при маленьких размерах бедра должен лечь вне пахового сгиба — на бедро, что неизбежно поведет к его перелому.

Введя указательный палец (со стороны спинки) в паховый сгиб, врач делает тракцию отвесно кзади (книзу), причем так, чтобы влекущая сила была направлена на таз плода (рис. 192), а не на бедренную кость (рис. 193), в последнем случае может быть перелом бедра. Для усиления тракций рекомендуется обхватить оперирующую руку другой рукой в области запястья (рис. 194).

Рис. 192. Извлечение плода за тазовый конец при чисто ягодичном предлежании. Правильная тракция пальцем, введенным в паховый сгиб.

Рис. 193. Извлечение плода за тазовый конец при чисто ягодичном предлежании. Неправильная тракция за бедренную кость.

Рис. 194. Извлечение за ягодицы. Палец введен в передний паховый сгиб.

Захватив таким образом тазовый конец плода, стараются вывести под нижний край симфиза переднюю ягодицу. Как только это удалось, передняя ягодица всей подвздошной костью становится точкой вращения (гипомохлион), около которой вторая (задняя) рука акушера вместе с задней ягодицей делает круговой поворот над промежностью. При всех указанных манипуляциях помощник помогает извлечению, применяя способ выжимания плода по Кристеллеру. Делает это помощник оператора, надавливая на головку со стороны брюшной стенки.

Если ягодицы стоят не в выходе, а еще в полости таза, то, естественно, захватить плод можно только одной рукой. Для этого вводят указательный палец в паховый сгиб, легче всего, конечно, в передний паховый сгиб. Но если легче проникнуть в задний сгиб, от этого отказываться не следует. Зацепившись указательным пальцем за тот или иной паховый сгиб, стараются развить максимальную силу, чтобы стянуть ягодицы плода вниз, к выходу таза. Так как делать тракцию одной рукой здесь чрезвычайно трудно, используют вторую руку, которая тянет за первую руку, как указано на рис. 194. Не у всякого акушера достаточно силы в пальцах, чтобы низвести одним пальцем ягодицы из полости таза к выходу. Особенно трудно сделать это у первородящих с их упругими, неподатливыми тканями . Обычно при сильном влечении начинаются судороги в пальцах, и операцию приходится прерывать. В таких случаях еще более уместна помощь помощника, который должен применять способ Кристеллера.

Инструментальное извлечение плода за тазовый конец (петлей, крючком, щипцами) дает высокий процент тяжелых повреждений плода. Поэтому им допустимо пользоваться только в том случае, если плод мертвый.

а) Извлечение плода за ягодицы с помощью петли. Чтобы заменить быстро устающий палец, который к тому же слишком короток для этой манипуляции, пользуются петлей, сделанной из тесьмы, полоски марли, резинового жгута и пр. Ее проводят через паховый сгиб так же, как и палец. Для проведения петли через паховый сгиб был предложен ряд инструментов (петлеводов), но они в практике не получили распространения. Поэтому акушеру приходится пользоваться собственным пальцем. Делается это так. Один конец тесьмы акушер обвертывает вокруг указательного пальца руки, одноименной переднему паховому сгибу плода, и прижимает к паху средним пальцем. Затем вводит во влагалища руку, а указательный и средний пальцы — в передний паховый сгиб с концом петли, который проталкивается по возможности глубже между бедрами. Конец тесьмы после этого захватывается со стороны ягодицы и вытягивается наружу. Некоторые рекомендуют накладывать петлю (марлевую) таким образом, чтобы она обхватывала весь таз плода в виде пояса, причем оба ее конца должны быть выведены между бедрами плода. Во всяком случае любой способ накладывания петли далеко не такая легкая манипуляция, как это кажется с первого взгляда.

Извлечение при помощи петли следует производить, подражая схваткам, с паузами между извлечениями. Во время пауз надо ослаблять петлю, чтобы дать тканям передышку. Как только ягодицы начинают прорезываться, сейчас же снимают петлю и заканчивают извлечение с помощью описанных выше ручных приемов.

К недостаткам извлечения ягодиц с помощью петли, помимо технических трудностей ее введения, следует отнести наблюдаемые переломы бедра, а также протирание и размозжение мягких частей пахового сгиба. Происхождение переломов будет понятным, если вспомнить, что петля очень легко соскальзывает из пахового сгиба и, становясь при влечении перпендикулярно к длиннику бедра, неизбежно ведет к его перелому.

б) Извлечение ягодиц с помощью тупого крючка. Применение его должно быть ограничено случаями извлечения при мертвом плоде.

Раньше всего вводят для контроля три, а еще лучше четыре пальца руки, одноименной переднему паховому сгибу плода. Пальцы держат сдвинутыми и обращенными сгибательной стороной книзу. Введенные пальцы ориентируют акушера в положении пахового сгиба, а кроме того ими выполняются еще две дополнительные задачи: с одной стороны, они должны быть проводником для вводимого крючка, с другой — служить защитой для материнских мягких частей. Наружная рука захватывает крючок таким образом, чтобы ручка вместе с кривизной (на конце) лежала в одной горизонтальной плоскости параллельно пальцам, введенным внутрь родового канала. Инструмент в таком виде спокойно скользит по ладони, а затем и по пальцам внутренней руки, пока не достигнет тазового конца плода (рис. 195). Надо все время следить за тем, чтобы материнские части не приходили в соприкосновение с крючком. Как только конец крючка доходит до переднего пахового сгиба плода, его следует повернуть таким образом, чтобы кривизна крючка совпадала с паховым сгибом. Обычно крючок в таких случаях легко проскальзывает в паховый сгиб. Чтобы убедиться в том, что инструмент лежит правильно, делают пробную (легкую) тракцию. За пробной тракцией следует операция извлечения. Само собой понятно, что потягивание за крючок должно идти в направлении оси таза. Если при этом удается проникнуть указательным пальцем второй руки в задний паховый сгиб плода, то это непременно следует сделать. Ни пилящих, ни сверлящих движений крючком делать нельзя, чтобы не поранить тканей матери. Как только ягодицы начинают прорезываться, крючок немедленно снимают. Дальнейшее извлечение производится с помощью пальцев, как описывалось выше.

в) Извлечение ягодиц с помощью щипцов (рис. 196, 197, 198). Для извлечения фиксированных в тазу ягодиц предложены специальные шпицы, в большинстве случаев сконструированные по типу двух ягодичных крючков. Ягодичные щипцы, однако, в практике не привились, как из-за трудности их наложения, так и главным образом из-за осложнении, которые с этим связаны (переломы).
В акушерской практике уже давно стали пользоваться при тазовых предлежаниях обычными щипцами, предназначенными для извлечения головки.

Рис. 195. Введение ягодичного крючка при чисто ягодичном предлежании.

Рис. 196. Наложение щипцов при чисто ягодичном предлежании: щипцы наложены в косом размере таза, в котором стоят ягодицы.

Рис. 197. Наложение щипцов при чисто ягодичном предлежании. Спинка сзади. Щипцы — в поперечном размере таза.

Рис. 198. Наложение щипцов при чисто ягодичном предлежании. Ягодицы в выходе таза. Одна ножка щипцов лежит на крестце, другая обхватывает бедра плода.

Многие акушеры решительно против применения акушерских щипцов для извлечения ягодиц. Говорят, и это в известной степени верно, что щипцы сконструированы для головки, и только для нее, а поэтому накладывание их на тазовый конец плода противоречит идее инструмента. Однако в затруднительных случаях при предлежаниях тазовым концом, когда имеется настоятельная необходимость в немедленном окончании родов, в клинической обстановке, правильно наложенные на тазовый конец акушерские головные щипцы иногда помогают опытному акушеру выйти из чрезвычайно тяжелого положения.
Накладывать обычные акушерские щипцы на тазовый конец плода разрешается только в том случае, если ягодицы плотно фиксированы в полости или на дне таза. Щипцы накладываются на тазовый конец по возможности только в поперечном размере. Если ягодицы находятся еще в полости таза, при поперечном наложении щипцов crista ossis ilei и trochanter major femoris с каждой стороны попадают в соответствующие ложки, что является гарантией правильного использования и действия щипцов. При
стоянии ягодиц в прямом размере таза рекомендуется накладывать одну ложку щипцов на крестец, а другую — на заднюю поверхность бедер. Принципиально правильно применять в данном случае прямые щипцы Лазаревича, Правосуда и Гумилевского, накладывая их в прямом размере выхода таза.
Подытоживая все сказанное об извлечении плода при вколотивших ягодицах, можно принять следующие два положения:

1. При живом плоде надо при всяких условиях испробовать ручное извлечение, вводят указательный палец в передний паховый сгиб плода. Одновременно помощник производит выжимание плода по Кристеллеру. Если ручной способ не достигает цели, можно попытаться наложить акушерские щипцы на тазовый конец. И только в том случае, если ни один из указанных способов не дает желаемых результатов, разрешается применять петлю и тупой ягодичный крючок.
2. При мертвом плоде (диагноз требуется точный!) можно с самого начала применить тупой ягодичный крючок. Если почему-либо не удается извлечь плод тупым крючком, при заведомо мертвом плоде м ожно использовать краниокласт. При этом сплошную (массивную) ложку вводят в задний проход плода, окончатую накладывают на область крестца.

Извлечение плода при высоко стоящих ягодицах. Совершенно другие условия имеются при высоко и подвижно стоящих ягодицах. В этих случаях следует просто свести ножку. Сводить надо, по общему правилу, впереди лежащую (верхнюю) ножку, притом рукой, соответствующей мелким частям плода, считая сторону акушера.

При смешанном ягодичном предлежании низведение ножки особых затруднений, как указывалось, не представляет.

При чисто ягодичном предлежании ножки обычно бывают запрокинуты кверху и вытянуты по длине туловища плода. Стягивать ножку при таких условиях не так просто и легко. Роженицу следует уложить на операционный стол. В половые органы вводят, как и при повороте руку, соответствующую мелким частям плода, считая сторону акушера (при первой позиции — левую, при второй — правую). Ладонная поверхность вводимой руки должна быть обращена к животику плода.

Наружная рука фиксирует дно матки. Внутренняя рука, дойдя до ягодиц, слегка отталкивает их в сторону спинки плода, а затем, двигаясь вдоль бедра передней (верхней) ножки, проникает до самого дна матки где обычно находится голень плода, которая и захватывается введенной рукой (большой палец сзади вдоль икроножной мышцы, остальные спереди). Прежде чем низводить ножку, необходимо вытянутую по длине туловища ножку согнуть в области коленного сустава. В противном случае при сведении ножка будет описывать дугу слишком большим радиусом, что может повести к разрыву нижнего сегмента матки. После того как ножка согнута в коленном суставе, врач начинает ее сводить. Если по ошибке захвачена задняя, а не передняя ножка, следует, не прибегая к исправляющим ошибку манипуляциям продолжать экстракцию, учитывая, что в дальнейшем можно соответствующим образом корригировать сделанную ошибку.

Надо еще раз упомянуть о так называемом профилактическом исправлении чисто ягодичного предлежания при высоко и подвижно стоящих ягодицах.

Ввиду трудностей, которые могут встретиться при извлечении плода за тазовый конец при вколотившихся ягодицах, как это описывалось выше, было предложено превращать чисто ягодичное предлежание в ножное, в неполное ножное, т. е. низводить ножку.

Низведение ножки, по мнению сторонников этого предложения, разумная профилактическая мера на тот случай, если в дальнейшем течении родов потребуется экстракция плода. Заранее сведенная ножка в таких случаях будет служить надежной точкой опоры для приложения силы, необходимой для извлечения ягодиц. На практике, однако, такое предложение не оправдало себя, почему и не получило распространения среди акушеров. Мы также не рекомендуем прибегать к профилактическому низведению ножки при чисто ягодичных предлежаниях.

Заканчивая описание техники извлечения плода за тазовый конец, необходимо дать еще несколько практических указаний.

При извлечении за тазовый конец нельзя захватывать плод, как придется. Необходимо строго придерживаться общепринятых правил: брать плод всякий раз поближе к вульве роженицы, избегать коллизии с суставами, пользоваться для удержания плода в руках стерильными полотенцами (плод может выскользнуть из рук) и т. д. Следует также избегать всякого рода движений ножкой вокруг ее продольной оси. Выше указывалось, что туловище плода при извлечении иногда обнаруживает тенденцию повернуться вокруг продольной оси. Иногда такой поворот может произойти на 180°, даже на 270°. Ни в коем случае не надо препятствовать такому повороту. Наоборот, надо помогать ему, как это описывалось выше.

Все приемы, которые выработаны акушерской практикой для освобождения ручек и головки, следует производить с возможной быстротой и технической ловкостью, помня, что с момента рождения пупка плод подвергается серьезной опасности погибнуть от асфиксии.