Кровотечения после рождения последа
Эти кровотечения обусловлены следующими причинами:
- Разрывы мягких частей родового канала.
- Задержание частей плаценты. Прилегающие к ним участки маточной стенки плохо сокращаются, поэтому и происходит кровотечение из зияющих сосудов, как это наблюдается и при частично отделившейся плаценте.
Причины задержки частей плаценты могут быть связаны с неумелым ведением последового периода (слишком большая активность), затем — с частичным приращением плаценты. К частичному приращению плаценты могут вести патологические изменения в стенках матки, точнее, рубцовые изменения в области спонгиозного слоя. Прикрепление плаценты в нижнем сегменте и в трубном углу матки имеет те же последствия, т. е. плохое развитие губчатого слоя и глубокое прорастание ворсинок. Наконец, задержка кусков или целых частей плаценты отмечается при placenta membranacea или succenturiata.
Выделившуюся плаценту необходимо тщательно обследовать, чтобы установить ее целость. Если при обследовании обнаруживаются какие-либо дефекты, то задержавшиеся в полости матки части плаценты необходимо удалить. Однако подобное вмешательство показано только, когда задерживаются куски плаценты, но не части оболочек. При задержавшихся оболочках, как правило, оперативного вмешательства не требуется, так как это к серьезным осложнениям обычно не ведет.
Гипотония, resp. атония матки (понижение или отсутствие тонуса маточной мускулатуры). Маточная мышца расслаблена, не сократилась, а помимо того, плохо или совсем не реагирует на раздражения. Матка парализована. Паралич ее при этом бывает тотальным или частичным, т. е. парализована вся мускулатура или только тот участок, на котором помещается плацентарная площадка.
Настоящее атоническое состояние матки, когда последняя утрачивает всякую способность к сокращению и превращается в тонкостенный мешок, встречается редко. Чаще приходится встречаться с гипотонией и атонией, но не всей матки, а маточно-плацентарного ложа. Такой «паралич» плацентарной площадки особенно часто можно наблюдать при расположении плацентарной площадки в нижнем маточном сегменте и при чрезмерно больших ее размерах. В таких случаях кровотечение может продолжаться и при хорошо сократившейся матке, и рукой, введенной в ее полости, можно обнаружить, что расслабленный участок плацентарного слоя выступает в полость матки. Врачи нередко принимают этот участок за часть неотделившейся плаценты и делают попытки к ее отделению.
Плацентарная площадка по морфологической структуре резко отличается от всех остальных участков матки в смысле возможного кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах (Н. П. Романовская).
Во время беременности в области плацентарной плошадки развивается большое количество сосудов, в результате чего по своей структуре этот участок матки напоминает кавернозное тело или губчатую ткань. Естественно, плохая сократительная способность этого отдела, особенно если он занимает большую площадь, легко может привести к массивной кровопотере (Н. П. Романовская).
Причины гипотонии, resp. атонии, разнообразны:
- утомление полой мышцы, которое наблюдается обычно после длительных тяжелых родов: слабость схваток, развившаяся в периоде раскрытия и изгнания, продолжается и в последовом периоде;
- чрезмерное растяжение маточной мышцы при многоводии, многоплодной беременности, крупном плоде и пр.;
- скопление сгустков крови в полости матки после рождения плаценты, что также иногда препятствует надлежащему сокращению полой мышцы;
- очень быстрое окончание родов, особенно оперативным путем;
- потеря маточной мышцей ее сократительной способности, например при миоматозе, хроническом метрите и пр., этот вид атонии является одним из тех состояний, при котором матка теряет способность даже peaгировать на раздражения (вследствие стойких органических изменений) ненормальное прикрепление плаценты (placenta praevia, placenta ceifvicalis), когда нижний маточный сегмент не в состоянии сократиться настолько, чтобы сжать зияющие сосуды. В этих случаях рукой чувствуется плотно сократившаяся матка, но вследствие атонии нижнего сегмента кровотечение продолжается.
Терапия гипотонии и атонии
При кровотечениях после рождения последа лечение проводится сообразно с их причиной.
1. Кровотечения на почве разрывов мягких частей. Их лечат по правилам, которые изложены в соответствующем разделе.
2. Кровотечение на почве задержавшихся частей плаценты. Их необходимо немедленно удалить. Даже при отсутствии кровотечения, если врач при осмотре плаценты обнаружит ее дефект, надо немедленно произвести ручное обследование всей матки в целях предупреждения возможного кровотечения и инфекции. При добавочной плаценте части ее могут быть обнаружены далеко от места расположения плацентарной площадки. Для ручного отделения остатков плаценты не обязательно вводить всю руку в матку. Последняя вводится во влагалище, а указательный и средний пальцы — в полость матки. После рождения плаценты матка уменьшается в размерах. Действуя двумя пальцами одной рукой в полости матки и другой со стороны брюшной стенки, удается обследовать всю полость матки и удалить задержавшиеся куски.
3. Задержка оболочек. В ближайшие дни после родов задержавшиеся оболочки отходят или самопроизвольно, или под влиянием сокращающих матку средств и применения пузыря со льдом на область живота. Иногда может произойти даже разложение задержавшихся оболочек, но затем они все же выходят вместе с лохиями. Незначительное повышение температуры, иногда сопровождающее подобную задержку, к тяжелым последствиям обычно не ведет. Задержка оболочек сама по себе не вызывает кровотечения. Поэтому при ней и не показано какое-либо вмешательство, так как оно может иметь более серьезные последствия, чем самый факт задержки. Если задержка оболочек вызывает кровотечение, то в таких случаях следует поступать так же, как при задержке остатков плаценты.
4. Сгустки крови в полости матки. Скопление сгустков крови в матке, как уже указывалось, тоже иногда ведет вследствие перерастяжения полой мышцы к кровотечению. Признаки этого вида гипотонии: 1) значительное увеличение матки в объеме; 2) самопроизвольное отхождение сгустков крови; 3) возможность легко выдавить из родовых путей сгустки крови (при отсутствии других причин кровотечения). Терапия при таком кровотечении сводится к выжиманию сгустков крови по способу Креде, а в случае неудачи — к ручному удалению их.
5. Гипотония в собственном смысле слова, т. е. гипотония вследствие плохой возбудимости маточной мышцы. Легкие формы гипотонии матки встречаются в последовом периоде не так редко.
Борьба с кровотечениями на почве гипотонии
В борьбе с кровотечениями на почве гипотонии, resp. атонии, применяется и рекомендуется много средств и врачебных мероприятий.
Массаж матки. В целях гемостаза применяют наружный и наружно-внутренний массаж.
Наружный массаж производят со стороны брюшных стенок. Следует иметь в виду, что при атонии матки дно ее бывает настолько размягчено, что вначале с трудом прощупывается. Положив руку на дно матки, как при способе Креде, начинают делать легкие массирующие движения. Ни в коем случае не следует чересчур энергично растирать матку: это мало помогает. Нежные круговые поглаживания скорее и лучше достигают цели.
Н. А. Шилко (1961) на основании своих исследований считает, что непрерывный наружный массаж не дает длительных сокращений, не вызывает нужной ретракции маточной мускулатуры и стойкого сжатия со¬судов. Массаж должен быть прерывистым, с промежутками в 2-3 минуты, продолжительностью 15-20 минут.
Как только матка стала твердой, стараются выжать из нее сгустки крови. Одновременно вводят внутримышечно сокращающие матку средства.
Массаж наружно-внутренний (комбинированный) можно про-изводить различным образом. Р. Хробак применял следующий способ: вводил в матку руку и складывал ее в кулак. Другой рукой снаружи делал массаж дна матки со стороны брюшных стенок, имея точку опоры па лежащем внутри матки кулаке.
Двуручное сжатие матки. Во влагалище вводят всю кисть руки и, сложив в кулак, помещают ее в переднем своде впереди матки. Другой («наружной») рукой давят на тело матки, сжимая его в передне-заднем размере между «наружной» и «внутренней» рукой.
Способ Пискачека. Большим и указательным пальцами сильно разведенной левой руки сжимают, вдавливая брюшные стенки над лоном, нижний сегмент матки (область залегания ее больших сосудов), в то время как правой рукой, обхватывая тело и дно матки, массируют их.
Г. Г. Гентер предлагал (после опорожнения мочевого пузыря) комбинировать двойной прием Пискачека с прижатием аорты в положении Тренделенбурга (с опущенной вниз головой). Он советовал при сжимании нижнего сегмента матки сильно поднять ее кверху, прижимая одновременно зажатый нижний отрезок матки к позвоночнику (рис. 120). В таком положении надо удерживать матку в течение 5-15 минут. Прием травматичный, применять его не следует. П. А. Бойко советовал с целью остановки атонического кровотечения заводить четыре пальца правой или левой руки за лонное сочленение и оттеснять ими матку кверху в направлении к мечевидному отростку до отказа. Кровотечение быстро останавливается (сужение просвета растягиваемых маточных артерий). Матку в таком положении следует держать продолжительное время.
Способ Арендта. Переднюю и нижнюю маточные губы захватывают крепкими пулевыми щипцами и с помощью их низводят маточный зев до introitus vaginae. После каждого потягивания кинзу матке дают свободно отойти кверху. Такое раздражение находящегося в клетчатке заднего свода нервного сплетения вызывает сокращение маточной мускулатуры, что в результате и способствует остановке кровотечения.
Способ Кванталиани. Шейка матки подтягивается кпереди (кверху), после чего накладываются 8-10 щипцов Мюзо одновременно на обе губы шейки, закрывая ее герметически.
Метод Бакшеева. Накладывается серия абортцангов на боковые поверхности матки (по 3-4 абортцанга на каждую сторону): одна ветвь щипцов ложится на внутреннюю поверхность боковой стенки матки, вторая — на боковой свод. После наложения зажимов их подтягивают книзу, смещая книзу и матку. Сдавливание боковых стенок матки рефлеклекторно вызывает ее сокращения. Способ апробирован во многих родовспомогательных учреждениях с достаточной эффективностью.
Тампонада полости матки. Преследует две задачи: затромбировать сосуды и вызвать сильные и длительные сокращения там, где маточная мышца сохранила еще способность сокращаться. Присущий тампонаде крупнейший недостаток — возможность занесения инфекции — должен быть особо строго учтен. Поэтому врач, применяя этот способ, должен соблюдать строжайшую асептику и всегда применять антибиотики.
Рис. 120. Прием Гентера для остановки гипотонического кровотечения.
Рис. 121. Тампонада матки и влагалища при гипо-атоническом кровотечении. Шейка матки обнажена для тампонады. Введение марли в полость матки.
Техника тампонады должна заключаться в предельно тугом и правильном тампонировании всей полости матки в буквальном смысле каждого сантиметра ее поверхности, без оставления каких-либо мертвых пространств. Помимо этого, необходимо туго затампонировать и влагалище, причем настолько, чтобы вся матка была смещена кверху. Это смещение органа, по-видимому, действует раздражающим образом на шеечное сплетение, вызывая тем самым сильные схватки. Для тампонирования употребляется стерильная марля, которая должна быть заготовлена в виде широких (10-12 см), длинных (15-20 м) бинтов.
Рекомендуется применять влажную тампонаду, смачивая марлевый тампон стерильным физиологическим раствором поваренной соли с добавлением антибиотиков (400 ООО ЕД пенициллина и 500 000 ЕД стрептомицина). Можно смачивать марлевый бинт раствором риванола (1:2000) или 30% раствором хлористого кальция.
Тампонаду делают так. Уложив женщину на операционный стол и опорожнив ее мочевой пузырь, вводят влагалищные зеркала, пулевыми щипцами захватывают переднюю и заднюю губы шейки матки (рис. 121). Portio vaginalis стягивают книзу до самого introitus vaginae.
Передав пулевые щипцы помощнику, врач держит левую руку снаружи, на дне матки, а правой рукой с помощью длинного пинцета или корнцанга захватывает конец марлевого бинта и вводит его в полость матки до дна. Захватывая все новую и новую часть бинта, вводят его в полость матки, тампонируя ее очень туго. Тампон должен заполнять всю полость матки, шейку и влагалище (рис. 122). На рис. 123 представлено положение тампона при неправильной тампонаде: тампон не заполняет плотно полость матки, кровотечение продолжается, кровь накапливается между тампоном и стенкой матки. После того как полость матки затампонирована, снимают пулевые щипцы и приступают к тугой тампонаде влагалища, постепенно выдвигая наружу влагалищные зеркала. Тампон оставляют на 12 часов. Наркоз не применяют.
Ф. А. Сыроватко и В. С. Берман рекомендуют производить так называемую тракционную тампонаду матки по Myller. В полость матки вводится корнцангом центральная (срединная) часть марлевой салфетки (30X70 см), концы которой свисают из влагалища. Салфетку выполняют бинтом, образующим в полости матки марлевый шар. Концы салфетки продевают в отверстие кольцевого пессария, который помощник прижимает ко входу во влагалище. Подтягивая на себя тракциями марлевый шар, хирург прижимает подвздошные и маточные сосуды к тазовым костям, тем самым останавливая кровотечение.
В борьбе с гипотоническими кровотечениями применяются сокращающие матку средства (эрготамин, эргометрин, окситоцин, питуитрин, метилэргометрин и др.).
Рис. 122. Положение тампона в матке после правильной тампонады.
Рис. 123. Положение тампона в матке после неправильной тампонады.
Для остановки гипотонических кровотечений широко рекомендуется ряд мероприятий, препятствующих притоку крови к матке.
Прижатие брюшной аорты рукой (рис. 124). Правая рука, сжатая в кулак, располагается выше пупка вертикально на животе женщины и прижимает тыльной стороной основных фаланг пальцев аорту к позвоночнику (до исчезновения пульса в бедренной артерии). Полезно второй рукой захватить область луче-запястного сустава своей правой руки, что дает возможность продлить прижатие аорты на более длительное время.
Г. Г. Гентер для той же цели предложил свой прием, описанный выше.
Так как рука, прижимающая аорту, быстро устает, некоторые рекомендуют прижимать аорту к позвоночнику с помощью валика (рис. 125), туго прибинтовывая его (рис. 126).
В XIX веке довольно широкое распространение получил способ прижатия брюшной аорты путем наложения жгута по Момбургу (1870), который в настоящее время почти не применяется.
Пальцевое прижатие брюшной аорты по способу Бирюкова (1962) (рис. 127). На протяжении 10-12 см брюшная аорта сдавливается пальцами обеих рук, причем пальцы одной руки должны при этом располагаться между пальцами другой. Аорта сдавливается с такой силой, чтобы пульсация ее ниже места прижатия по возможности не ощущалась. Сдавливание следует производить слева (при сдавливании справа неизбежно сдавливается нижняя полая вена). Прижатие аорты кулаком менее эффективно по сравнению с прижатием ее пальцами. Экспериментально (на собаках) автор показал, что после прижатия брюшной аорты пальцами происходят сокращения рогов матки рефлекторно вследствие влияния анемии на нервно-мышечный аппарат матки.
Пальцевое прижатие аорты при гипотоническом кровотечении дает, по данным М. В. Бирюкова, лучший результат, если его применять до попыток выжать послед. Метод оправдывает себя на практике.
Предложен ряд приборов для непосредственного прижатия аорты (компрессории, аортные клеммы).
В Советском Союзе В. Е. Роговин (1962) предложил для борьбы с гипотоническими кровотечениями специальный аппарат (метрогемостат). Г. К. Асатиани и Н. Д. Асатиани рекомендуют специальный ангиокомпрессор и пластинчатые клеммы для сосудов послеродовой матки, однако в практике все эти приборы не получили распространения.
Рис. 124. Прижатие брюшной аорты кулаком (по Шмиду).
Рис. 125. Сжимающая повязка. Свернутое валиком полотенце кладется выше матки.
Помимо описанных способов остановки кровотечения, особенно в тяжелых случаях, не поддающихся терапии, некоторые акушеры рекомендуют зажатие маточных артерий с помощью клемм по Генкелю (1902).
Рис. 126. Закрепление сжимающего валика тугим прибинтовыванием.
Рис. 127. Пальцевое прижатие брюшной аорты (по Бирюкову).
Техника влагалищного зажатия маточных артерий такова. После опорожнения мочевого пузыря катетером шейка матки низводится (в зеркалах) пулевыми щипцами кнаружи от вульвы и в сторону, затем со стороны влагалищных сводов накладываются два зажима (крепкие щипцы Мюзо) перпендикулярно боковому ребру матки (рис. 128), тем самым достигается ее обескровливание, что ведет к остановке кровотечения. И. Е. Тиканадзе внес предложение вместо щипцов Мюзо применять при ущемлении параметриев кишечные зажимы. Это является известной гарантией в смысле ограждения соседних органов от повреждений (особенно мочеточников). При применении щипцов Мюзо на бранши зажимов надевают резиновые трубки.
Метод зажима параметриев как способ остановки атонических кровотечений, по данным К. Н. Шмакина, М. А. Афраймовича, дает надежные результаты.
Зажимы на сосудах параметрия остаются, по Генкелю, па 12-24 часа. К. Н. Жмакин рекомендует держать их не более 3-4 часов.
В. А. Лосицкая (1956) предложила свой способ остановки атонических кровотечений: поперечный шов на шейку матки.
После опорожнения мочевого пузыря и удаления сгустков крови из матки зеркалами обнажают шейку. На ее заднюю губу накладывают две пары пулевых щипцов, края подтягивают по направлению к лону. В цервикальный канал вводят указательный и средний пальцы левой руки, выпячивая ими заднюю стенку шейки матки. На границе перехода слизистой оболочки влагалища на шейку матки накладывают в поперечном направлении большой иглой толстый кетгутовый шов. Иглу вкалывают слева со стороны влагалища, проводят в цервикальный канал (между внутренней поверхностью задней губы и введенными в канал пальцами) и выкалывают во влагалище справа. Расстояние между вколом и выколом — 4-4,6 см. Шов затягивают и завязывают. Матка обычно сокращается, становится плотной, кровотечение прекращается. Механизм остановки кровотечения следует, по автору, рассматривать как нервнорефлекторный акт в результате механического раздражения при накладывании и затягивании поперечного шва (задняя половина шейки — обширная рефлексогенная зона).
3. А. Чиладзе (1963) предложил и разработал для борьбы с атоническими маточными кровотечениями оригинальный метод «электросокращений матки».
Для срочной остановки жизнеопасного атонического послеродового кровотечения и восстановления сократительной способности матки на последнюю приходится действовать более мощным раздражителем (электрические импульсы, получаемые при разряде конденсатора 2000–4000 вольт, продолжительностью 0,01 секунды, подаваемые на электроды к телу родильницы). В таких параметрах ток оказывает нужное воздействие на сокращение матки и остановку кровотечения.
В эксперименте автором получены серии срезов из мышцы матки после электроразряда (каких-либо структурных изменений не обнаружено).
Электроды располагают непосредственно на матке (во время кесарева сечения) или на передней брюшной стенке и в полости матки, в области плацентарной площадки (разряд осуществляется через послеродовую матку – электрод) или, наконец, на передней брюшной стенке и на области крестца. Последний вариант находит наиболее частое применение.
Рис. 128. Ущемление параметриев (сжатие маточных артерий) клеммами по способу Генкеля
Метод «электросокращений матки» применен у 17 особо тяжелых больных, когда все рекомендуемые средства остановить кровотечения были испробованы и оставалось как последняя крайняя мера удаление матки. Всех больных удалось спасти без хирургического вмешательства.
М. И. Медведевой и Б. И. Ласковым (1963) разработан метод остановки маточных кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде, в основе которого лежит общеизвестное свойство тетанизирующего тока возбуждать двигательные явления в мышцах. Такой ток не обладает прижигающим ткани действием. Местное применение его не вызывает необратимых явлений ни в мышце, ни в нерве. Авторы применяли фарадический ток с целью срочной остановки маточных атонических кровотечений.
Воздействие на матку индукционным током осуществлялось при помощи специально изготовленного аппарата, имеющего универсальное питание, от сети переменного тока (127-220 в) и батареи карманного фонаря. Желаемый эффект (тетаническое сокращение матки и прекращение кровотечения) наступает через 15-20 секунд от момента подачи тока, не сопровождаясь болевыми ощущениями. Метод простой и доступный. Противопоказаний к его применению авторами не выявлено.
Следует кратко остановиться на тяжелых жизнеопасных кровотечениях, связанных с гипо- и афибриногенемией. Такие кровотечения встречаются редко, но акушер должен всегда помнить и думать о возможности такого кровотечения, если выделяемая жидкая кровь не свертывается и если появляются кровоизлияния и гематомы на месте инъекций и особенно когда все применяемые для остановки кровотечения средства (преимущественно лекарственные) не помогают. Наиболее действенную помощь оказывает при дефибринированных кровотечениях внутривенное введение фибриногена (3-8 г). При отсутствии фибриногена следует вводить свежую (теплую, взятую не более чем за 3 часа перед переливанием) донорскую кровь, при отсутствии последней — нативную или сухую (содержит фибриноген) плазму при разведении ее в 60 мл физиологического раствора. Некоторые в таких случаях пользуются как ингибитором (приостанавливает разрушение фибриногена) 1% раствором прогамина-сульфата (внутривенно) в количестве 10-20 мл или аминокапроновой кислотой (АКК).
Наконец, если ни одно из перечисленных выше средств не ведет к цели, следует как ultimum refugium, как последний шаг па пути борьбы с атоническим кровотечением (терапия отчаяния), произвести чревосечение (надвлагалищная ампутация или экстирпация матки). Это надо сделать своевременно. Значительное число летальных исходов при атонических кровотечениях с декомпенсированной кровопотерей связано с поздним, а потому и бесполезным чревосечением. К сожалению, сделать переход на чревосечение, т. е. своевременно установить показание к его применению, не так просто.
Если после всех мероприятий по борьбе с атоническим кровотечением, которые проводились строго последовательно, без излишних интервалов при переходе от одного метода к другому, с отбрасыванием при этом всех средств, не действующих быстро и надежно, кровотечение продолжается, то необходимо затампонировать полость матки и влагалище и перевести женщину в заранее подготовленную для чревосечения операционную.
Рис. 129. Локализация лигатур, наложенных на магистральные сосуды, питающие матку (по Цицишвили). а — маточные; б — яичниковые сосуды.
Ампутация, resp. удаление, матки при всяких условиях является калечащей операцией для женщины, она лишает ее детородной и менструальной функции.
Д. Р. Цицишвили (1961), М. С. Цирульников (1966) при безуспешной остановке атонического кровотечения предложили и разработали вместо удаления матки операцию перевязки основных (магистральных) питающих матку сосудов (рис. 129). Метод эффективный, простой и доступный в любом родовспомогательном учреждении, оснащенном операционным блоком. Эта операция имеет преимущества, так как сохраняет женщине ее генеративную функцию.
Терапия гипотонических, resp. атонических, кровотечений представляет собой чрезвычайно важный и весьма ответственный раздел практического акушерства. Оказывая помощь при данной тяжелой акушерской патологии, акушер должен обладать большим опытом, хорошими знаниями, выдержкой и еще одним незаменимым и крайне необходимым качеством — решительностью и целеустремленной направленностью в действиях. Все это понятно. Ведь при кровотечениях, особенно профузных и стремительных, все необходимые мероприятия приходится оказывать в порядке неотложной акушерской помощи. Это значит, что врач должен быстро ориентироваться в обстановке, немедленно принять соответствующее решение и безотлагательно провести его в жизнь. Немедленно, не теряя ни минуты! От этого зависит жизнь матери, причем вопрос о жизни и смерти решается здесь не в пределах часов и иногда дней, как это бывает, например, при родах с узким тазом, он решается здесь в пределах нескольких десятков минут. Промедление, действительно, смерти подобно. Надо быстро, а главное точно реагировать на кровотечение и тем спасти женщину-мать.
Врач при кровотечениях у постели роженицы, resp. родильницы, держит экзамен на аттестат практической акушерской зрелости. Все его действия должны быть строго планомерны, последовательны, распоряжения не должны носить характера суетливости или растерянности. Акушер должен сохранять «холодную голову, горячее сердце и быстрые руки». Спокойствие, уверенность в своих действиях, решительность, быстрота!
В борьбе с атоническим, resp. гипотоническим, кровотечением акушер должен придерживаться определенной программы действий. Задача ясна: остановить кровотечение, восстановить нормальный тонус маточной мускулатуры, своевременно начать борьбу с нарастающей анемией и предупредить возможность развития необратимого состояния, так называемого анемического шока — коллапса в связи с острой кровопотерей.
Иногда врач может предусмотреть развитие гипотонического кровотечения (при инфантильной матке, после длительных родов при узком тазе при двойнях, многоводии, после родов при placenta praevia, особенно после преждевременной отслойки детского места и пр.). В таких случаях необходимо приготовить все, что может потребоваться для борьбы с кровотечением: у роженицы определить группу крови, артериальное давление, содержание гемоглобина, иметь наготове необходимые медикаменты (окситоцин, метилэргометрин, питуитрин, маммофизин, сердечные средства а также иметь в состоянии готовности операционную, нужную группу донорской крови, физиологический раствор, стерильный материал для тампонады матки и пр.
Если кровотечение началось до рождения последа применяются мероприятия, указанные выше. Терапия гипотонических, resp. атонических, кровотечений, появляющихся после рождения последа, должна проводиться по определенному плану.
Мы придерживаемся следующих последовательных действий для остановки кровотечения.
1. Когда кровопотеря достигает предельной физиологической нормы (250-300 мл), после обязательной катетеризации (опорожнение мочевого пузыря ведет к содружественному сокращению матки) и осмотру в зеркалах шейки, влагалищных стенок и сводов производится легкое массирование матки через брюшные стенки. Применяются сокращающие матку медикаментозные средства (внутримышечно — метилэргометрин, эрготамин, эргометрин, окситоцин).
2. Так как гипотоническое кровотечение часто связано с задержкой частей плаценты и скоплением большого количества сгустков крови, следует поставить себе за правило: в каждом случае гипотонического resp. атонического, кровотечения прежде всего и незамедлительно произвести ручное обследование полости матки. Уже одно введение руки в матку является мощным механическим раздражителем интерорецепторов влагалища и матки, способствующих энергичному сокращению ее мускулатуры и остановке кровотечения. Удаление задержавшихся частей детского места, оболочек и сгустков крови в свою очередь значительно усиливает кровоостанавливающий эффект после ручного обследования матки.
При показаниях к ручному обследованию стенок матки 3. Я. Гендон рекомендует вводить внутривенно питуитрин (1 мл очень медленно в продолжение 2-3 минут), когда рука уже находится в полости матки. Введение питуитрина не всегда обеспечивает длительность сокращения матки, поэтому не следует спешить с выведением руки из полости матки; для усиления действия питуитрина роженице вводят внутримышечно еще и сокращающее средство. Если при всех этих мероприятиях рука, находящаяся в полости матки, не испытывает стабильности сокращения матки, то это расценивается как отсутствие биологической готовности нервно-мышечного аппарата матки к сокращению. Прогностически это сигнал к подготовке и решению вопроса о своевременном оперативном вмешательстве. Здесь необходимо напомнить о существующих противопоказаниях для введения питуитрина, окситоцина.
3. Во время ручного обследования матки акушер попутно может использовать и другие рекомендуемые способы остановки кровотечения: массаж матки «на кулаке» (осторожно, — прием грубый), прижатие к лону, способ Гентера и пр.
При начинающемся и неослабевающем кровотечении многие (с успехом) немедленно применяют пальцевое прижатие аорты по способу Бирюкова.
4. Помощники акушера (врач, акушерка) при наличии соответствующих показаний (кровопотеря свыше 300 мл, падение максимального артериального давления ниже 100 мм рт. ст.) переливают донорскую кровь. При трансфузиях больших количеств крови следует (не забывать этого!) ввести внутривенно хлористый кальций (10 мл 10% раствора). Он нейтрализует лимоннокислый натрий, который в больших количествах может привести к снижению свертываемости крови. При декомпенсированной кровопотере одновременно с внутривенным переливанием крови производят и внутриартериальное нагнетание крови.
5. Если кровотечение не останавливается, положение становится более чем серьезным. Приходится применять тампонаду матки, которая давно и всеми признана опасной и не всегда надежной в борьбе с кровотечением. Однако в тяжелых случаях гипо-атонического кровотечения ее можно использовать чаще как временную меру, чтобы подготовиться к чревосечению.
В некоторых случаях после тампонирования полости матки кровотечение стойко и надежно прекращается. Учитывая это, тампонаду матки можно рекомендовать врачу и в тех случаях, когда нет условий для производства чревосечения.
6. В исключительных случаях, когда кровотечение, несмотря на все принятые меры, включая и тампонаду матки, не прекращается (истинное атоническое кровотечение), показана надвлагалищная ампутация, resp. экстирпация, матки. В отдельных случаях можно произвести перевязку магистральных питающих матку сосудов.
После окончательной остановки кровотечения акушеру предстоит выполнить вторую задачу — принять соответствующие меры против острого малокровия.
Проводят обычные меры борьбы с острой кровопотерей: 1) поднимают ножной конец кровати; 2) согревают больную (грелки — возможность ожогов!); 3) вводят большое количество жидкости: теплое питье (кофе, сладкий чай с вином). Внутривенно, пока идет подготовка к переливанию крови, вливают физиологический раствор; переливание крови и кровезаменителей (плазма, полиглюкин); 4) дают сердечные средства (камфора, кофеин, строфантин, коргликон). Переливание крови в настоящее время является одним из основных методов в борьбе с кровотечением и кровопотерей (вторичной анемией), учитывая гемостатические свойства и заместительное (субституирующее) действие перелитой крови.
В распоряжении акушеров, помимо крови донора, имеется богатый источник снабжения кровью для переливания — так называемая плацентарная кровь (некоторые называют ее пуповинной), т. е. кровь, которую можно получить из пупочной вены после ее перерезки в момент рождения плода.
Из всех видов утильной крови плацентарная кровь благодаря ее ценным свойствам нашла практическое применение. Имеется суждение, что применение плацентарной крови для целей переливания нецелесообразно: при сборе ее получается мало, очень сложна организация такого сбора, крайне несовершенна методика последнего и пр. Клинические наблюдения, однако, опровергают все это.
Взятие и собирание плацентарной крови действительно является весьма ответственным моментом при применении такой крови. Забор ее должен производиться при безупречно асептичных условиях и, разумеется, только у здоровых рожениц. У них должны быть исключены сифилис, туберкулез, малярия и другие инфекции.
Методика получения плацентарной крови, впервые предложенная в нашей клинике (1935), в дальнейшем была тщательно разработана в Ленинградском институте переливания крови (см. работу Л. А. Гребенщиковой в кн.: Атлас переливания крови, под ред. Филатова А. П. Кухарчик В. В., 1946). Простой, доступный, максимально гарантирующий стерильность забираемой крови способ разработан в акушерско-гинекологической клинике Минского медицинского института («ампульный» метод Канторовича, см. «Советская медицина», 1949, № 1).
В резерве для особо тяжелых случаев имеется метод внутриартериального пульсаторного нагнетания крови, разработанный В. А. Неговским. Кровь нагнетается под давлением 150-200 мм рт. ст. из обычной ампулы для переливания крови через введенную в артерию иглу. К ампуле посредством тройника присоединяется резиновая груша и тонометр для контроля за давлением при нагнетании.
Внутриартериальное переливание показано при тяжелых кровопотерях и шоке. В. А. Неговский в своих работах указывает, что при резко ослабленной сердечной деятельности внутривенное переливание крови не дает результата: кровь переполняет правое сердце, создает непосильную нагрузку для сердца и еще больше ухудшает его работу. Попытка переливания в таких случаях может оказаться гибельной. Клинические наблюдения (Л. С. Персианинов, И. Т. Мильченко и др.) говорят о том, чтс внутриартериальное переливание, особенно с добавлением хлористого кальция (10 мл 10% раствора) в сочетании с оксигенотерапией и последующим переливанием крови в вену при тяжелых кровопотерях и шоке может спасти женщину от гибели. Понятно, акушер должен быть хорошо знаком с техникой внутриартериального переливания, а также иметь соответствующую аппаратуру.
