Наложение щипцов по Цовьянову
Н. А. Цовьянов предложил особый способ захватывания рукояток щипцов руками. Этот прием он описывает следующим образом: «второй и третий пальцы обеих рук акушера, согнутые крючком, захватывают щипцы из-под рукояток на уровне бушевских крючков, их наружную и внутреннюю поверхность, причем основные фаланги указательных пальцев с проходящими между ними бушевскими крючками располагаются на наружной поверхности рукояток, средние фаланги тех же пальцев находятся на верхней поверхности рукоятки, но только другой (противоположной) ложки щипцов. Четвертый и пятый пальцы, также несколько согнутые крючком, захватывают от замка параллельные ветви щипцов сверху и продвигаются как можно выше, ближе к головке. Большие пальцы мякотью ногтевых фаланг упираются в средние трети нижней поверхности рукояток».
Рис. 233. Захватывание щипцов по Цовьянову
Тракций автор рекомендует производить синхронно с потугами. Роженица должна принимать активное участие в потугах, а поэтому операцию надо выполнять без наркоза, что недопустимо. Автор рекомендует выполнять операцию в полусидячем положении роженицы, так как, по его мнению, при этом несколько увеличивается полость малого таза и головка отходит от симфиза.
По мнению автора, его способ обеспечивает выполнение тракций строго по проводной оси малого таза, благодаря чему уменьшается травматичность акушерских щипцов.
Прогноз операции наложения акушерских щипцов при правильном выполнении по установленным показаниям с соблюдением условий и при отсутствии противопоказаний относительно благоприятен.
Успех операции наложения щипцов по Цовьянову в основном зависит от техники ее выполнения. Конструкция щипцов в данном отношении имеет относительное значение, уступая место опыту, наблюдательности, осторожности и искусству акушера. Из современных моделей щипцов Н. А. Цовьянов отдает предпочтение щипцам Симпсона — Брауна ввиду их небольшой длины, относительной легкости и большой подвижности замка. Небольшая длина инструмента, по Н. А. Цовьянову, является одним из главных преимуществ хороших и удобных щипцов. Щипцы Лазаревича (прямые) по его мнению, ввиду «недооценки автором значения тазовой кривизны», менее удобны, чем щипцы Симпсона — Брауна.
Существенной особенностью способа Цовьянова является необычный захват рукояток щипцов во время тракций, а также производство самих тракций. Захватывание рукояток и тракции акушер выполняет исключительно одними пальцами, кисти его рук при тракциях не касаются инструмента. Такой захват позволяет производить одновременно извлече¬ние головки и отведение ее от лонного сочленения в направлении к крестцовой впадине. По Н. А. Цовьянову, захватывание рукояток и тракции надо делать так, как показано на рис. 233.
После введения ложек и замыкания щипцов (Симпсона — Брауна) II и III пальцы обеих рук, согнутые крючком, захватывают на уровне крючков Буша наружную и верхнюю поверхности инструмента. Основные фаланги указательных пальцев, как видно на рис. 233, располагаются на наружной поверхности рукояток, причем крючки Буша проходят между основными фалангами указательных и средних пальцев, средние фаланги лежат на верхней, ногтевые — также на верхней поверхности, но только противоположной ложки щипцов (ногтевые фаланги пальцев правой руки ложатся на верхнюю поверхность рукояток левой ложки и наоборот). При таком расположении пальцы, переплетаясь между собой, сцепляются наподобие шипа.
Четвертый и пятый пальцы обеих рук, также несколько согнутые крючком, захватывают сверху отходящие от замка параллельные ветви щипцов, продвигаясь как можно выше и ближе к головке. Лучше, если кончики V пальцев будут касаться головки. Средняя фаланга IV пальца каждой руки обхватывает верхнюю и внутреннюю поверхности отходящей от замка ветви щипцов, в то время как кончик V пальца, поднимаясь выше по верхней поверхности ветви, доходит до места перехода ее в изгиб головной кривизны щипцов.
Большие пальцы, находясь под рукоятками щипцов, мякотью ногтевых фаланг упираются в среднюю треть нижней поверхности рукояток, оставляя свободной их наружную треть.
Основная работа при извлечении головки щипцами при таком захвате приходится на IV и V пальцы обеих рук, особенно на ногтевые их фаланги. Давлением этих пальцев на верхнюю поверхность отходящих от замка параллельных ветвей щипцов головка отводится от лонного сочленения (этим предупреждается неизбежное трение головки о заднюю поверхность лона) и направляется по оси таза в сторону крестцовой впадины. Этому же способствуют большие пальцы, производящие давление на нижнюю поверхность рукояток, направляя их кверху (кпереди). Такие тракции обеспечивают головке ее нормальное продвижение по оси родового канала.
Действие основных фаланг II и III пальцев обеих рук, сжимающих на уровне крючков Буша наружную поверхность рукояток, сводится к захватыванию и удерживанию головки под определенным и неизменяющимся давлением на протяжении всей операции. Возможность сильного сжатия головки, даже во время сильных тракций, совершенно исключается благодаря резкому укорочению наружного плеча коромысла рычага, образуемого при захватывании рукояток на уровне крючков Буша и измеряемого, с одной стороны, расстоянием между этими крючками и замком, а с другой — всей длиной остальной части щипцов, располагающейся во влагалище.
Таким образом, пальцы акушера, располагаясь над и под щипцами, действуя одновременно в различных направлениях (большие пальцы — кверху и кпереди, II и III — фиксируя головку под определенным давлением на месте, IV и V — книзу и кзади), обеспечивают производство тракций и продвижение головки по оси родового канала.
Критерием правильного низведения и выведения головки щипцами, по Н. А. Цовьянову, служат: а) положение проводной точки (также малого родничка) по отношению к продольной оси наложенных щипцов; б) расстояние от малого родничка до нижнего края лонного сочленения, которое при нормальной флексии головки не должно быть меньше 3-4 см (если расстояние между нисходящими ветвями лонных костей не уменьшено); в) характерные изменения в области наружного заднепроходного жома и ближайшего участка промежности.
При прохождении головки мимо копчика промежность выпячивается и заднепроходное отверстие зияет. Такое зияние остается до появления в вульварном кольце довольно значительной части головки. В дальнейшем, вследствие давления головки (лба) на переднюю стенку нижнего отрезка прямой кишки, последний выпячивается вместе со слизистой оболочкой.
Преждевременное закрытие слизистой оболочки служит верным показателем начинающегося разгибания извлекаемой щипцами головки и предстоящего неминуемого разрыва промежности (Н. А. Цовьянов). После рождения головки и снятия щипцов происходит рождение плечиков и туловища.
