Наружный поворот плода

Наружный поворот производится одними наружными приемами, через брюшную стенку, без какого-либо воздействия со стороны влагалища, причем чаще на головку, реже на тазовый конец. При повороте на головку создаются более благоприятные условия для самопроизвольных родов.

Наружный поворот на головку

Показания

Показаниями к наружному повороту служат главным образом поперечные и косые положения плода, а также тазовое предлежание. Для применения наружного поворота на головку требуются следующие условия.

1. Плод должен иметь большую подвижность. Малое количество вод, а тем более излившиеся воды, напряженность брюшных стенок роженицы создают условия, при которых почти невозможно произвести наружный поворот. У первородящих в связи с упругостью стенок матки живота применением наружных приемов трудно изменить невыгодное почему-либо положение плода. В подобных случаях может до некоторой степени помочь наркоз, да и то далеко не всегда. У повторнородящих хорошая подвижность плода бывает только при целости плодного пузыря. Наружный поворот при отошедших водах противопоказан.

2. Нормальные размеры таза или отсутствие значительного сужения его. Следует точно определить размер истинной конъюгаты. Она не должна быть ниже 8 см. Таким образом, сужение таза с конъюгатой ниже 8 см также является противопоказанием к производству наружного поворота.

3. Состояние матери и плода должно быть нормальным,т. е. должны отсутствовать показания к быстрому, срочному окончанию родов (преждевременная отслойка плаценты, асфиксия плода и пр.).

4. Напряжение брюшной стенки матки должно отсутствовать.

Наружный поворот в некоторых случаях можно делать и без наркоза. Последний может потребоваться в случаях чрезмерной чувствительности женщин или при неподатливых брюшных и маточных стенках, особенно у первородящих.

Наружный поворот технически производится по-разному, в зависимости от того, имеется ли косое положение плода или поперечное. При косых положениях иногда достаточно придать роженице специальное положение, т. е. применить тот способ наружного поворота, который некоторые выделяют как особый способ, — поворот путем изменения положения роженицы. При этом надо руководствоваться следующим правилом: роженицу укладывают на тот бок, в сторону которого отклонилась предлежащая часть. Например, при левом косом положении плода (головка слева) женщину укладывают на левый бок. При положении роженицы на левом боку дно матки вместе с ягодицами плода также отклоняется влево, благодаря чему головка отходит в противоположную сторону, т. е. вправо ко входу в таз.

Иначе обстоит дело при ясно выраженном поперечном положении плода. В этих случаях обычно одно изменение положения роженицы цели не достигает и без специальных ручных наружных приемов обойтись нельзя.

Техника операции при наружном повороте

Роженице до операции (за 20 минут) вводят подкожно 1 мл 1% раствора промедола и опорожняют мочевой пузырь. Промедол понижает чувствительность, лучше расслабляется маточная мускулатура, дальнейшие манипуляции не причиняют лишних беспокойств роженице. Роженица лежит на спине на твердой кушетке, со слегка согнутыми и притянутыми к животу нижними конечностями. Сидящий сбоку на краю кровати акушер кладет обе руки на живот женщины так, чтобы одна рука легла на головку, захватив ее сверху, а другая — на тазовый конец плода, охватывая нижнюю ягодицу. Захватив таким образом плод, акушер одной рукой направляет головку книзу, в направлении ко входу в таз, а другой отталкивает тазовый конец кверху, ко дну матки. Все эти манипуляции разумеется, допустимы только во время пауз. Делаются они настойчиво, но крайне бережно в момент полной расслабленности матки. При наступлении схваток руки акушера остаются на месте, стараясь удержать плод в новой позиции (рис. 157).

Рис. 157. Наружный поворот на головку при поперечном положении плода со спинкой, обращенной ко входу в таз.

Б. А. Архангельский предложил иную технику наружного поворота плода на головку. С окончанием наружного поворота задача врача далеко не закончена. Причина, повлекшая за собой поперечное положение плода, может повести к отходу головки снова в сторону, к новому поперечному положению. Ввиду этого необходимо принять меры, чтобы удержать плод в исправленном продольном положении.

Для удержания плода в новом положении принимают следующие меры: 1) придают роженице соответствующее положение; 2) накладывают на живот; 3) производят разрыв плодного пузыря.

1. Роженицу на основании приведенного выше правила для удержания нового положения плода укладывают на тот бок, в сторону которого отклонена головка.

2. Хорошим средством удержать плод после наружного поворота в продольном положении является наложение бинта на брюшную стенку роженицы. Этот прием можно рекомендовать при слабых брюшных и маточных стенках и наличии малого количества околоплодной жидкости. В таких случаях он часто выручает врача. Наоборот, при многоводии положение бинта обычно не достигает цели.

Техника наложения бинта простая. Делают два валика из простынь, которые кладут вдоль брюшной стенки матки по обеим сторонам плода. Весь смысл мероприятия заключается в том, что плод при наложении бинта как бы кладется в шины. Поверх валиков живот туго забинтовывают.

С. Д. Астринский предложил специальный бинт (валик), хорошо фиксирующий плод после наружного поворота.

3. Некоторые акушеры считают, что разрыв плодного пузыря целесообразен при неполном раскрытии зева матки (6 см) в тех случаях, КОГДА имеется многоводие и когда, как мы упоминали, бинтование живота не ведет к цели. Оставшиеся после разрыва пузыря в небольшом количестве околоплодные воды обусловливают известную неподвижность плода и тем самым удерживают его в новом положении. Следует помнить, что искусственный разрыв плодного пузыря в этих случаях допускается только при вполне раскрытом зеве матки. При неполном раскрытии наружного зева и особенно при отсутствии сглаженной шейки матки искусственный разрыв пузыря противопоказан. Не имея возможности заранее предсказать течение родового акта, акушер, вскрывая плодный пузырь при не вполне раскрытом зеве, лишает себя в дальнейшем возможности сделать внутренний поворот плода, если бы в этом оказалась срочная необходимость, а главное, такой прием подвергает роженицу и плод всем тем опасностям, которые связаны с ранним разрывом плодного пузыря («сухие» роды, инфекция и пр.).

Профилактический наружный поворот плода на головку при поперечных положениях

Поперечные положения, как мы видели, дают большой процент преждевременных родов и особенно мертворождений. Учитывая это, некоторые акушеры предлагают всех беременных с поперечным, resp. косым, положением заблаговременно госпитализировать, чтобы произвести наружный поворот на головку. Вопрос о необходимости наружного поворота до сих пор является спорным. Имеются по данному вопросу следующие установки:

1. Всех беременных женщин с поперечным положением плода рекомендуется госпитализировать, начиная со срока 35 недель, и оставлять в стационаре до родоразрешения.
2. Операция наружного поворота плода допустима в условиях стационара с 35-й недели беременности при учете тех же условий и ограничений (противопоказаний), какие указаны для наружного профилактического поворота плода из тазового предлежания в головное.
3. При ведении родов в поперечном и косом положении в случае преждевременного и раннего отхождения вод следует применять операцию метрейриза.
4. Применение метрейриза дает основание для отказа от поворота при неполном раскрытии зева матки (поворота по Брекстону Гиксу), так как последняя операция сопровождается большой угрозой травматизации матери и обусловливает высокую мертворождаемость.

Техника профилактического наружного поворота плода из поперечного положения на головку: при переднем виде поперечного положения делается поворот на 270°, чтобы перевести плод сначала в тазовое предлежание, а уже из тазового — в головное (Б. А. Архангельский).

Наружный профилактический поворот на головку при тазовых предлежаниях (методика Архангельского)

Наружный поворот на головку является одним из методов борьбы с мертворождаемостью и ранней смертностью новорожденного и предлагается при тазовых предлежаниях.

По вопросу о наружном повороте плода при тазовом предлежании имеются следующие обоснования:

1. Роды при тазовом предлежании сопровождаются значительно большим процентом осложнений и детской смертностью, чем роды при головном предлежании.
2. Наружный профилактический поворот (Б. А. Архангельский) при тазовом предлежании может быть показан как метод, снижающий мертворождаемость.
3. При наружном профилактическом повороте, как и при других акушерских операциях, необходимо строго соблюдать показания, условия и учитывать противопоказания.
4. Показания к операции: наличие тазового предлежания при нормальных размерах таза и при сужении таза с истинной конъюгатой до 9 см включительно.
5. Условия для операции:
   а) беременность на 34-36-й неделе при живом плоде;
   б) точная диагностика предлежания, позиции и вида плода, в сомнительных случаях — рентгенография, ультразвук, амниоскопия, электрокардиография плода;
   в) податливость и отсутствие напряжения брюшной стенки и стенок матки;
   г) подвижность плода.

Наружный профилактический поворот должен производиться бережно, без какого-либо насилия.
Операцию наружного профилактического поворота плода должен производить опытный акушер в условиях стационара.

Противопоказания к операции:

• кровотечение при беременности, хотя бы и самое незначительное (данные анамнеза и осмотра);
• указания на самопроизвольный выкидыш и преждевременные роды при предшествующих беременностях;
• многоводие и маловодие;
• многоплодие;
• резкое сужение таза (вторая степень и выше) или наличие рубцов во влагалище, когда возможность естественного родоразрешения живым плодом сомнительна;
• осложнение беременности токсикозом (нефропатия, преэклампсия), нефритом, заболеваниями сердечно-сосудистой системы в стадии нарушенной компенсации;
• подозрение на головную водянку плода;
•  наличие в анамнезе абдоминального кесарева сечения или спаек в брюшной полости после бывшего чревосечения;
• наличие однорогой, двурогой матки или других аномалий ее развития, миомы матки, опухоли придатков, а также наличие в анамнезе операции удаления субсерозных миоматозных узлов.

В случае изменения положения плода после первого наружного профилактического поворота на головку при тазовом предлежании допустим лишь однократный повторный поворот. После повторного поворота рекомендуется фиксация плода бинтом с валиком.

Техника (по Б. А. Архангельскому)

Беременной перед применением наружного профилактического поворота предлагают очистить кишечник легким послабляющим и клизмой. Непосредственно перед операцией наружного поворота беременная должна опорожнить мочевой пузырь.

Беременная ложится на кушетку, врач садится справа от нее, определяет предлежание, позицию и вид плода.
Поворот должен производиться соответственно общему правилу в направлении от тазового конца в сторону спинки (рис. 158), ягодицы смещаются в сторону спинки, спинка — в сторону головки и головка – ко входу в таз по стенке матки, противоположной позиции плода.

Первое движение, которое делает врач, — охват всей рукой ягодиц плода и отведение их от входа в таз, что достигается сведением пальцев руки между симфизом и ягодицами (рис. 159).

Рис. 158. Общее правило при наружном профилактическом повороте: смещение ягодиц в сторону спинки, спинки — в сторону головки, головки — по направлению ко входу в таз.

Рис. 159. Техника профилактического наружного поворота при тазовом предлежании. Первый этап.

Когда врач убедится в том, что ягодицы находятся над входом и подвижны, он смещает их энергично, но без малейшего насилия в сторону позиции плода, при первой позиции в сторону левой подвздошной области. Начинать поворот со смещения головки не рекомендуется, так как в этих случаях давление, оказываемое на головку, находящуюся в реберье, неминуемо передается на тазовый конец плода, вследствие чего ягодицы опускаются во вход в таз, что препятствует смещению их сторону.

В этот момент левая рука (при первой позиции) охватывает головку со стороны подзатылочной области и смещает ее в правую сторону матери (обратную позиции плода), а правая рука, удерживающая ягодицы в левой подвздошной области, поднимает их по левому ребру матки (соответственно позиции плода) кверху (рис. 160, 161).

Рис. 160. Техника профилактического наружного поворота при тазовом предлежании. Второй этап: смещение ягодиц в сторону.

Рис. 160. Техника профилактического наружного поворота при тазовом предлежании. Третий этап.

Если в этот момент возникает болезненное ощущение или напряжение матки или брюшной стенки, поворот необходимо временно прекратить до полного расслабления матки и брюшных мышц. Однако руки врача остаются в том же положении, чтобы закрепить ту часть поворота, которая уже выполнена. Как только наступает расслабление, поворот продолжают дальше.

Смещение головки производят посредством отдельных движений левой руки, охватывающей затылок головки; при достаточном количестве около-плодных вод головка легко продвигается вниз ко входу в таз, особенно при одновременном смещении правой рукой ягодиц кверху.

Самый ответственный момент наступает тогда, когда плод оказывается близким к поперечному положению. Этот момент поворота должен быть произведен особенно тщательно, при полном покое матки и брюшной стенки. Как только головка прошла то положение, при котором спинка плода занимала поперечное положение, дальнейшее движение ее в сторону входа в таз совершается уже легко, и при одновременном смещении ягодиц в сторону дна матки головка легко сдвигается левой рукой ко входу в таз. Следует обратить внимание на то, чтобы головка не только была смещена ко входу в таз, но и над входом в таз оказался затылок. Для этого головку надо продвинуть несколько в сторону дальше центральной точки входа в таз.

Когда головка оказалась над входом в таз, врач перемещает руки на боковые стороны живота матери, как при втором акушерском приеме, и, слегка сдавливая матку с боковых сторон, делает несколько одновременных движений от пупка кзади, обеспечивая тем самым естественное расположение частей плода соответственно новому его предлежанию. Эти движения напоминают движения рук, которые производят, когда катают между ладонями продолговатое мягкое тело («катание теста»). В результате таких движений матка удлиняется и плод уже самопроизвольно максимально приспособляется к длиннику ее, что обеспечивает наиболее устойчивое и правильное членорасположение.

Техника поворота плода при заднем виде тазового предлежания боле легкая, поскольку в этих случаях головка обращена к брюшной стенке матери, что дает возможность легко охватить ее всей рукой.

После поворота необходимо проверить состояние сердцебиения плода. Как правило, никаких изменений не обнаруживается, и лишь крайне редко оно незначительно учащается или замедляется, но через 1-2 минуты опять возвращается к прежней частоте.

Никаких специальных бинтований живота не требуется, так как основным фиксирующим положение плода моментом является опущение головки ко входу в таз.

После поворота врач обязан систематически наблюдать за беременностью в течение всех последующих недель беременности, чтобы быть уверенным что плод сохранил головное предлежание. В тех редких случаях, когда головное предлежание вновь заменяется тазовым, тотчас же производят наружный профилактический поворот повторно.

Такое систематическое наблюдение за беременной имеет целью обеспечить к моменту родов головное предлежание плода.