Общие сведения об акушерских щипцах
Общие указания по применению щипцов
Для прохождения головки через родовые пути обычно в нормальных условиях достаточно родовых схваток — потуг. В тех случаях, когда изгоняющие родовые силы оказываются недостаточными для этого или имеется опасность для матери и плода и надо быстро закончить роды, приходится пользоваться инструментом, который носит название акушерских щипцов. Акушерские щипцы, таким образом, применяются для извлечения живого плода за головку, понятно, без вреда для него и для матери, в строгом соответствии с естественным родовым механизмом.
История появления
Акушерские щипцы известны и использованы еще 2000 лет назад (Dragotescu, Roman, 1962).
Изобретателем современной модели акушерских щипцов по праву должен считаться женевский анатом и хирург Пальфин, опубликовавший сообщение о своем изобретении в 1723 г. Однако в настоящее время установлено, что щипцы для извлечения головки были известны на 75 лет раньше (около 1600 г.) шотландскому врачу П. Чемберлену, который, сохраняя в строгой тайне свое изобретение, пользовался им как средством для наживы. Щипцы Чемберлена по конструкции представляют собой несомненно более удобный инструмент, чем модель Пальфина.
В России щипцы впервые были применены в Москве (1765) профессором Московского университета Эразмусом (щипцы Тарнье были наложены на 5-й день после отхождения вод — извлечена живая доношенная девочка). Дальнейшему внедрению этой операции в акушерскую практику много содействовал основоположник отечественного акушерства Н. М. Максимович. Следует назвать также имена крупнейших отечественных акушеров (Г. И. Кораблев, А. Я. Крассовский, И. П. Лазаре¬вич, Н. Н. Феноменов), которые своими трудами много способствовали развитию теории и практики операции наложения акушерских щипцов.
Принцип действия
Операция наложения акушерских щипцов — одна из самых важных и ответственных в практической деятельности врача-акушера. «Как нож для хирурга, так щипцы для акушера являются эмблемой его искусства» (Феллинг).
Технически, в смысле трудности, операция наложения щипцов занимает одно из главных мест среди других акушерских операций. Уже одно это выдвигает ее на первый план в курсе оперативного акушерства. Показания к наложению щипцов, не всегда точно сформулированные, подчас также представляют для малоопытного, а тем более для начинающего врача большие трудности. Условия, при которых приходится производить наложение, особенно если рассматривать их в связи с вопросом о так называемых высоких щипцах, тоже заставляют фиксировать внимание акушера на этой операции. Наконец, большое количество всякого рода повреждений головки плода и родовых путей роженицы при применении щипцов должно настораживать врача, когда ему приходится делать эту операцию. Число травматических повреждений настолько значительно, что некоторые акушеры называют щипцы, этот по существу безвредный инструмент, «кровавым инструментом».
Отсюда понятно, почему интерес к операции наложения акушерских щипцов, несмотря на смену эпох и направлений в акушерстве, не ослабевает до нашего времени.
О времени изобретения щипцов акушеры по-разному представляли себе механизм их действия. Некоторые авторы приписывали щипцам так называемое динамическое действие, считая, что ложки щипцов, раздражая цервикальные и парацервикальные ганглии, вызывают энергичные маточные сокращения. На этом принципе, между прочим, была предложена модель «гальванических щипцов» (из меди и цинка). В настоящее время никто из акушеров на динамическое действие щипцов, конечно, не рассчитывает.
При наложении щипцов приходится в основном учитывать исключительно механический эффект их действия. Он складывается из трех моментов: а) влечения, б) сжатия и в) выпрямления головки.
Автоматически выпрямляющее действие щипцов лучше всего можно уяснить на прилагаемом рисунке (рис. 207). Наложенные ложки рычаго-образным движением, действительно, автоматически могут выпрямлять головку. Этим выпрямляющим действием щипцов можно при известных обстоятельствах воспользоваться, но все же не в нем заключается главное действие инструмента.
Рис. 207. Выпрямляющее действие щипцов.
Одно время назначение щипцов видели в механическом сжатии головки плода сближенными ложками. Думали, что сжатая щипцами головка легче проходит через родовые пути. Основателем этого учения был немецкий акушер Штейн (старший). На практике его учение, само собой понятно, приводило к печальным результатам. Модели щипцов, конструируемые по принципу максимального сжатия головки, наносили непоправимо тяжелые повреждения плоду.
Современное акушерство придерживается другого мнения в отношении сдавливания головки. Еще Н. Н. Феноменов писал, что надо иметь такие щипцы, которые давали бы возможность применить к головке внешнюю силу, нисколько не действуя на головку в смысле сжатия. Известное сжатие головки при наложении щипцов происходит, оно неизбежно. Но это неизбежное следует при операции насколько возможно нивелировать. Надо помнить, что щипцы не должны сжимать головку так, чтобы это сжатие превышало то, которое она испытывает при нормальном механизме родов. В противном случае страдают кости черепа плода, мозг, нервы и сосуды головки. Сжатие головки в щипцах должно быть минимальным. Чтобы добиться этого, в наше время, с одной стороны, конструируются специальные модели щипцов, а с другой (в этом главное) — преподаются соответствующие более рациональные приемы наложения их на головку.
В этом отношении заслуживает внимания специально сконструированная модель так называемых индикаторных акушерских щипцов, предложенная А. Г. Смирновым и В. П. Ленским (1947). Щипцы дают возможность объективно фиксировать силу тракций, учитывая при этом степень сжатия головки плода. Таким образом, щипцы должны заменять силой влечения недостающую или отсутствующую при рождении головки изгоняющую силу.
Здесь необходимо особо подчеркнуть, что щипцы предназначены только для замены недостающей vis a tergo. Другими словами, они являются только влекущим, но никак не исправляющим инструментом. Было время, когда щипцами широко пользовались для исправления неправильных предлежаний плода, например лицевых, особенно так называемого заднего их вида (подбородки кзади), для исправления заднего вида затылочного предлежания в передний и др.
В настоящее время большинство акушеров (мы в том числе) этого не делают, считая, что щипцы для исправления неправильных предлежаний и вставлений головки (щипцы атипичные по функции) не должны применяться. Щипцы должны быть только захватывающим и влекущим инструментом, но отнюдь не непосредственно исправляющим или вращающим (ротационным).
Наиболее употребительные модели щипцов
Со времени изобретения современных щипцов прошло более 200 лет. За эти два столетия примитивная модель Пальфина существенно улучшилась. Современные щипцы делаются из нержавеющей стали, что облегчает их стерилизацию кипячением. Щипцы имеют две ложки (бранши), в середине перекрещивающиеся друг с другом. В щипцах Лазаревича ложки не перекрещиваются (щипцы с параллельными ложками). Каждая отдельная ложка состоит из трех частей: а) собственно ложки — часть, которая захватывает головку, в) замковой части и в) рукоятки. Собственно ложка делается окончатой, а рукоятка — полой, что обеспечивает щипцам более легкий вес. С помощью замка обе ложки замыкаются в одно целое. Замок в разных моделях устроен по-разному. У рукояток щипцов наружная сторона волнистая, гофрированная (выемки).
Большинство моделей щипцов имеет две кривизны: головную и тазовую. Головная кривизна рассчитана на окружность головки плода. Благодаря этой кривизне щипцы в сложенном виде содержат овальной формы пространство, достаточное для того, чтобы осуществить захватывание головки, не производя при этом слишком большого сдавливания ее. Тазовая кривизна идет по ребру ложки (искривление по плоскости). Она до известной степени повторяет проводную линию таза, почему и называется тазовой (конструируется соответственно вогнутости крестцовой кости). Продольная ось каждой ложки в отдельности, а следовательно, и щипцов в сложенном виде идет не по прямой линии: в направлении от ручек к концу ложек она приобретает кривизну, благодаря которой ось щипцов совпадает с проводной осью таза, что позволяет вводить ложки щипцов до уровня входа в таз. В щипцах Лазаревича имеется только одна кривизна— головная (прямые щипцы). Были предложены модели щипцов с тремя кривизнами (добавляется еще промежностная — изгиб ложек кзади от замка), но они не получили распространения. Умеренно выраженную промежностную кривизну имеют щипцы Киллянда.
Между замком и рукояткой, на наружной стороне щипцов, имеются боковые выступы, которые называются крючками Буша. Когда обе ложки сложены вместе, боковые крючки представляют собой надежную точку опоры, позволяющую развивать большую силу при тракциях. Помимо того, крючки Буша могут служить опознавательным пунктом при складывании ложек. При складывании ложек крючки должны быть обращены в разные стороны (латерально) и лежать в одной плоскости.
Каждую ложку щипцов вводят в половые органы отдельно, причем в соответствующую половину таза. Та ложка, которая вводится в левую половину таза (она будет лежать под второй, перекрещивающей ее ложкой), называется левой. Левую ложку всегда вводят первой (старинное название ее — «мужская»). Вторую ложку вводят в правую половину таза, перекрещивая первую ложку сверху. Она называется правой ложкой («женская»).
В современной модели щипцов имеются определенные размеры и известное соотношение всех составных частей. Особое внимание следует обращать на то, чтобы головная и тазовая кривизна инструмента соответствовала анатомическим условиям.
Щипцы, какой бы конструкции они ни были, не должны весить более 750 г при длине, не превышающей 40 см (из них на длину рукоятки должно приходиться 15 см, на ложки — 20 см). Головная кривизна в сложенных и замкнутых щипцах должна равняться 8 см, тазовая — 7-7,5 см. Концы ложек в сложенном виде не должны касаться друг друга, расстояние между ними должно быть от 2 до 2,5 см. Наибольшая ширина ложек — не более 4-4,5 см, толщина их в этом месте — не более 4 мм.
В настоящее время имеется свыше 300 различных моделей щипцов. В акушерской практике применяются некоторые из них: русские щипцы Лазаревича, английские — Симпсона, немецкие — Негеле, французские — Левре. Помимо этих моделей, существуют и применяются другие — специально сконструированные модели (Правосуда, Полотебнова, Киллянда).
Щипцы Лазаревича (рис. 208) — оригинальная по своей конструкции модель русских щипцов. И. П. Лазаревич, работая свыше 25 лет над усовершенствованием щипцов, предложил несколько моделей. Его предложение в принципе получило одобрение русских акушеров. Только немногие (М. И. Горвиц, А. Я. Крассовский) возражали против применения прямых щипцов. На практике щипцами Лазаревича пользовались больше всего на Украине (Г. Ф. Писемский и его ученики), а также в Варшавской клинике (Н. В. Ястребов, И. И. Федоров, В. А. Бржезпнский), в Тбилиси (Б. К. Гогоберидзе). Все же щипцы Лазаревича широкого распространения не получили.
Щипцы Лазаревича имеют одну головную кривизну (прямые щипцы) и неперекрещивающиеся ложки (щипцы с параллельными ложками). Последняя модель, предложенная автором, имеет длину 36 см и снабжена замком, устройство которого позволяет для захватывания головки смещать концы ложек.
Идея прямых щипцов Лазаревича нашла отражение в модификациях щипцов, предложенных И. И. Федоровым, А. Г. Боряковским (прямые щипцы с перекрещивающимися браншамп), С. М. Полотебновым (приспособлен тракционный аппарат), Ф. Г. Правосудом, Н. Д. Шапиро (1938), А. П. Гумилевским (1938). В щипцах Киллянда (1916) в основном лежит та же идея Лазаревича.
В Советском Союзе наиболее распространенной моделью являются английские щипцы Симпсона в модификации Феноменова. Щипцы Симпсона-Феноменова (рис. 209) — это короткие щипцы с умеренно выраженной тазовой кривизной и перекрещивающимися рукоятками. Щипцы снабжены удобным в смысле подвижности замком. Устройство замка такое: левая ложка имеет пластинку сверху, а правая — такую же пластинку снизу. Благодаря этим двум пластинкам обе ложки примыкают друг к другу, не расходясь кверху и книзу, допуская, однако, необходимую подвижность.
Рисунок 208. Акушерские щипцы Лазаревича (1891 г.)
Рисунок 209. Английские акушерские щипцы Симпсона
Щипцы Левре (рис. 210) до некоторой степени противоположны щипцам Симпсона — Феноменова. Это длинные щипцы с двумя кривизнами. Они были одной из первых моделей щипцов с тазовой кривизной (1751). Рукоятки перекрещивающиеся. Щипцы снабжены специальным винтовым замком, который устроен так: шпенек, вделанный в левую ложку, входит в отверстие, имеющееся на правой ложке, и наглухо завинчивается. Этот способ замыкания ложек прочный, но сложный (по-латыни назывался junctura per axin). Щипцы типа Левре приняты главным образом во Франции. Они дают возможность извлекать и высоко стоящую головку, к чему часто прибегают французские акушеры.
Немецкие щипцы Негеле (рис. 211) соединяют в себе основные качества двух предыдущих моделей. Замок в немецких щипцах представляет собой комбинацию английского (per contabulationem) и французского (per axin): на левой ложке имеется невысокий стержень в виде шляпки, а на правой — выемка, которая подходит к стержню и, таким образом, замыкает ложки. Этот замок менее удобен, так как для его замыкания требуется строго параллельное расположение и одинаковая высота ложек (браншей), что не всегда бывает: чтобы замкнуть щипцы, приходится передвигать ложки.
Рисунок 210. Французские акушерские щипцы Левре
Рисунок 211. Немецкие акушерские щипцы Негеле
К. В. Чачава и П. Д. Вашакидзе предложили мягкие щипцы, ложки которых покрыты резиной, что менее травмирует головку плода. Кроме того, К. В. Чачава с соавторами смонтировали модель щипцов, в ложках которых имеются электроды, что дает возможность при наложении щипцов получать прямую электрокардиографию плода.
