Оперативное лечение при разрывах матки
До сих пор нет единого мнения о методе оперативного лечения при разрывах матки. Одни авторы рекомендуют радикальные операции – полную экстирпацию или надвлагалищную ампутацию матки, если нет необходимости в радикальной операции.
При наличии линейного разрыва матки орган следует оставить, в случае рваной раны или кровоизлияний в толщу миометрия и параметрия – матку удаляют (надвлагалищная ампутация или экстирпация матки).
Если диагностирован разрыв матки, необходимо немедленно приступать к лапаротомии.
После вскрытия брюшной полости надо быстро удалить плод и послед, осмотреть рану и сразу же остановить кровотечение; при полном разрыве матки это удается относительно легко. Значительно труднее, а иногда практически почти невозможно отыскать нужный сосуд при неполном разрыве матки, когда параметральная клетчатка обильно пропитана кровью. В подобных случаях следует перевязать внутреннюю подвздошную (подчревную) артерию.
Ориентиром для обнажения бифуркации общей подвздошной артерии служит мыс, на расстоянии примерно 3 см в сторону от которого терминальную линию пересекает внутренняя подвздошная артерия, которую легко отличить от мочеточника, проходящего впереди нее: она отходит здесь же от более крупного сосуда, в месте бифуркации, мочеточник поднимается выше. Артерия пульсирует, а мочеточник совершает перистальтические движения; мочеточник относительно легко захватить пальцами, при выскальзывании из которых получается характерный хлопающий звук.
После остановки кровотечения, если состояние больной не требует немедленных мер по борьбе с острой анемией, приступают к удалению матки или зашиванию линейного разрыва. До и во время операции необходимо проводить мероприятия по борьбе с шоком и анемией в полном объеме.
Сохранение матки возможно в случае линейных разрывов и иногда при отрыве ее от стенок влагалища при условии целости сосудистого пучка.
При линейных разрывах необходимо иссечь края матки и правильно сопоставить их при зашивании. При наличии инфекции в матке консервативное лечение разрыва (зашивание) является грубой ошибкой, и, как правило, влечет за собой расхождение раны и развитие перитонита. Техника зашивания раны та же, что и при кесаревом сечении.
Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. В ходе операции раневые поверхности после взятия содержимого для бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам присыпают антибактериальными препаратами широкого спектра действия.
При наличии признаков инфекции, а также при явном подозрении на инфицирование брюшную полость дренируют. С этой целью вводят одну или две тонкие эластические трубки, концы которых выводят через оставшуюся шейку матки или влагалище. Брюшную полость дренируют тонкой трубкой, со стороны передней брюшной стенки, сбоку от раны. Дренажи удаляют на 3–5-й день послеоперационного периода, в зависимости от состояния больной.
Надвлагалищная ампутация матки. Техника операции сравнительно проста. Остановив кровотечение, приступают к ампутации тела матки. Для этого матку инструментом отводят влево, верхний отдел широкой маточной связки (трубу, собственно-яичниковую и круглую связки) справа пережимают двумя зажимами, между которыми указанные образования рассекают. Сразу же поперечно рассекают пузырно-маточную складку брюшины до противоположной круглой связки и на зажиме перерезают маточную артерию; то же и в том же порядке выполняют и слева. После этого тело матки ампутируют. Культю шейки матки, представляющую собой дряблое тонкостенное образование, почти сливающееся с влагалищной трубкой, следует зашить узловатыми кетгутовыми швами. Все раневые поверхности тщательно перитонизируют, что легко удается сделать, так как сразу после родов или оперативного родоразрешения имеется избыток брюшины. Заканчивая операцию, мы всегда дренируем брюшную полость так, как указано выше.
