Оперативное лечение при разрывах тканей родового канала
Восстановление целости промежности и влагалища. Зашивание разрывов промежности и влагалища сразу же по окончании родов производят после иссечения размозженных тканей.
Разрывы промежности принято делить на три степени. К первой степени относят разрывы задней спайки, задней стенки влагалища в области ладьевидной ямки и кожи промежности. При второй степени к указанным добавляются разрывы мускулатуры тазового дна: мышцы, сжимающей влагалище (m. constrictor cum s. bulbocavernosus), поверхностной и глубокой поперечных мышц промежности (mm. transversus perinei superficialis et profundus perinei) и сухожильного центра (centrum tendineum) с нарушением целости или отрывом мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani). Разрыв промежности второй степени кверху распространяется на влагалище, в одну или обе его стороны. Разрывы промежности относятся к третьей степени, если нарушается целость частично (неполный) или полностью (полный разрыв промежности) наружного сфинктера и прямой кишки.
Центральный разрыв промежности, при котором разрываются влагалище, мускулатура тазового дна, прямая кишка и наружный сфинктер, обычно с сохранением целости задней спайки влагалища, не подходит ни под одну из вышеприведенных степеней разрывов.
Операцию проводят на родильной кровати или на операционном столе (гинекологическом кресле). Родильницу укладывают как для влагалищной операции. Операционное поле обрабатывают спиртом и слабой настойкой йода и изолируют стерильным бельем. Очистив рану от кровяных сгустков и жидкой крови, следует все ткани, на которых предполагается оперативное вмешательство, тщательно инфильтрировать 0,25–0,5% раствором новокаина. Некоторые проводят эту операцию под эфирным наркозом, что нам кажется излишним. Мы считаем также совершенно недопустимым зашивание разрывов промежности без обезболивания.
Перед тем как начать наложение швов на разрыв промежности, следует внимательно осмотреть шейку матки и влагалище. В случае обнаружения разрыва шейки последний сразу же зашивают, после чего приступают к зашиванию разрывов влагалища. Для правильной ориентации края разрывов сначала сопоставляют, а затем фиксируют узловатыми кетгутовыми швами.
Зашивание разрыва промежности первой и второй степеней
Начинать зашивание разрывов промежности первой и второй степеней следует с верхнего угла раны. Если рана глубокая, нужно сначала соединить узловатыми кетгутовыми швами (№№ 1, 0 или 00) разорванную паравагинальную клетчатку с обязательным прошиванием дна раны, чтобы не создать благоприятных условий для образования гематомы. Лишь после этого сшивают края разорванной стенки влагалища. Если края раны размозжены, их следует иссечь. Швы нужно накладывать на расстоянии 1 см от краев раны и при завязывании сильно не затягивать. Кровоточащие сосуды тщательно перевязывают.
Разрывы могут быть множественными и иметь самую причудливую форму. Каждый разрыв должен быть зашит отдельно, чтобы восстановить целость влагалища и не изменить его форму. При сшивании разорванной промежности следует погружными узловатыми кетгутовыми швами соединить одноименные ткани, а после этого соединить края кожи узловатыми шелковыми швами или скобками Мишеля. Швы на промежности не следует сильно стягивать, чтобы не вызвать ишемии тканей. Если во влагалище был введен тампон, по окончании операции его тотчас же извлекают.
Зашивание разрыва промежности третьей степени
Перед тем как начать операцию, обнаженную слизистую прямой кишки очищают с помощью стерильных тупферов от остатков кала и осторожно обрабатывают спиртом. Если из верхних отделов прямой кишки подтекает жидкий кал, следует зажимами приподнять края разрыва передней стенки кишки, очистить от каловых масс и ввести в нее, как тампон, стерильную марлевую салфетку. Операцию проводят под инфильтрационной новокаиновой анестезией (0,5% раствор новокаина).
Начиная с верхнего угла разрыва, на переднюю стенку прямой кишки накладывают узловатые шелковые швы, которые проводят с помощью двух кишечных игл, одетых на оба конца лигатуры, вкалываемых со стороны раны. Завязывают швы на слизистой оболочке кишки, а концы нитей, не срезая, выводят через анальное отверстие. Закончив сшивание кишки, следует сменить перчатки, весь инструментарий и материал, которыми пользовались до сих пор. Теперь приступают к соединению узловатыми кетгутовыми лигатурами концов разорванного сфинктера, после чего сшивают параректальную и паравагинальную клетчатку, сухожильный центр и другие разорванные ткани, края влагалищной раны и в последнюю очередь соединяют несколькими узловатыми шелковыми швами края кожи промежности.
При центральном разрыве промежности обработку, анестезию и изоляцию операционного поля производят так же, как при разрыве третьей степени. Операцию принято начинать с рассечения оставшегося неразорванного мостика тканей в переднем отделе промежности (задняя спайка влагалища) и далее выполнять описанным способом.
Зашивание разрывов шейки матки
Все диагностированные разрывы шейки матки следует зашивать сразу по окончании родов или оперативных вмешательств, в которых могла возникнуть необходимость (ручное отделение плаценты, ручное обследование полости матки).
Осторожно подтягивают шейку ко входу во влагалище или еще лучше за его пределы, пока не будет обнаружен разрыв; на края последнего накладывают две пары окончатых щипцов. При натяжении шейки довольно часто кровотечение полностью прекращается или значительно уменьшается. Чтобы удобнее было накладывать швы, шейку матки следует оттянуть в сторону, противоположную расположению разрыва. Шить удобнее всего круто изогнутой иглой средней величины и прочным кетгутом (№№ 3 или 4).
При зашивании шейки следует прокалывать почти всю ее толщу, не захватывая лишь слизистую оболочку. Но если случайно в шов попадет и слизистая, то из-за этого не следует вынимать иглу и наносить лишнюю травму.
При достаточном низведении шейки матки нет опасности прошить мочеточник, так как он значительно «отстает» по мере подтягивания шейки.
Перед выпиской из акушерского стационара следует шейку матки осматривать, и если края раны не срослись, их надо снова сшить узловатыми кетгутовыми швами. Края разрыва теперь можно иссечь, что легко делается прямыми ножницами. Так же следует поступать, если в послеродовом периоде обнаруживается недиагностированный сразу после родов разрыв шейки матки. К 5–7-му дню послеродового периода шейка матки бывает в значительной мере сформированной, и благодаря этому правильное прилаживание краев раны и наложение швов облегчается.
