Показания к наложению акушерских щипцов
Чрезвычайно важный и ответственный момент при наложении щипцов — правильно выявленные показания к операции. Раньше, особенно вскоре после изобретения Щипцов, в этом отношении господствовало личное усмотрение акушера. Результаты такого произвольного усмотрения при определении показаний к щипцам, безусловно, в некоторых случаях были роковыми. Известен исторический пример такого непоказанного применения акушерских щипцов Чемберленом в клинике Мориссо. В дальнейшем еще долгое время щипцы накладывались, когда имелись прямые противопоказания. Это понятно, так как в это время не был еще изучен механизм родов. Однако и после научного освещения механизма родов показания к применению щипцов колебались в довольно широких пределах. Одни акушеры применяли щипцы чрезвычайно часто (Озиандер, например, накладывал их через каждые двое родов), тогда как другие проявляли крайний консерватизм, отказываясь применять щипцы в таких случаях, когда они были показаны. Так, де ля Мотт предпочитал, как он говорил, сидеть у постели роженицы 7 ночей, уговаривая ее тужиться, чем накладывать щипцы.
В настоящее время в отношении показаний к щипцам выработаны более или менее обоснованные требования, которыми и должен руководствоваться врач, если он желает применять щипцы по всем правилам науки. Эти требования можно сформулировать в впде положения, носящего общий характер: щипцы показаны тогда, когда требуется быстрое окончание родов в интересах матери или плода, а чаще обоих вместе.
Такая формулировка, однако, едва ли может нас удовлетворить. Ведь ее можно отнести к любой акушерской операции. В конечном счете для акушерской операции по существу имеются только два показания: опасность, угрожающая матери, и опасность, угрожающая плоду. Не будет ли лучше, если мы вместо того, чтобы повторять общие положения об опасности для матери и плода, конкретно перечислим те отклонения от нормы, при которых показано наложение щипцов. Несмотря на всю справедливость подобного требования, следует сказать, что показаниями к применению щипцов являются не те или иные заболевания матери или плода, а скорее те или иные моменты, отягощающие развитие данного заболевания. При одном и том же болезненном состоянии матери в одном случае будут показания к наложению щипцов, а в другом, наоборот, противопоказания к их применению. Вот почему, помимо всего прочего, при определении показаний к наложению щипцов надо учитывать еще один существенный фактор — момент их наложения. Учесть этот фактор времени в каждом отдельном случае, к сожалению, можно только у постели роженицы, причем констатация своевременности предпринимаемой операции во многом будет зависеть от знаний и опыта врача-акушера. Между двумя крайностями «слишком рано» и «слишком поздно» надо найти такой удачный момент, когда щипцы окажутся как раз «вовремя и кстати». Врач может это сделать только при условии, если он вдумчиво и внимательно наблюдает за родовой деятельностью, тщательно следит за сердцебиением плода (считать, а не только выслушивать сердцебиение), когда он настолько хорошо изучил и знает акушерство, что в состоянии предвидеть возможные осложнения, которые может представить данный случай. Иными словами, от врача, которому приходится определять самостоятельно показания к акушерским операциям и выполнять их, требуется серьезная практическая и теоретическая подготовка, прежде всего теоретическая. Долго, глубоко и серьезно по солидным руководствам и у постели роженицы акушер должен изучать акушерство — одну из труднейших клинических дисциплин, чтобы потом, работая самостоятельно, уметь оказывать необходимую помощь одновременно двум живым существам — матери и плоду.
При определении показаний к наложению щипцов мы предлагаем придерживаться следующей схемы, выработанной акушерской практикой.
Наиболее важные показания в порядке частоты и значимости их:
1. Остановка поступательного движения плода в периоде изгнания. Необходимо, конечно, установить причину остановки. Ею могут быть: сужение выхода таза (воронкообразный и кифотический таз); ригидность и неподатливость мягких тканей у первородящих в возрасте старше 30 лет, отклонения и неправильности механизмов родов (задний вид затылочного предлежания, переднетеменное вставление, среднее, resp. низкое, поперечное стояние головки), вторичная слабость родовых сил. Акушеру часто приходится наблюдать слабость родовых сил во втором периоде родов.
Значение слабости родовой деятельности расценивают различно. Частые внутренние исследования, преждевременное вмешательство при такого рода слабых потугах могут принести матери много вреда. Акушер, обладающий должной выдержкой и терпением, может добиться благоприятных результатов даже и при слабо выраженной родовой деятельности. Должны быть использованы все рекомендуемые способы усиления родовой деятельности. Питуитрин (окситоцин) в периоде изгнания можно применять внутримышечно. Многие в таких случаях применяют и с успехом бинт Вербова. Мы не отказываемся при слабости потужной деятельности от выжимания плода по Кристеллеру (надо только применять его умело). Но если почему-либо, несмотря на применение питуитрина, бинта Вербова или приема Кристеллера, врач не может добиться хороших результатов, ему приходится действовать более решительно. Вести консервативную терапию только во имя консерватизма нельзя. Следует иметь в виду, что длительное глубокое стояние головки ведет к растяжению мягких частей родового канала и серьезному нарушению функциональной способности мышц тазового дна и органов, а это может в дальнейшем повести к смещению и выпадению половых органов. Поэтому вторичные слабые родовые схватки-потуги при известных условиях являются показанием к окончанию родов при помощи наложения щипцов.
Если у первородящей головка стоит на дне таза 2-3 часа, а у повторнородящей — 1-2 часа, следует считать, что имеются показания к окончанию родов. Если указанные выше меры не ведут к цели, акушер должен приступить к наложению щипцов.
Приведенные цифры о длительности периода изгнания врач, работающий в клинической обстановке, не должен считать окончательными и не подлежащими изменению. В случае слабости родовой деятельности второй период родов может тянуться дольше и при соответствующем бдительном клиническом наблюдении закончиться самопроизвольно. В клинике, таким образом, и в специальных родовспомогательных учреждениях клинического типа слабость родовой деятельности сама по себе еще не служит показанием к наложению щипцов. Показаниями к наложению щипцов при затянувшихся вследствие слабости родовой деятельности родах, в клинической обстановке являются моменты, угрожающие матери и плоду (чаще начинающаяся асфиксия плода).
Проводя такой здоровый консерватизм по отношению к операции наложения щипцов («кровавый инструмент»), акушер, однако, не должен переходить известных границ. Ультраконсерватизм в данном случае следует так же осуждать, как и необоснованный радикализм в показаниях к наложению щипцов. На это мы обращали внимание выше, в разделе «узкий таз». «С момента выраженной родовой деятельности солнце не должно заходить над роженицей дважды» — таков акушерский «закон». Это, понятно, не значит, что врач по истечении 24 часов должен сейчас же браться за щипцы. Конечно, нет. Акушер при таких затянувшихся родах должен решить, не следует ли, не затягивая периода выжидания, перейти к более активному вмешательству.
2. Осложняющие роды моменты со стороны плода. К наиболее частым показаниям к наложению щипцов относятся также осложняющие роды моменты со стороны плода: асфиксия плода, выпадение пуповины и оболочечное прикрепление пуповины. Оба последних момента могут входить в первый, так как по существу они также ведут к внутриутробной асфиксии плода.
Клинические признаки внутриутробной асфиксии плода довольно разнообразны. Акушер, желающий вовремя оказать помощь плоду, должен хорошо знать клинические симптомы угрожающей или наступившей асфиксии.
В организме плода беспрерывно идут окислительные процессы, которые, естественно, требуют необходимого количества кислорода. Плод должен дышать. Дыхание это совершается, как мы знаем, не через легкие, как во внеутробной жизни, а через плаценту; кислород плод получает от матери. Через пупочную вену кислород поступает в ток кровообращения плода, а выделяемая им угольная кислота отходит к матери через пупочные артерии. Во время родовой деятельности благодаря сокращениям матки плацентарная площадка уменьшается в размерах, сосуды сжимаются, а следовательно, уменьшается и циркуляция крови. Приток кислорода уменьшается, соответственно уменьшается и отдача угольной кислоты. Если нарушения кровообращения достаточно велики, переходят границы нормы, может наступить асфиксия плода. Она может возникнуть также на почве повышения внутричерепного давления у плода. При асфиксии плоду угрожает гибель, поэтому врач обязан в подобных случаях в интересах плода срочно закончить роды. Отсюда при соответствующих условиях и предпосылках акушер, диагностируя начинающуюся асфиксию плода, для спасения его должен немедленно приступить к наложению щипцов.
Необходимо поэтому хорошо знать наиболее важные и чаще всего встречающиеся клинические признаки внутриутробной асфиксии плода.
Признаки эти следующие:
А. Изменения сердцебиения плода. Всякое нарушение плацентарного кровообращения (внутриутробного дыхания) немедленно сказывается замедлением сердцебиения плода, неправильным его ритмом, а затем и ускорением сердцебиения.
а) Замедление сердцебиения. Во время схваток сердцебиение плода всегда замедляется (уменьшение газообмена в плаценте на почве сжатия сосудов и уменьшения объема плацентарного кровообращения). Во время пауз сердцебиение обычно выравнивается, поэтому такое временное нарушение кровообращения не наносит плоду никакого вреда. К концу периода изгнания — это надо помнить — вследствие частых, быстро следующих друг за другом потуг замедленное сердцебиение остается почти все время до рождения плода.
Если врач замечает, что сердцебиение плода остается замедленным вне схваток, во время пауз, это служит для него указанием, что плацентарное кровообращение нарушено и что плоду грозит опасность асфиксии. Замедление сердцебиения в промежутках между схватками является патогномоничным признаком угрожающей или начинающейся внутриутробной асфиксии плода.
Одновременно с замедлением сердцебиения отдельные тоны становятся более громкими и стучащими. Это объясняется тем, что вследствие скапливания в крови угольной кислоты раздражается вазомоторный центр, что в свою очередь ведет к поднятию артериального давления.
В своей практической работе врач может руководствоваться следующим правилом. Если в промежутках между схватками сердцебиение плода неоднократно замедлится до 100 ударов в минуту, следует считать, что наступили показания к применению операции наложения щипцов при наличии соответствующих условий.
При прогрессирующем замедлении сердцебиения (вне схваток) выжидание ведет к смерти плода.
б) Неправильный ритм сердцебиения плода (аритмия). С неправильными интервалами чередуются то медленно, то быстро следующие друг за другом удары сердца. Такой характер ритма определенно свидетельствует о нарушении газообмена. В подобных случаях для спасения жизни плода показано также немедленное окончание родов с помощью щипцов, если для этого имеются соответствующие условия.
в) Ускорение сердцебиения. Плод ускорение сердцебиения переносит легче, чем замедление. Помимо того, следует иметь в виду, что ускорение сердцебиения могут вызвать и другие обстоятельства, например сильные движения плода, высокая температура матери и пр. В периоде изгнания при ягодичных предлежаниях нередко также наблюдается ускорение сердечных ударов плода. Однако, несмотря на все это, длительно продолжающееся ускорение сердцебиения далеко не безразлично для плода.
По вопросу о наложении щипцов при ускорении сердцебиения плода единого мнения нет. Одни акушеры считают учащенное сердцебиение плода признаком наступающей асфиксии и требуют в таких случаях срочного окончания родов; другие, наоборот, не видят в ускорении сердцебиения показания к окончанию родов вообще и наложению щипцов в частности.
Мы рекомендуем при учащении сердцебиения плода свыше 160 ударов в минуту заканчивать роды наложением щипцов, особенно если на протяжении родов сердцебиение было в пределах 120-140 ударов.
Б. Отхождение первородного кала (мекония). Меконий у новорожденного обычно начинает отходить через несколько часов после родов. В нормальных условиях первородный кал внутриутробно не должен выделяться. Отхождение мекония внутриутробно можно иногда наблюдать у плода после приема роженицей некоторых лекарств (хинина) или при инфекционных заболеваниях матери. Во время родов выделение первородного кала, как известно, бывает при тазовых предлежаниях: он выделяется вследствие давления, которое испытывают брюшные органы плода в родах. Поэтому отхождение мекония при тазовых предлежаниях патогномоничного значения не имеет. Совсем другое дело, если замечается отхождение первородного кала во время родов при предлежании головки. В таком случае в первую очередь надо думать об угрожающей асфиксии. Отхождение мекония при черепных предлежаниях — более ранний признак начинающейся асфиксии плода, чем расстройство его кровообращения (сигнал тревоги). При появлении в периоде изгнания слизистых, зеленоватого цвета крупных комочков или при обнаружении на подстилке пятен темно-зеленоватого цвета необходимо тщательно проконтролировать сердцебиение плода (частота, ритм) и, если оно нарушено, немедленно заканчивать роды.
Механизм выделения мекония при асфиксии объясняют накапливанием в крови угольной кислоты, в результате чего раздражаются кишечные ганглии, что в свою очередь вызывает усиленную перистальтику кишечника. Несомненно, играет роль и расслабление сфинктера прямой кишки в результате асфиксии. Однако не всегда при асфиксии происходит преждевременное отхождение первородного кала. Плотно запирающая половой канал головка не дает возможности излиться наружу так называемым задним водам, а вместе с ними и меконию, и о том, что было преждевременное отхождение первородного кала, врач узнает только после родов, по оставшимся следам мекония на поверхности тела плода, на пуповине, а также на околоплодных оболочках. Иногда наблюдается и другое: несмотря на сильное загрязнение меконием задних околоплодных вод плод рождается без всяких признаков асфиксии. Это значит, что один факт преждевременного отхождения мекония не всегда служит признаком наступившей асфиксии. Все же при отхождении мекония в периоде изгнания акушер должен особенно внимательно следить за сердцебиением плода, помня, что появление мекония может быть ранним сигнальным симптомом начинающейся асфиксии.
Если при отхождении мекония сердцебиение плода замедляется, сердечный ритм становится неправильным, сердечные тоны выслушиваются все слабее и хуже, необходимо немедленно заканчивать роды операцией наложения щипцов, конечно, при наличии соответствующих условий.
В. Очень сильные движения плода. Если в течение родов плоду угрожает какая-нибудь опасность, движения его становятся более быстрыми и беспокойными. После отхождения вод они по понятным причинам делаются более ограниченными. Однако в некоторых случаях в этот момент наблюдаются особенно энергичные движения плода. Одни авторы считают, что такие усиленные движения патогномоничны при асфиксии плода, другие придерживаются противоположной точки зрения. Правильнее будет считать чрезмерно усиленные движения плода одним из дополнительных признаков угрожающей плоду асфиксии.
Уместно напомнить об одном признаке, который указывает на наличие какой-то опасности, угрожающей плоду sub partu. К сожалению, им можно воспользоваться только во время самой операции наложения щипцов. Признак этот такой. При тракциях иногда через ветви щипцов ощущаются быстрые движения плода, совершенно непохожие на обычные толчки. Такие движения чувствуются всегда между двумя потугами. Движения повторяются несколько раз, причем промежутки между ними все удлиняются. Прекращение толчков указывает на гибель плода. Происхождение таких двойных толчков объясняют наступлением преждевременных дыхательных движений на почве избыточного содержания в крови углекислоты. При наличии таких движений необходимо как можно скорее кончать роды.
Г. Шум пуповины. Появление проходящих, иногда впрочем, и дли¬тельных так называемых сердечных шумов большого клинического значения не имеет. Но если в течение родовой деятельности наступает более или менее интенсивный и громкий шум, постепенно нарастающий в силе, это значит, что кровообращению плода что-то угрожает. Источником этого шума является не сердце плода, а нарушение правильной циркуляции крови в пуповине (перекручивание ее, сжатие вследствие выпадения или обвития вокруг какой-нибудь части плода и пр.). Поэтому акушер должен поставить себе за правило: при наличии нарастающего пупочного шума тщательно следить за сердцебиением плода. В случае наступающего замедления сердцебиения роды должны быть срочно закончены. Если имеются соответствующие условия, при этом показана опе¬рация наложения щипцов.
Д. Увеличение родовой головной опухоли плода. О механизме происхождения родовой опухоли речь была выше. Мы указывали, что она обусловлена главным образом сжатием головки по ее наибольшей горизонтальной периферии мыщцами матки. Вследствие такого поясного сжатия в сегменте, лежащем ниже пояса сдавливания, возникают застойные явления и выпотевание жидкости. Следовательно, образование головной опухоли ничего общего не имеет с явлениями асфиксии. Поэтому быстрое увеличение родовой опухоли нельзя считать признаком угрожающей асфиксии, как это думают некоторые врачи. Мы только еще раз напомним, что головная опухоль может образоваться лишь при живом плоде.
Е. Внутриутробные дыхательные движения плода. Наступившая асфиксия плода действует не только на блуждающий нерв, вызывая замедление сердцебиения, и не только на п. accelerans, вызывая ускорение сердцебиения. Переполнение крови угольной кислотой ведет также к раздражению продолговатого мозга и находящегося там центра дыхания. Правда, для возбуждения дыхательного центра требуются сильные раздражения. При асфиксии такие раздражения могут быть. Плод на раздражение дыхательного центра отвечает внутриутробными дыхательными движениями, что в результате неизбежной аспирации околоплодной жидкости ведет к печальным последствиям. Некоторые акушеры говорят о видимых и слышимых признаках подобных внутриутробных дыхательных движений. Однако эти признаки довольно непостоянные, а поэтому и мало надежны. Искать их нет смысла, так как еще до возникновения преждевременных дыхательных движений имеются другие признаки (особенно замедление сердцебиения), по которым можно судить о наступающей асфиксии плода.
В заключение надо напомнить, что для профилактики асфиксии, а также при начинающейся асфиксии плода рекомендуется применять способ Хмелевского (глюкоза, хлористый кальций, кислород) или Николаева (кислород, глюкоза с аскорбиновой кислотой, кардиазол), ка¬пельное внутривенное вливание 100-250 мл 5% раствора бикарбоната натрия.
3. Эклампсия. Укорочение периода изгнания имеет существенное значение при эклампсии. Следовательно, эклампсия может явиться показанием к наложению щипцов, если только имеются все необходимые для этого условия. Нелишне подчеркнуть, что операция в данном случае должна быть легкой (типичные, выходные щипцы). Трудные щипцы (высокие, в нашем понимании, даже полостные), как учит клинический опыт, дают при эклампсии неблагоприятный прогноз.
4. Кровотечение. Кровотечения во время родового акта, до рождения плода, могут происходить от разных причин. Некоторые из этих кровотечений (например, преждевременная отслойка нормально расположенного детского места, разрывы варикозных узлов в области вульвы, упоминавшееся выше кровотечение при плевистом прикреплении пуповины — insertio velamentosa) могут служить показанием к наложению щипцов, если только имеются необходимые для этой операции условия.
5. Пороки сердца в стадии декомпенсации. Сердечный порок сам по себе не является показанием к ускорению родов. Встречаются, однако, положения, которые заставляют врача отказаться от такой тактики. Это прежде всего касается affectio mitralis с преобладанием стеноза, когда, как правило, приходится «выключать» потуги, извлекая головку щипцами, если наложение щипцов будет возможным. Большинство акушеров проводит такую тактику у рожениц со стенозом митрального клапана при отсутствии декомпенсации. То же показано и в тех случаях, когда при любом пороке сердца наступают явления сердечной недостаточности. Если в периоде изгнания при низко стоящей уже головке и полном раскрытии зева наступают явления декомпенсации, следует наложить щипцы.
6. Высокая температура у матери. Повышение температуры во время родов не является моментом, окончательно предрешающим дальнейшее тяжелое состояние роженицы в послеродовом периоде, особенно теперь, когда в распоряжении врача имеются такие препараты, как сульфаниламиды и антибиотики. Все же не подлежит сомнению, что чем дольше держится высокая температура во время родов, тем больше омрачается прогноз для плода и матери (возможность послеродовой инфекции). Отсюда ясно, насколько важна для течения послеродового периода тактика акушера, ведущего роды у лихорадящей роженицы. На течение послеродового периода у лихорадящей роженицы может оказать влияние ряд моментов: состояние организма матери (самый важный), характер и биологические свойства микробов, длительность и интенсивность инфекции и способ родоразрешения. Из них два последних момента — длительность инфекции и способ родоразрешения — в той или иной мере могут зависеть от поведения акушера.
Относительно длительного повышения температуры у роженицы во время родов клиническая практика учит, что оно менее опасно, чем ранения и особенно всякого рода сдавливания тканей. Лучше выжидать самопроизвольного окончания родов даже при более или менее длительном повышении температуры, чем ускорять их, одновременно нанося роженице тяжелые повреждения, которые при наличии инфекции могут оказаться для нее гибельными.
Для ведения родов у роженицы с высокой температурой можно руководствоваться следующей основной установкой: если в течение родов у роженицы наступает высокая температура, необходимо выжидать самопроизвольного окончания родов при условии, что, помимо высокой температуры, нет других показаний, которые заставляли бы врача вмешиваться в родовой акт. Во всяком случае при наличии у роженицы высокой температуры щипцы показаны только в том случае, если они будут настоящими типичными (выходными), при которых головка легко и свободно может быть извлечена. Понятно, при первом же повышении температуры роженице должны быть назначены антибиотики или сульфаниламиды.
7. Явления расстройства дыхания вследствие заболеваний легких и при зобе. Заболевание легких, а также большой зоб могут вызвать у роженицы в периоде изгнания, когда со стороны брюшного пресса (диафрагмы и брюшных стенок) требуется большое напряжение, угрожающие явления в смысле расстройства дыхания. В таких случаях при наличии условий к наложению щипцов необходимо немедленно наложить их, так как дальнейшее промедление может привести к плохим последствиям для роженицы.
Из других показаний, которые можно отнести в эту рубрику, следует назвать подкожную эмфизему.
8. Заболевания общего характера, острые и хронические инфекции, например туберкулез, нефрит, выраженная гипертония, некоторые виды нервных расстройств, могут во время родового акта угрожать роженице серьезными осложнениями. Если имеются условия, необходимые для наложения щипцов, они безусловно показаны.
«Гуманные щипцы» («Luxuszang» — у немцев, «Operatio par compleusance» — у французов) — операции, не вызываемые необходимостью. Кроме перечисленных строгих показаний к наложению щипцов, практический врач может встретиться еще с одним показанием, о котором надо сказать несколько слов. Очень часто при затянувшихся родах врачу приходится выдерживать настоящую атаку в виде мольбы, просьб, даже требований измученной роженицы и потерявших терпение родственников, которые настаивают на окончании родов. Следовательно, здесь показанием к щипцам могло бы быть сокращение продолжительности родового акта как такового.
Надо самым энергичным образом возражать против применения щипцов в таких случаях и не менее настоятельно рекомендовать акушеру воздерживаться от наложения их. За укорочение родового акта с помощью щипцов роженица нередко расплачивается тяжелым заболеванием. Не следует забывать, что щипцы, даже типичные (а в данном случае о них только и может идти речь), могут оказаться «кровавым инструментом». Кроме того, они могут отразиться и на последующей судьбе детей. Имеются указания, что некоторые из детей, рожденные с помощью щипцов, на всю жизнь сохраняют известную степень дефективности. «Из любезности» к матери и по всякого рода ложным мотивам акушер накладывать щипцы, не должен.
