Ручное пособие при тазовых предлежаниях
Выше мы указывали, что в интересах плода необходимо строго проводить различие между ручным пособием (извлечение плода, начиная от нижнего угла лопатки, иногда от пупка) и операцией экстракции плода за тазовый конец (извлечение всего плода, начиная с ножек). Повторим, что в родовом акте при тазовом предлежании следует различать четыре этапа: 1) рождение плода до пупка; 2) рождение плода от пупка до нижнего угла лопаток; 3) рождение ручек; 4) рождение головки.
Рождение плода до пупка в нормальных условиях должно происходить самостоятельно, медленно и спокойно. В большинстве случаев этот этап особых мероприятий со стороны врача не требует. В следующие этапы, наоборот, почти всегда необходимо врачебное вмешательство: таким вмешательством и является ручное пособие при тазовых предлежаниях.
Техника ручного пособия
Женщина лежит на операционном столе, врач стоит наготове в ожидании соответствующего момента для вмешательства. К моменту рождения плода до пупка все должно быть приготовлено для ручного пособия. Никаких потягиваний за ножку, крайне осторожно с пуповиной! Только в случаях, так называемого сидения плода верхом на пуповине надо осторожно, не сжимая пуповины, освободить ее через переднюю ягодицу.
Если после рождения плода до пупка в ближайшие две схватки роды не произойдут (это определяется максимально 3-5 минутами), следует приступить к ручному пособию.
Ручное пособие по существу начинается с освобождения ручек. К этому акту приступают только тогда, когда в вульварном кольце показался нижний угол лопаток, — ни выше, ни ниже. В этот момент ручки доступны извлечению. Если опоздать или потянуть слишком сильно за тазовый конец, ручки могут уже запрокинуться за головку, что чрезвычайно затруднит их освобождение. Если начать освобождение ручек раньше, чем появится нижний угол лопаток, опять-таки трудно дойти пальцами внутренней руки до ручки плода, чтобы вывести ее из половой щели.
Таким образом, к ручному пособию, собственно, надо готовиться со второго этапа родов в тазовом предлежании, после того как плод родится до пупка. Этот этап будет подготовительным для освобождения ручек.
Первый этап ручного пособия — подготовительный (второй этап рождения плода) — от пупка до нижнего угла лопаток. Когда плод родится до пупка, следует осмотреть пуповину, не натянута ли она. Если натянута, ее надо ослабить, а если нельзя ослабить, то перерезать. В последнем случае надо спешить с окончанием родов.
Туловище плода захватывают обеими руками в области бедер. Захватывать туловище таким образом (как рекомендуют некоторые авторы), чтобы большие пальцы располагались сзади вдоль позвоночника, а остальные на гребешках подвздошных костей, — менее удачный прием. Пальцы, расположенные на гребешках подвздошной кости, могут соскользнуть на брюшную стенку плода и травмировать внутренности брюшной полости, особенно печень (кровоизлияния!).
Расположив руки так, как показано на рис. 176, акушер переводит туловище плода в прямой размер выхода таза. Влечения за туловище (тракций) делать не надо. Теперь следует найти нижний угол лопаток и вовремя приступить к освобождению ручек. Прием при отыскивании нижнего угла лопатки таков. Удерживая туловище плода рукой, расположенной на верхнем (переднем) бедре врач двумя пальцами другой руки идет вдоль позвоночника плода: указательный палец двигается по остистым отросткам позвонков, средний — параллельно указательному на расстоянии 2-3 см, все время стараясь нащупать угол лопатки. Когда в половой щели покажется нижний угол лопатки, ручки, как мы уже говорили, доступны извлечению.
Рис. 176. Выведение туловища до нижнего угла лопаток (первый этап ручного пособия).
Первый этап ручного пособия (подготовительный) закончен. Приступают ко второму этапу — освобождению ручек.
Освобождение ручек — второй этап ручного пособия. При освобождении ручек необходимо руководствоваться основными правилами:
- каждая ручка освобождается соответствующей рукой акушера: правая ручка — правой рукой, левая — левой;
- первой всегда освобождается задняя ручка располагающаяся у промежности;
- вторая ручка также освобождается у промежности, для чего туловище плода поворачивают на 180°.
Технически это делают так. Туловище плода захватывают в прямом размере таза, одно его плечико помещают под симфизом, другое — у крестцовой впадины. Свободной рукой (разноименной задней ручке) захватывают ножки, причем все туловище плода энергично отводят кверху (кпереди), к соответствующему паховому сгибу матери (рис. 177). Указательным и средним пальцами другой руки, одноименной задней ручке плода, входят в родовые пути со стороны спинки плода, продвигаясь вдоль по лопатке, плечику, локтевому сгибу до предплечья, стараясь без насилия свести последние кзади (книзу), описав небольшую дугу сверху вниз. Ручка должна освобождаться так, чтобы при движении кзади (книзу) она не отходила от туловища, как бы скользя по личику («плод умывается»). Как только задняя ручка оказалась снаружи, немедленно приступают к освобождению второй ручки, находящейся спереди под симфизом. Чтобы освободить эту переднюю ручку, необходимо ее сделать задней, т. е. перевести в область промежности, где имеется, как мы сказали, больше простора для манипуляций. Для этой цели акушер кладет обе руки плашмя на туловище плода таким образом, чтобы одна рука под симфизом лежала на переднем плечике, а другая — на заднем освобожденном плечике. Захваченное таким образом в области грудки (не касаться животика!) туловище плода поворачивают вокруг оси на 180°, причем спинка плода должна пройти под симфизом (поддерживать передний вид!), но не по промежности.
Рис. 177. Ножки плода сильно отведены в сторону противоположного пахового сгиба.
При таком повороте туловища плода следует придерживаться некоторых правил, которые облегчают ход операции. Положив, как указано выше, плашмя обе руки па грудку, большие пальцы разместив на его спинке параллельно позвоночнику, поворачивают плод вокруг его оси передней ручкой назад, никогда при этом не потягивая плод книзу. Наоборот, захватив туловище обеими руками, надо, поворачивая его, одновременно как бы вталкивать вглубь. Так легче повернуть плод, не ущемляя ручек. После поворота туловища на 180° передняя ручка должна быть сзади, в области крестцовой впадины. Теперь приступают к ее освобождению. Вторая ручка освобождается так же, как и первая. Захватив ножки рукой, обращенной ладонью к животику плода, энергично отводят туловище к противоположному паховому сгибу. Указательным и средним пальцами одноименной руки, одноименной задней ручке плода, входят со стороны спинки в родовые пути, двигаясь по лопатке, плечику, локтевому сгибу до предплечья плода, надавливая на которое освобождают ручку описанным выше способом (рис. 178).
Указанные приемы в некоторых трудных случаях могут быть недостаточными для освобождения ручек. Тогда приходится вместо двух пальцев — указательного и среднего, вводить четыре (кроме большого).
При освобождении ручек надо помнить о двух опасных моментах.
Первый — это круговой обхват ручки большим и указательным пальцами. Такой обхват, если не всегда, то часто, ведет к перелому ручки. Поэтому при освобождении ручек никогда не следует вводить большой палец в половые органы (во влагалище).
Второй — это низведение ручки книзу не по личику и грудке, а через затылок, вдоль по спинке книзу. Тяжелые повреждения и переломы — обычные результаты подобной оплошности. Имеются другие способы (варианты) освобождения ручек.
Способ Мюллера
Мюллер предлагает не освобождать ручек, а пре¬доставить им родиться самим. Первым моментом приема по Мюллеру будет оттягивание вниз туловища плода до тех пор, пока из-под дуги не покажется переднее плечико и пока соответствующая ручка не подойдет под лонное сочленение. Обычно теперь передняя ручка сама выходит наружу. После этого туловище энергично поднимают кверху (второй момент пособия по Мюллеру), пока из-под промежности не прорежется заднее плечико и не родится задняя ручка.
При соответствующих условиях (нормальный или только слегка суженный таз, небольшой плод) и при правильном применении способ Мюллер можно использовать с известными шансами на успех. Обычно его применяют при операции экстракции плода за тазовый конец после поворота выпавшей и взятой на петлю ручкой. При других условиях все же лучше и надежнее сразу приступить к типичному способу освобождения ручек, а еще лучше — к способу Цовьянова, который в настоящее время дает значительно лучшие результаты по сравнению с описанной выше методикой.
Способ Левсета
Обеими руками захватывают тазовый конец плода: большие пальцы располагаются на ягодицах, остальные — захватывают бедра. При умеренном потягивании кзади и наружу делают поворот туловища плода на 180° с тем, чтобы подвести лежащую у промежности ручку (см. рис. 178) под симфиз (винтообразное движение по часовой стрелке); если ручка не освобождается самостоятельно, ее легко вывести двумя пальцами. Для освобождения второй ручки делают обратный поворот плода на 180°. Прием Левсета можно применять только при нормальных пространственных отношениях между тазом и головкой плода. Микулич-Радецкий в таких случаях принципиально делает освобождение ручек по Левсету. При узком тазе и ущемившейся головке поворот шейки плода может повести к повреждению шейных позвонков.
Рис. 178. Освобождение второй ручки плода после поворота туловища на 180°. Вид со стороны животика плода.
Освобождение головки — третий этап ручного пособия
Как только будет освобождена вторая ручка, немедленно приступают к освобождению головки.
Еще раз напомним, что последующая головка прорезывается малым косым размером, как при затылочном предлежании. Проходя через родовой канал, согнутая головка должна пройти прямым размером через поперечный размер входа в таз, через соответствующий косой размер полости таза и через прямой размер его выхода. При прорезывании подзатылочная ямка фиксируется под нижним краем симфиза, вся же противоположная часть головки вокруг этой точки фиксации (подзатылочной ямки) проделывает большой круг вращения. Одно за другим, вращаясь вперед, выкатываются через промежность лицо и темя плода.
Произведя освобождение последующей головки как последний акт ручного пособия, врач должен полностью подражать физиологическому механизму рождения последующей головки. Такое искусственное воспроизведение механизма родов последующей головки достигается с помощью различных приемов.
Прием пражский — Смелли
В половые органы вводят ту руку, которая освобождала вторую ручку. Плод «едет верхом» на этой внутренней руке, что дает надежную опору для родившегося туловища плода. Ногтевую фалангу указательного пальца внутренней руки акушер вводит в рот плода. Введенный в рот палец не является влекущей силой. Он должен только поддерживать сгибание головки, если она согнута, или несколько согнуть ее, если она разогнута. Другая (наружная) рука захватывает крючкообразно согнутыми указательным и средним пальцами плечи плода, как показано на рис. 179. Эта рука играет роль, влекущей силы. Здесь надо обращать внимание на то, чтобы концы указательного и среднего пальцев не заходили в надключичную ямку плода во избежание травмы нервного сплетения.
Рис. 179. Третий этап ручного пособия: освобождение головки. Плод «сидит верхом» на левой руке акушера.
Теперь начинается самый ответственный момент освобождения головки. Каждой рукой акушер выполняет определенную задачу. Внутренней рукой поддерживает головку во все время операции в
состоянии флексии, т. е. придает ей при движении через таз наименьший размер. Преследуется и другая цель — способствовать правильной ротации головки, переходу ее из поперечного размера входа в косой размер полости, а потом и в прямой размер выхода таза. Сохранять правильное взаимоотношение между стреловидным швом и размерами таза — это вторая существенно важная задача, которую акушер должен выполнить внутренней рукой при освобождении головки.
Наружная рука при освобождении головки играет роль влекущего аппарата, она производит тракции (влечение). Направление тракций при этом должно совпадать с проводной осью таза в каждом отдельном ее отрезке, как указывалось выше. Пока головка находится во входе в таз, направление тракций, если представить себе акушера стоящим, должно идти на его носки. Если головка спустилась в полость таза, направляющая линия тракций идет на колено сидящего врача. К тому моменту, когда подзатылочная ямка показывается под нижним краем симфиза, наружная рука приостанавливает влечение и начинается, главным образом с помощью внутренней руки, поворот головки через промежность вокруг фиксированной под симфизом подзатылочной ямки. Очень важно во время освобождения головки иметь помощника, который должен помогать извлечению головки, оказывая на нее давление сверху через брюшные стенки.
Техника ручного пособия при тазовых предлежаниях по Цовьянову при чисто ягодичных предлежаниях
Сущность способа заключается в том, чтобы поддерживать нормальное членорасположение ножек плода (сгибание в тазо-бедренных и разгибание в коленных суставах); ножки при таком положении, прижимая к грудной клетке скрещенные ручки плода, предохраняют от их запрокидывания.
Технически ручное пособие делается так. Когда ягодицы при чисто ягодичном предлежании, прорезавшись в прямом размере выхода таза, пере¬ходят или уже перешли в один из косых его размеров (при первой позиции — в левый косой, при второй — в правый), необходимо во избежание некоторого провисания ягодиц уже теперь поддерживать их: этим до известной степени предупреждается преждевременное выпадение ножек.
При прорезывании уточняют позицию плода по положению половых органов (рис. 180), после чего большие пальцы акушера, охватывая бедра плода, располагаются на задней их поверхности, а остальные пальцы — в области крестцовой кости. Такое расположение рук акушера не только предупреждает провисание ягодиц и преждевременное выпадение ножек, но и способствует (рис. 181) направлению ягодиц кпереди (кверху — к лону).
Рис. 180. Ручное пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании. После рождения передней (предлежащей) ягодицы уточняется позиция плода.
Рис. 181. Туловище плода переходит в левый косой размер таза.
Продвижение ягодиц вместе с туловищем до пупочного кольца (будь то самостоятельное или при помощи акушера) сопровождается переходом их из косого размера в поперечный (рис. 182): родившиеся ягодицы устремляются вверх (рис. 183). Дальнейшее рождение туловища плода (до нижнего угла лопатки) несколько затрудняется из-за пружинящего действия ножек, вытянутых и прижатых к брюшной стенке плода.
Рис. 182. Туловище плода переходит в поперечный размер таза спинкой кперед (кверху).
Рис. 183. Родившиеся ягодицы устремляются вверх. Большие пальцы акушера по мере рождения плода передвигаются по задней поверхности бедер по направлении к задней стенке влагалища.
Большие пальцы, охватывающие бедра плода, передвигаясь по их поверхности, постепенно скользящими движениями перемещаются к голеням по направлению к задней спайке вульвы (commissure).
Важно, чтобы перемещаемые по бедрам пальцы держались границ задней спайки. Такое расположение больших пальцев и их целенаправленное перемещение препятствуют несвоевременному выпадению ножек плода, что в свою очередь поддерживает нормальное членорасположение ручек — они не запрокидываются.
Туловище плода снова постепенно переходит в косой размер, и к моменту рождения плода до нижнего угла лопаток ягодицы устанавливаются в прямом размере; при этом переднее плечико подходит под лонную дугу.
Для облегчения самостоятельного рождения из-под лонной дуги передней ручки рекомендуется направлять ягодицы несколько на себя и к со¬ответствующему бедру роженицы, при первой позиции — к левому (рис. 184). Для рождения задней ручки плод приподнимается кверху (кпереди). В этот момент одновременно с рождением задней ручки обычно выпадают ножки (пятки) плода.
В случае, если задняя ручка сама не выпадает, она без труда освобождается из крестцовой впадины. При отсутствии показаний к быстрому извлечению плода все манипуляции, связанные с ручным пособием по Цовьянову, делают медленно, не спеша.
Выведение последующей головки, чаще всего уже находящейся на тазовом дне, не представляет затруднений: достаточно направлять ягодицы плода на себя и кверху (не препятствуя ротации головки), чтобы согнутая головка прорезалась, причем, как правило, почти без помощи со стороны акушера. Если этого почему-либо не происходит, ее выводят обычными приемами.
При использовании способа Цовьянова применяют ишио-ректальную анестезию новокаином по Вишневскому.
Способ Цовьянова при ножных предлежаниях
Основной причиной большой смертности плода при родах в тазовом предлежании, особенно ножном, является, как мы знаем, запрокидывание ручек и ущемление головки в судорожно сокращающейся шейке матки. Поэтому важнейшим условием правильного ведения родов при тазовых предлежаниях является изгнание плечевого пояса и головки плода при полном открытии маточного зева.
Многолетние наблюдения Н. А. Цовьянова показали, что при родах в ножном предлежании можно добиться полного раскрытия маточного зева с помощью технически простого приема, требующего, однако, от акушера большого опыта и терпения (выдержки).
Методика этого приема в изложении автора состоит в следующем.
Если диагностировано тазовое предлежание и отошли воды, необходимо немедленно сделать влагалищное исследование (определить разновидность тазового предлежания, степень раскрытия маточного зева, степень сглаживания шейки и пр.), измерить диагональную конъюгату. С помощью наружного исследования определяют высоту стояния пограничного кольца.
При наличии ножного предлежания задача сводится к тому, чтобы не допустить рождения ножек (появления их из влагалища). Прп появлении в вульварном кольце пяток плода их тотчас прикрывают стерильной пеленкой; акушер (сидящий лицом к роженице, справа от нее) ладонной поверхностью руки, приставленной к вульве, при каждой потуге систематически оказывает противодействие изгнанию ножек наружу (рис. 185), не давая им родиться раньше времени. Продолжительность такого противодействия будет различной в зависимости от раскрытия шейки матки, которое имело место до применения этого приема, а также от нарастания частоты и силы потуг, изменения высоты стояния пограничного (контракционного) кольца, силы, с какой напрягается промежность и вульва, и, наконец, что весьма важно, от реакции самой роженицы на противодействие, оказываемое акушером.
Рис. 184. Родившиеся ягодицы акушер направляет несколько на себя и к левому бедру роженицы, чтобы облегчить рождение передней (верхней) ручки из-под лонной дуги.
Рис. 185. Ручное пособие при ножных предлежаниях по Цовьянову.
По мере открытия (сглаживания) шейки матки ягодицы плода начинают опускаться во влагалище, образуя, таким образом, вместе с находившимися там ножками смешанное ягодичное предлежание. При сглаживании шейки и полном раскрытии наружного зева расправляются влагалищные своды, оттягиваясь вверх. Шейка и влагалище превращаются в одну сплошную трубку. При дальнейшем противодействии продвижению предлежащей части растягивается промежность и широко раскрывается половая щель у роженицы. С этого момента дальнейшее противодействие рождению ножек плода прекращается. При следующей потуге, не встречая препятствий, плод обычно изгоняется наружу.
Самым надежным и ценным признаком, указывающим на полное раскрытие маточного зева (наиболее ответственный и трудный момент рекомендуемого способа), служит высота стояния пограничного кольца, а также начало периода изгнания. Практически важно помнить, что при нормально протекающих родах в головном предлежании наивысшая граница, которой достигает пограничное кольцо, примерно проходит на середине расстояния между лобком и пупком.
Обязательным условием ведения родов при ножном предлежании является систематическое выслушивание сердцебиения плода — после каждой потуги, чтобы ускорить окончание родов в случае начинающейся асфиксии плода, а также требуется тщательное наблюдение за состоянием нижнего сегмента матки. Задержка поступательного движения плода, по наблюдениям Н. А. Цовьянова, не отражается на сердцебиении плода, так как плацентарное кровообращение при этом не нарушается.
Продолжительность оказываемого противодействия на ножки плода, по данным Н. А. Цовьянова, колеблется в пределах 20-30 минут и более (до 3-4 часов)
