Самопроизвольный выкидыш
Выкидыш — одно из самых частых осложнений беременности, с которым приходится встречаться акушеру. После того как образовалась плацента, т. е. после 14-й недели, течение выкидыша мало чем разнится от преждевременных родов. Но до 14-й недели, когда плод очень мал, мускулатура матки недостаточно развита, decidua capsularis еще не подверглась атрофии, отделение яйца от стенок матки совершается не сразу, а потому часто требуется вмешательство врача.
По характеру течения, прогнозу, а также по роду терапии принято различать: 1) угрожающий аборт (abortus imminens); 2) начинающийся аборт (abortus incipiens); 3) аборт в ходу (abortus progrediens); 4) незаконченный аборт (abortus incompletus); 5) закончившийся аборт (abortus completus). Мы рассмотрим в дальнейшем только терапию самопроизвольного выкидыша. Все другие вопросы, связанные с прерыванием беременности, необходимо смотреть в руководствах и учебниках по общему акушерству.
Угрожающий и начавшийся аборт
Терапия угрожающего и начинающегося аборта
Наилучшие результаты дает длительный постельный покой. Ввиду возможных рецидивов кровотечения покой должен соблюдаться не меньше 2-3 недель. Пока нет сильных схваток и маточный зев остается закрытым, надежда на сохранение беременности не потеряна. Надо только твердо и ясно проводить лечение, не теряясь и не бросаясь от одного средства к другому. Необходим полный физический и половой покой в течение 2-3 недель; следует позаботиться о стуле и мочеиспускании. Из лекарственных средств рекомендуется: прогестерон, прегнин (по 2 таблетки 3 раза в день), extractum fluidum viburni prunifoli (по 30-40 капель 3-4 раза в день), папаверин (0,03 г) в свечах. Экстракт белладонны лучше не прописывать (может способствовать расширению шейки).
Однако нередко никакая терапия не помогает. Это обычно бывает в тех случаях, когда плод умирает. В случаях, когда заподозрена смерть плода, целесообразно для диагностики использовать аппаратный метод (электро-кардиография, аппарат Dopton). При отсутствии аппаратного метода исследования только после наблюдения, когда врач убедится, что матка не увеличивается, а, наоборот, даже уменьшается в размерах, можно с известным обоснованием говорить о смерти плода.
При угрожающем аборте во второй половине беременности прогноз поставить легче. После 20-й недели смерть плода определяется по исчезновению сердцебиения, которое до того прослушивалось хорошо. Плохим прогностическим признаком служит излитие околоплодных вод. Трудно сохранять беременность после того, как уже излились воды.
Врач должен тщательно следить за тем, не отходят ли вместе с кровью отдельные пузырьки, что будет указывать на пузырный занос. В таком случае необходимо ускоренное удаление пузырных масс.
В целях профилактики самопроизвольного выкидыша при истмико-цервикальной недостаточности рекомендуется хирургическое лечение.
Хирургическое лечение истмико-цервикальной недостаточности
Для истмико-цервикальной недостаточности характерно самопроизвольное прерывание беременности, чаще после 13-14 недель.
Впервые Hall (1956), а затем W. Baden и Е. Baden (1957) предложили метод лечения истмико-цервикальной недостаточности путем частичного зашивания наружного зева шейки матки. Szendi (1961) предложил операцию полного зашивания наружного зева шейки матки. Для этого производят иссечение слизистой оболочки шириной 0,5 см вокруг наружного зева. После иссечения слизистой оболочки переднюю и заднюю губы шейки матки соединяют отдельными кетгутовыми швами. После операции в области наружного зева образуется плотный рубец, который нередко с началом родовой деятельности приходится (при наличии отверстия) расширять браншей корнцанга.
Для того чтобы минимально травмировать ткань шейки матки и предотвратить кровотечение (которое бывает значительным при производстве операции Сенди) в срок после 20 недель беременности А. И. Любимова и М. А. Ниязова (1967) предложили модификацию операции Сенди.
После пресакральной анестезии (150-200 мл 0,25% раствора новокаина) шейку матки с помощью зеркал обнажают, низводят щипцами Мюзо и подтягивают кпереди. Без иссечения слизистой оболочки кюреткой небольших размеров производят соскоб слизистой оболочки цервикального канала, после этого наружный зев зашивают отдельными узловатыми кетгутовыми швами. С началом родовой деятельности в области рубца нередко имеется уже частичное расхождение тканей. Введение корнцанга и раскрытие его браншей восстанавливает полностью проходимость наружного зева.
Применение данного способа оперативного устранения истмико-цервикальной недостаточности дает возможность сохранить беременность более чем у 86% женщин, ранее имевших многократные самопроизвольные аборты и преждевременные роды.
Осложнения
При abortus incepiens могут наблюдаться: кровотечения, повышение температуры (на почве инфекции) и длительное течение самого аборта.
Пока начавшийся аборт протекает без осложнений, тактика врача должна быть выжидательной: постельный покой, тщательное наблюдение и приведенная выше медикаментозная терапия. Если же появляется одно из перечисленных выше осложнений, врач должен незамедлительно решить, какой терапии держаться в дальнейшем, выжидательной или активной. При этом выжидательную и активную терапию нельзя противопоставлять одну другой: оба эти метода — не антагонисты, взаимно исключающие друг друга, а, наоборот, мероприятия, друг друга дополняющие.
О консервативной терапии мы говорили. Об активной терапии будет сказано ниже. Уместно будет уделить несколько слов показаниям к консервативной и активной терапии.
При угрожающем, а тем более при начинающемся аборте — необходимо прерывание беременности в условиях акушерского стационара. Если врач уверен в том, что беременность невозможно сохранить, нет смысла откладывать оперативное вмешательство.
Длительные и сильные кровотечения на почве аборта редко ведут к летальному исходу, но они влекут за собой тяжелое малокровие, которое подрывает здоровье больной. Ждать, пока больная будет окончательно обескровлена, и только после этого приступить к оперированию — значит не быть на высоте своего призвания. Врач должен поставить себе за правило — немедленно приступать к активному вмешательству, если при аборте кровотечение начинает усиливаться.
Инфекция (лихорадочный аборт). При длительном течении аборта во многих случаях микробы проникают в полость матки. Эта инфекция в зависимости от характера проникших микробов и сопротивляемости организма может привести и к летальному исходу.
До настоящего времени нет единого мнения о том, какое лечение следует применять при лихорадочном аборте. Долгое время господствовал взгляд, что повышение температуры является показанием к оперативному удалению плодного яйца. Одни авторы удаляли его ручным способом, другие — инструментальным. В свое время Винтер обратил внимание на тот факт, что активное вмешательство при лихорадочном аборте часто ведет к очень тяжелым септическим процессам. Он выдвинул следующее положение: в тех случаях, когда повышение температуры при лихорадочных абортах связано с присутствием гемолитических стрептококков, применять активную терапию не следует, если к этому не принуждает сильное и опасное для жизни кровотечение. Лишь после того, как все явления инфекции исчезнут, если яйцо тем временем не выделилось самопроизвольно, можно приступить к опорожнению матки. Выставленное Винтером положение в свое время нашло много сторонников. Но у него было и много противников. Вопрос, повторяю, не решен окончательно и по настоящий день. Мы не можем останавливаться на той дискуссии, которая тянется уже не один десяток лет. Оперировать или не оперировать при лихорадочном аборте? На основании мнения многих видных гинекологов, а также исходя из собственного опыта, мы рекомендуем следующий образ действий, особенно для практического врача.
Если при начавшемся аборте врач констатирует повышение температуры, которое, по его мнению, вызвано абортом, и если (это мы особенно подчеркиваем) ни в области придатков, ни в области клетчатки никаких явлений воспаления не обнаруживается и нет указаний на генерализацию септического процесса, необходимо немедленно приступить к опорожнению матки. Если же в окружности матки при лихорадочном аборте имеется воспалительный процесс, то активное вмешательство противопоказано во избежание генерализации инфекции.
Нам кажется, что такой образ действий при лихорадочном аборте дает наилучшие результаты в смысле уменьшения заболеваемости и смертности. В настоящее время, когда количество лихорадочных абортов еще довольно велико, практическому врачу в его многосторонней повседневной деятельности следует иметь четкую нижеследующую линию поведения и особенно остерегаться практически мало оправдываемой полипрагмазии.
При наличии инфекции назначают антибиотики, сульфаниламидные препараты. Выскабливание противопоказано в случаях, если воспалительный процесс перешел за пределы матки — в клетчатку и на придатки. В таких случаях в интересах локализации инфекции активное вмешательство следует считать противопоказанным, если только не имеется угрожающего кровотечения.
Методы активной терапии начавшегося осложненного аборта
Мы не будем касаться методов, которые в настоящее время никем не применяются (тампонада, влагалищные и маточные орошения и др.). Скорее ведут к цели более радикальные способы, а в умелых руках они к тому же значительно безопаснее, и в первую очередь удаление плода и его добавочных образований.
Удаление плодного яйца может быть произведено двумя способами: ручным и инструментальным. До настоящего времени идет спор о том, который из этих двух методов предпочтительнее применять. Нам лично кажется, что при решении этого следует руководствоваться не вопросом о предпочтительности, а скорее вопросом о целесообразности применения того или другого способа в том или ином случае, при той или иной обстановке.
Ручной способ удаления плодного яйца — способ не всегда легкий, притом он болезнен. Легко удалить содержимое матки можно только тогда, когда шейка позволяет это сделать. С другой стороны, инструментальный способ удаления плодного яйца требует специальной подготовки. Но в хороших руках инструментальный способ, безусловно, предпочтительнее, так как с помощью инструмента легче удалить все, даже малейшие остатки, да и самый способ оперирования может быть обставлен асептичнее, чем ручной.
Ручной способ опорожнения матки. Маточный зев должен быть настолько расширен, чтобы он легко пропускал указательный палец. Если обстоятельства позволяют, следует применить наркоз, особенно нервным и нетерпеливым женщинам, а также при узком introitus vaginae и уп¬ругих мышцах живота.
Производится обычная дезинфекция наружных половых органов и рук оператора. Во влагалище лучше всего ввести три пальца, из которых указательным проникнуть в полость матки. В случае надобности можно облегчить введение пальца в шейку матки тем, что portio vaginalis захватывается пулевыми щипцами. Захватив левой рукой пулевые щипцы и фиксировав, таким образом, шейку, осторожными вращательными движениями вводят указательный палец в полость матки. Левую руку, до того державшую пулевые щипцы, кладут на брюшные стенки выше лонного соединения и обхватывают тело матки снаружи. Надавливая наружной рукой на тело матки сверху, стараются проникнуть пальцем внутренней руки до самого дна матки, после чего приступают к систематическому отделению яйца. Это обычно сделать легко, потому что связь между яйцом и стенкой матки здесь рыхлая. Делая вращательные движения сначала у дна матки, а затем все ниже и ближе к маточному зеву, стараются отделить все части яйца от стенки матки. Отделив, таким образом, все яйцо от маточной стенки, выводят палец наружу. Вслед за пальцем обычно выходит наружу отделившееся плодное яйцо. В противном случае приходится входить в полость матки вторично, что нежелательно и не рекомендуется. Однако не всегда с помощью пальца удается удалить все остатки плодного яйца. В таких случаях вслед за ручным удалением остатки плодного яйца удаляют с помощью тупой кюретки.
Инструментальный способ опорожнения матки. В зависимости от срока беременности он может быть различным. Положение женщины, дезинфекция рук и половых органов, а также применение наркоза — те же, что и при ручном оперировании.
Выскабливание (abrasio). В качестве операции для удаления плодного яйца выскабливание может применяться только в первые месяцы беременности. С третьего месяца и дальше выскабливание рекомендуется только в случаях задержки остатков плодного яйца, но не всего плодного яйца в целом.
В качестве инструмента для выскабливания употребляются кюретки. В запасе их должно быть несколько различных размеров (рис. 319).
Рис. 319. Набор кюреток.
Перед началом операции надо внутренним исследованием установить положение, форму и размеры матки. Наркоз для операции требуется тогда, когда больная очень чувствительна. О положении больной, о дезинфекции было сказано выше. Следует пользоваться ложкообразными влагалищными зеркалами.
Обнажив portio vagina-lis, фиксируют ее пулевыми щипцами. Надо еще раз убедиться в положении и размерах матки, для чего производится ее зондирование, желательно (гибким) маточным зондом. Установив размер и положение матки (антефлексия, resp. ретрофлексия), приступают к расширению маточного зева дилятаторами.
Если маточный зев в достаточной мере раскрыт, переходят к операции выскабливания. Кюретку надо вводить свободно, без насилия, «мягкой рукой». При наличии сопротивления не следует форсировать продвижение кюретки (рис. 320). Вводят ее вплоть до самого дна матки, что узнается по легкому сопротивлению. Затем медленными, но не очень слабыми движениями кюретки вдоль по передней стенке матки соскабливают, как это видно на рис, 321, части плодного яйца. Делая движение за движением, раньше по передней, а затем по задней стенке матки, очищают всю ее внутреннюю поверхность. Соскабливание с маточной стенки частей яйца производят, понятно, только сверху вниз, от дна матки в направлении к наружному зеву.
Рис. 320. Положение кюретки в руке. а — при введении в полость матки; б — при выведении ее из матки.
Рис. 321. Введение кюретки в полость матки.
При больших сроках беременности (12 недель) рекомендуется наружную руку врача держать на дне матки со стороны брюшной стенки (контрольная рука): пулевые щипцы, фиксирующие шейку матки, держит помощник. По своеобразному скрипу или хрусту обычно узнают, что рыхлые части удалены и стенка матки «выскоблена чисто». Удалив разные массы с передней и задней стенок матки, берут кюретку меньших размеров, чтобы удалить остатки яйца из области углов. Полость матки в настоящее время не промывают. При нормальном течении операции тампонаду влагалища, resp. матки, после выскабливания также не применяют.
Если выскабливание сделано тщательно, обычно никакого кровотечения не бывает. Если матка плохо сокращается, впрыскивают подкожно питуитрин, окситоцин, маммофизин, тенозин, метилэргометрин и др.
Удаление частей плодного яйца абортцангом. Абортцанг устроен по принципу тупых ложек, соединенных вместе, как корнцанг (рис. 322). Инструмент сконструирован таким образом, чтобы им легко можно было захватить и держать отделившиеся части плодного яйца, не поранив стенки матки (рис. 323).
Рис. 322. Щипцы для удаления плодного яйца с ложкообразными губками и окончатыми губками, снабженными насечками.
Рис. 323. Удаление плодного яйца щипцами.
Пользоваться абортцангом надо с большой осторожностью. Кто игнорирует это правило, тот может легко поранить стенку матки. После удаления частей плодного яйца с помощью аборттцанга операцию заканчивают выскабливанием.
Имеются противники применения абортцанга, не без обоснования возражающие против него (травма). Мы считаем, что при указанных выше условиях и соблюдении должной осторожности опытный врач в необходимых случаях может применять абортцанг.
Терапия аборта в более поздние месяцы беременности, как мы говорили, после 14 недель выкидыш протекает по типу преждевременных родов с периодом раскрытия, изгнания и последовым периодом, чаще всего в этих случаях вести аборт так же, как обычные роды, т. е. возможности придерживаться выжидательной тактики. Форсирование аборта может привести к весьма опасному кровотечению. Нельзя в этих случаях приступать и к опорожнению матки при недостаточно раскрытом зеве. Если настоятельно необходимо быстро окончить подобный аборт, лучше захватить ножку плода пулевыми щипцами или корнцангом и свести вниз. Медленным потягиванием за ножку удается иногда извлечь целиком весь плод наружу. Иногда приходится его извлекать отдельными кусками.
Незаконченный аборт
Незаконченным абортом называют такой, когда в полости матки остались части плодного яйца (послед со всеми оболочками или только одни оболочки). Схватки при аборте обычно слабые, в силу чего плацента и ее оболочки могут задерживаться в полости матки. Известную роль в этом отношении играет и то обстоятельство, что после рождения плода зев матки может снова закрыться. Следствием задержки частей плодного яйца может быть, помимо кровотечения, инфекция. Ввиду этого следует считать показанным искусственное отделение плаценты и оболочек, если они не выделились самопроизвольно. Как известно, decidua на III и IV месяпе беременности представляет собой довольно солидное и сочное образование. С ростом яйца и образованием плаценты децидуальная оболочка становится все тоньше и тоньше, а к концу беременности она представляет собой скрупулезных размеров образование, которое в послеродовом периоде выделяется наружу вместе с лохиями. Но если в послеродовом периоде децидуальная оболочка отходит обычно без всякой задержки, так как маточный зев в течение долгого времени остается достаточно раскрытым, то после аборта выделение очень объемистой децидуальной оболочки ввиду быстрого закрытия маточного зева происходит с трудом.
В настоящее время мы знаем, что после своевременных, как и после преждевременных родов влагалищные микробы обязательно проникают в полость матки. Достаточно сократившаяся матка с хорошо закрытыми сосудами обычно справляется с проникшей инфекцией. Другое дело, если в полости матки задерживаются какие-то подлежащие удалению части. Если децидуальная оболочка задерживается дольше обычного, она неминуемо подвергается разложению под влиянием проникших микробов, что ведет к воспалительному процессу базального слоя, известному под названием endometritis decidualis. В легких случаях дело ограничивается одним эндометритом, в более тяжелых — воспалительный процесс может перейти на придатки и клетчатку.
Клиническая картина endometritis decidualis характеризуется большой, плохо сократившейся маткой, непрекращающимися или часто рецидивирующими кровотечениями. Выделения эти идут из матки и являются признаком эндометрита.
В заключение следует сказать, что незаконченный аборт (abortus incompletus) весьма часто является абортом криминальным. Это практически очень важно. Врач должен всегда помнить об этом, особенно при выскабливании (учитывать возможность сделанного на стороне прободения матки).
Закончившийся аборт
Диагноз закончившегося аборта ставится на основании клинической картины и осмотра выделившегося наружу плодного яйца и его частей.
При закончившемся аборте клинически мы находим нормальных размеров матку достаточно плотной консистенции и почти всегда закрытый зев матки. Кровотечение из матки при законченном аборте не должно быть (незначительные кровянистые выделения). Послеабортный период ведут так же, как и послеродовой. Больная должна в течение нескольких дней соблюдать покой. Инволюция матки обычно совершается легко.
Помочь более скорой инволюции можно назначением внутрь сокращающих матку средств.
Если у больной имеется малокровие на почве перенесенной кровопотери, назначают препараты железа, камполон, антианемин, гемостимулин и др.
Несостоявшийся выкидыш (missed abortion). Встречаются редкие случаи, когда плод (плодное яйцо) погибает в раннем периоде беременности, но изгнания плодного яйца не происходит. Соловьев описал случай, когда задержка плодного яйца длилась в течение 6 лет; терапия missed abortion, по одним авторам, активная (удаление державшихся частей), другие придерживаются выжидательного образа действий, допуская активное вмешательство лишь в тех случаях, когда задержка вызывает кровотечение, явления сапремии и т. д.
