Специальные модели щипцов для извлечения высоко стоящей головки

Щипцы с двумя кривизнами, как мы только что видели, мало пригодны для извлечения высоко стоящей головки, даже при применения тракции по Озиандеру.

Большие затруднения, которые приходится испытывать акушерам при наложении высоких щипцов, серьезные осложнения при них, а главное, весьма неудовлетворительные результаты, получаемые при этой операции, особенно в отношении плода, заставляли акушеров искать выход и прежде всего за счет конструирования специальных моделей инструмента.

Прямые щипцы Лазаревича и их модификации

Обычно модель щипцов построена так, что лучше всего их накладывать в поперечном размере таза и на поперечный размер проделавшей ротацию головки. Как мы знаем, наложить щипцы обычной модели можно, хотя это значительно труднее, и в косом размере таза. Наложение таких щипцов на высоко стоящую головку представляет уже чрезмерные трудности. Наконец, наложение их в прямом размере таза следует считать недопустимым. Ввиду этого И. П. Лазаревич, о чем мы уже упоминали, внес существенное изменение в конструкцию щипцов, которое позволяло удобно и рационально накладывать их на высоко стоящую головку. Это изменение заключается в уничтожении тазовой кривизны (прямые щипцы).

Схема И. П. Лазаревича (рис. 251) показывает преимущество прямых щипцов при тракциях перед обычными (с тазовой кривизной значительная часть силы затрачивается непроизводительно, так как головка прижимается к переднему отделу тазового кольца. Действие прямых щипцов в данном случае несомненно более эффективно.

Рис. 251. Сравнительное действие тракций прямыми щипцами и и щиппами с тазовой кривизной (схема Лазаревича).

Щипцы Лазаревича при высоком стоянии головки хорошо захватывают ее. Однако эти щипцы имеют и существенный недостаток: они коротки и при тракциях могут соскальзывать.

Щипцы Правосуда

Из предложенных модификаций прямых щипцов можно рекомендовать щипцы Правосуда, его большую модель. Эта модель (рис. 252) длиной 40 см имеет головную кривизну 8 см, узкую, длинную шейку (между кривизной и рукояткой) и обычные перекрещенные рукоятки крючками Буша.

Щипцы Правосуда накладываются только на поперечный размер головки, где бы и как бы она ни лежала, причем так, чтобы ложки их легли на щечки и виски (на скуло-теменную область), верхушки ложек — около подбородка.

Первой вводится передняя ложка через крестцово-подвздошную впадину, ближайшую к личику, с переводом ее на переднюю щечку. Ложка ложится прочно, поэтому не требуется помощника чтобы держать ее. Задняя ложка лежит vis a vis. Переводить переднюю ложку при затылочных предлежаниях нужно только через лицо, так как при переводе через затылок ложка верхушкой встречает со стороны шейки матки препятствие, которое не всегда удается обойти, отклоняя рукоятки щипцов кзади.

Щипцы Гумилевского (1938)

Щипцы сконструированы на основании последней модели щипцов Лазаревича. Они, помимо отсутствия тазовой кривизны, имеют следующие особенности: ложки перекрещиваются и скреплены подвижным замком, который дает возможность размещать их на различной высоте, обеспечивая тем самым более правильное расположение их на головке (скольжение ложек в замке ограничено 1,5 см). Ложки щипцов всегда накладываются на поперечный размер головки (через область ушей) независимо от расположения ее в тазу. Конструкция прямых щипцов Гумилевского допускает ротацию головки без особого сжатия и без травматизации мягких тканей роженицы.

Полученные данные свидетельствуют о положительном результате применения щипцов Гумилевского.

Щипцы Киллянда

В основе конструкции щипцов норвежского акушера Киллянда лежит идея И. П. Лазаревича. Эти щипцы (рис. 253). снабженные скользящим замком, крайне незначительной тазовой и небольшой промежностной кривизной (сбоку они по форме напоминают штык). Щипцы почти прямые, с перекрещенными рукоятками.

Рис. 252. Акушерские щипцы Правосуда (длинные и более короткие).

Рис. 253. Акушерские щипцы Киллянда.

Благодаря конструкции щипцы могут захватить головку в бипариетальном размере, как бы и где бы она ни стояла, будь то высоко в тазу или же на дне таза, а также вне зависимости от того, проделала она ротацию или нет. Если головка проделала ротацию, наложение щипцов Киллянда ничем не отличается от наложения щипцов других моделей. Совершенно иная техника наложения этих щипцов на стоящую во входе или же в области таза головку. Главное условие наложения щипцов Киллянда — точная диагностика положения головки, расположения родничков и направления стреловидного шва. Для точного определения головки акушеру приходится иногда вводить всю руку в половые органы роженицы, предварительно, конечно, дав ей наркоз.

Перед введением ложек следует расположить щипцы в замкнутом виде перед наружными половыми органами роженицы в таком положении, чтобы тазовая кривизна их (ее небольшое углубление, изгиб) была обращена в сторону затылка. Это покажет, как должны быть наложены щипцы, имея в виду, что они всегда должны лежать на бипариетальном размере головки.

Если при таком положении щипцов окажется, что одна ложка лежит спереди, то и в тазу эта ложка должна быть расположена опереди между симфизом и головкой.

Ложки вводят следующим образом. Первой всегда накладывают переднюю ложку, т. е. ту, которую вводят между лоном и головкой. Внутрь полового канала акушер вводит два пальца руки (указательный и средний), которые проникают затем кверху под симфизом до переднего края маточного зева. Пальцы при этом обращены сгибательной стороной кверху (рука обращена ладонью кверху). Второй рукой берут ложку, чтобы внутренняя (вогнутая) сторона ее (была обращена кверху, и в таком виде вводят ее по ладонной поверхности внутренних двух пальцев. Когда конец ложки доходит до головки, рукоятка ее погружается кзади (книзу) с тем, чтобы конец ложки (между головкой, с одной стороны, и передней маточной губой — с другой (внутренние пальцы должны тщательно следить за этим), проник вглубь. Вогнутая сторона ложки все время должна быть обращена вперед (рис. 254). Как только передняя ложка ляжет на головку, внутренние два пальца выводят наружу, после чего введенную ложку осторожно повертывают вокруг ее продольной оси на 180° в том направлении, куда обращена тазовая кривизна ложки (рис. 255). На одной стороне рукоятки имеется небольшое возвышение в виде пуговицы. В сторону этого возвышения и надо поворачивать ложку. Следует строго следить за тем, чтобы все манипуляции производились только в промежутках между схватками. После наложения передней ложки рукоятка ее должна находиться по средней линии.

Рис. 254. Наложение щипцов Киллянда. Введение передней ложки щипцов.

Рис. 255. Поворот передней ложки.

Рис. 256. Щипцы Киллянда наложены на высоко стоящую головку плода.

При введении передней ложки могут встретиться затруднения. Во избежание всякого рода осложнений (разрыв матки, разрыв пуповины, выпадение ее, вырывание куска плаценты) вводить переднюю ложку можно несколько иначе, а именно сначала вводить ее сбоку, а потом дать ей возможность под контролем введенных пальцев внутренней руки блуждать по дуге 90°, пока она не окажется на переднем теменном бугре.

Поворот первой ложки по дуге 180° — самый ответственный и притом наиболее опасный момент всей операции. В этом повороте и заключается серьезная потенциальная опасность инструмента. Ложка должна легко найти правильный путь. Каждое препятствие должно напоминать акушеру о грозящей опасности. Во всяком случае не устранять препятствия силой. Ложка до поворота занимает по отношению к головке положение, обратное тому, в каком она должна находиться на головке (головная кривизна ложки не совпадает с кривизной — выпуклой стороной — головки). При повороте ложки вокруг ее продольной оси должна вращаться наиболее узкая часть шейки ложки: это предохраняет мягкие части родового канала от травмы. Поэтому при введении ложки надо знать, на какую высоту ее ввести внутрь, чтобы узкая часть шейки ложки находилась между лоном и головкой. Таким опознавательным пунктом будет положение рукоятки ложки: в момент, когда следует приступить к повороту ложки, рукоятка должна лежать на промежности.

Когда поворот передней ложки заканчивают, переходят к введению второй ложки, которая должна располагаться на задней стенке таза. Два пальца одной руки снова вводят внутрь полового канала до заднего края сглаженного цервикального канала, другой рукой вводят вторую ложку таким образом, чтобы тазовая кривизна ее была обращена в сторону затылка, чтобы эта вторая ложка лежала впереди замка первой и, наконец, чтобы внутренняя поверхность (вогнутая) этой второй ложки была обращена кверху. Вводится вторая ложка по сгибательной стороне внутренних пальцев, по задней стенке таза перед промонторием или же немного в стороне от него. При затруднениях во время введения второй ложки можно помочь себе легкими движениями рукоятки кверху и книзу.

Замыкание щипцов происходит в прямом размере таза (рис. 256). Тракции делают в направлении линии рукояток, т. е. в первой позиции. При тракциях рукоятки щипцов следует отводить возможно сильнее кзади (книзу), в направлении к промежности. Рекомендуется производить эпизиотомию, особенно при высокой промежности. Ротация головки происходит при этом или самопроизвольно, или ей помогает акушер, слегка повертывая головку плода, понятно, после того, как она уже прошла через вход в таз.

Щипцы Киллянда вызвали оживленную полемику в специальной литературе. Их применение не получило у нас распространения. Помимо того,их нельзя рекомендовать рядовому врачу-акушеру. Это инструмент для опытного специалиста, который может его использовать в тех случаях, когда обычного типа щипцы неприменимы или наложение их сопряжено с большим риском.

Среди показаний к применению щипцов Киллянда следует назвать среднее и низкое поперечное стояние головки, resp. лица (щипцы накладываются как атипичные и переводятся в прямой размер таза, рис. 257). Можно пользоваться этими щипцами при чистом ягодичном предлежании, когда они также могут оказать помощь акушеру. Щипцы Киллянда особенно рекомендовались и охотно применялись при высоко стоящей головке (высокие щипцы), но нельзя сказать, чтобы всегда с успехом. В данном случае остается в силе то, что было сказано выше о высоких щипцах вообще.

Рис. 257. Щипцы Киллянда при среднем, resp. низком, глубоком поперечном стоянии головки плода.

Как ротационный инструмент (для исправления неправильных предлежаний и вставлений) щипцы Киллянда также не должны применяться. Они, как и обыкновенные щипцы, не могут выполнять эту атипичную для них функцию, хотя в литературе и встречаются указания на применение модели Киллянда как ротационного инструмента.

Щипцы с осевыми тракциями

Для извлечения высоко стоящей головки были предложены специальные модели, так называемые щипцы с осевыми тракциями. Конструкция их основана на том, что сила, применяемая при извлечении головки, имеет точку приложения не на рукоятке, а непосредственно на ложках. Благодаря такой конструкции щипцов головку можно извлекать в направлении проводной оси таза, поэтому они и называются щипцы с осевыми тракциями. Имеется несколько моделей таких щипцов.

Щипцы Тарнье

Это довольно длинный инструмент с небольшой головкой и незначительной тазовой кривизной. Кроме французского замка, имеется винтовое приспособление, с помощью которого удается предупредить расхождение рукояток, а, следовательно, и ложек. Крючков Буша в щипцах нет, только концы рукояток имеют изгиб по ребру наружу, так что эти концы как бы снабжены крючками. Приспособление, с помощью которого сила тракций переносится непосредственно на ложки (тракционный аппарат), состоит из двух металлических пластинок, приделанных к ложкам, и из рукояток для потягивания (рис. 258). Этот влекущий аппарат снабжен значительной промежностной кривизной. Рукоятка тракционного аппарата съемная и связана с пластинками подвижным коленом. Пластинка для потягивания вплотную сдвигается с ложками и, таким образом, не мешает их введению.Преимущество щипцов сводится, по Тарнье, главным образом к тому, что головка может в них двигаться в направлении проводной оси таза. Сохраняя подвижность, она может проделывать все те движения, которые должна делать, проходя через родовой канал. Будучи, однако, крепко зажата между фиксированными с помощью винта ложками, головка редко ротирует вокруг вертикальной оси.

Влечение (тракции) при применении щипцов Тарнье производится не на рукоятку, а с помощью традиционного аппарата, снабженного промежностной кривизной и подвижно прикрепляющегося к ложкам у конца их окошек.

Щипцы Брейса

Не совсем правильно их причисляют к щипцам с осевыми тракциями. Вернее было бы называть их щипцами с подвижными ложками, так как при них влечение по проводной оси таза отступает на второй план, а главным остается подвижность ложек, облегчающая прохождение головки по той же проводной оси таза. Преимущество щипцов Брейса в том, что они сконструированы значительно проще щипцов Тарнье (рис. 259). Прибор, показывающий направление тракции, приде¬лан непосредственно к ложкам, которые соединены шарнирами с замком и рукоятками.

Рис. 258. Щипцы с осевыми тракциями (Тарнье).

Рис. 259. Щипцы Брейса (с подвижными ложками).

Головка в щипцах Брейса легко делает нужные ей повороты, замок не сдавливает ее, как в щипцах Тарнье, при высоких и поперечных стояниях головки можно накладывать ложки в косых размерах таза. Наконец, мо¬дель Брейса, несмотря на наличие тазовой кривизны, имеет все свойства осевых щипцов.
Имея в своем распоряжении щипцы Лазаревича (Правосуда, Гумилевского, Киллянда), применяя их, врач-акушер не должен думать, что он может безопасно накладывать их при высоко стоящей головке (высокие щипцы). Надо всегда помнить, что высокие щипцы вне зависимости от модели инструмента может накладывать только опытный специалист-врач, в исключительных по показаниям случаях, только в клинической обстановке и как осторожную попытку закончить роды. Для практического врача браться за высокие щипцы — «ничем не оправдываемая авантюра» (А. П. Губарев).