Трудности при извлечении плода за тазовый конец

Трудности при освобождении ручек

При освобождении ручек могут встретиться следующие затруднения:

1. Ручка лежит далеко кпереди и введенные для ее освобождения со стороны спинки пальцы, двигаясь между головкой и стенкой таза, не в состоянии проникнуть до локтевого сгиба. В этом случае можно помочь себе следующим образом: вместо того чтобы вводить одноименную (ручке плода) руку со стороны спинки, вводят другую, т. е. разноименную руку, притом со стороны грудки, стараясь захватить лежащую кзади ручку и вывести ее наружу. Этот прием известен под названием освобождение ложной рукой.
2. Запрокидывание ручек. При нормальных условиях ручки лежат на грудке. Несвоевременные попытки к извлечению плода (при недостаточно раскрытом маточном зеве или узком тазе) могут повести к тому, что ручки теряют типичное расположение, отходят от грудки вверх к лицу, как говорят, запрокидываются. Отходя кверху, ручки располагаются или впереди лица, или по бокам головки, или запрокидываются на затылок (три степени запрокидывания ручек по Г. Г. Гентеру) (рис. 199).

Рис. 199. Степени запрокидывания ручек по Гентеру.

Особенно затрудняет извлечение ручек запрокидывание их на затылок (ручка лежит между затылком и верхней частью спинки плода). Чтобы ручка, отходя кверху и кзади, достигла подзатылочной ямки, нужны грубые и форсированные манипуляции врача. Захватывание при повороте неправильной ножки, потягивание за нижний конец не по оси таза, например при выпадении задней ножки, поворачивание без надобности вокруг продольной оси и ряд других неправильных приемов могут повести к запрокидыванию ручки за затылок. Помимо всего указанного, следует помнить, что в запрокидывании ручек большую роль играет узкий таз. Исправить это положение иногда очень трудно.

Если мягкие части не очень ригидны, таз более или менее нормальных размеров и плод не очень большой, обычно удается путем вхождения всей рукой со стороны спинки освободить ручку, как описывалось выше. К сожалению, перечисленные три условия (податливые мягкие части, хороший стаз и небольшой плод) не всегда имеются налицо, приходится, недолго раздумывая, преступать к другому приему, которым можно спасти плод: попытаться повернуть плод вокруг его продольной оси таким образом, чтобы этот поворот помогал идти в направлении запрокинутой ручки. Делается это так же, как повертывается туловище при освобождении ручек, причем, поворачивая туловище, следует одновременно вталкивать его по возможности  обратно в половые органы. Все манипуляции, таким образом, сводятся как бы к раскручиванию скрутившегося шнура. Здесь может быть несколько вариантов.

Если запрокидывается впереди лежащая ручка, надо обычным путем освободить заднюю ручку. После этого следует поворот туловища, но как раз в обратном направлении, чем это имело бы место при нормальных условиях. Под симфизом поворачивается уже не спинка, а грудка плода. Если вынужденное положение ручки теперь исправилось и она лежит впереди или рядом с головкой, приступают к ее освобождению обычным путем.

Если запрокинутой за затылок окажется задняя ручка, то плод поворачивают вокруг его продольной оси в направлении, обратном происшедшему скручиванию, т. е. спинкой под симфизом. Незапрокинутая передняя ручка теперь лежит сзади и освобождается обычными приемами. После этого приступают к новому повороту плода, с тем, чтобы ранее запрокинутая, а теперь свободно и спереди лежащая ручка повернулась вновь кзади, где и производят обычным способом ее освобождение.

Если запрокинутыми за затылок оказываются обе ручки, что, к счастью, бывает редко, положение может оказаться критическим. До освобождения ручек надо раскрутить, «скрутившийся жгут». Все манипуляции по раскручиванию плода необходимо производить как можно быстрее и сноровистее, помня, что с момента рождения плода до пупка и полного его рождения должно пройти не больше 8-10 минут, иначе плод погибнет вследствие белой асфиксии.

Когда манипуляции с раскручиванием плода не ведут к цели, некоторые (Бумм и др.) предлагают извлекать головку вместе с запрокинутыми ручками или использовать еще один способ спасения плода: умышленно сделать искусственный перелом ручки. Сломанная ручка в дальнейшем обычно срастается. Извлечение головки вместе с запрокинувшимися ручками может повести к ущемлению головки в тазу.
К искусственному перелому ручки большинство акушеров относится отрицательно. Н. П. Феноменов совершенно правильно указывает, что если удается освободить ручку, переломив ее, то она всегда может быть освобождена и без перелома, если придерживаться указанных правил, сообразуясь с обстоятельствами. Перелом ручки и без того встречается достаточно часто.

Во всяком случае к указанным приемам можно прибегать только тогда, когда все попытки освободить запрокинутые ручки безуспешны.

3. Освобождение ручек при узком тазе. При узком тазе даже при самопроизвольном течении родов тазовым концом может произойти запрокидывание ручек кверху. Если к этому примешивается трудный и неблагоприятный поворот, то течение родов нередко осложняется запрокидыванием ручек за затылок. Когда головка вместе с ручками вступитв полость таза, ручки настолько ущемляются, что освободить их будет трудно.

Если акушер вовремя сориентировался в обстановке и с самого начала учел возможность такого ущемления головки вместе с ручкой, он может применить так называемое высокое освобождение ручек. Однако не лишне помнить, что при этом возможны серьезные повреждения мягких частей матери.
Применяя высокое освобождение ручек, не следует ждать того момента, когда в вульварном кольце покажется нижний угол лопатки плода. К этому времени высокое освобождение ручек уже будет запоздалым. К нему надо приступить тогда, когда снаружи показался пупок плода, — это как раз тот момент, когда головка и ручка еще не вступили по-настоящему в таз и ручки можно свободно стянуть вниз. Чтобы захватить ручки, приходится вводить всю руку до лопаток плода. Во избежание возможных разрывов у первородящих рекомендуется сделать перинеотомию.

Трудности при освобождении головки

При освобождении головки во время извлечения плода за тазовый конец могут встретиться условия, при которых описанный выше прием оказывается недостаточным. Чаще это наблюдается в тех случаях, когда имеется пространственное несоответствие между головкой и тазом: после успешного освобождения ручек головка остается над входом в таз. Применяя здесь обычный прием извлечения головки (два пальца наружной руки по бокам шейки плода — влекущая сила и введенная в рот ногтевая фаланга указа¬тельного пальца другой руки — производящая сгибание головки), врачи обычно делают ошибку: перекидывая туловище плода верхом на свою руку, они стремятся продвинуть головку прямым размером через прямой размер входа в таз. Неправильность такого приема лучше всего видна на рис. 200. Через вход в таз головка может пройти только в том случае, если ее прямой размер совпадает с поперечным размером таза, иными словами, если лицо плода обращено в ту или другую сторону матери (рис. 201). Сверху помощник надавливает на головку одной или двумя ладонями или же сложенными вместе двумя кулаками. В целом все манипуляции проводятся в таком порядке. Головка ставится прямым размером в поперечный размер таза, производится легкое сгибание ее введенной в рот ногтевой фалангой внутренней руки, затем помощник надавливает на головку сверху (сначала сгибание, потом надавливание), причем во время надавливания сверху не следует тянуть за туловище плода (легко получаются переломы позвоночника). Продвинув головку после сгибания, в дальнейшем устанавливают ее в прямой размер таза и извлекают наружу.

Рис. 200. Неправильный прием при извлечении последующей головки.

Рис. 201. Правильный прием при извлечении последующей головки.

Наложение щипцов на последующую головку. Операция имеет смысл только тогда, когда головка находится уже в полости таза. Пока головка стоит над входом в таз, накладывать щипцы нельзя, такие щипцы следует рассматривать не только как высокие, но и как щипцы, наложенные на подвижно стоящую головку.

Показанием к наложению щипцов на последующую головку может быть положение, когда головка стоит в полости таза, причем ручные приемы извлечения ее не ведут к цели.

Техника наложения щипцов на головку следующая. Туловище плода ассистент поднимает за ножки кверху (рис. 202). Нужно поднять кверху и ручки. Щипцы накладывают обычные типичные (выходные), из-под туловища, в поперечном размере выхода таза и на поперечный размер головки.

Рисунок 202. Наложение щипцов на последующую головку

Наложение щипцов на последующую головку в настоящее время применяется крайне редко. Ими можно нанести тяжелые повреждения не только мягких, но и костных частей материнского таза. Если головку не удается вывести обычными ручными приемами, при которых можно развить такую силу, что отрывается головка (такие случаи наблюдались), то щипцам конечно, можно развить еще большую силу. Тогда, может быть, и удастся извлечь головку, но какой ценой. В каждом отдельном случае врач должен быстро и четко определить, где и в чем лежит препятствие, мешающее ее освобождению головки, и только после этого соответствующим образом предпринимать дальнейшие действия.

При освобождении головки могут встретиться следующие затруднения.

1. Узкий таз. Выше мы видели, что при узком тазе может иногда произойти запрокидывание ручек на затылок, что создает серьезную угрозу жизни плода. Указывалось также, что определенные степени сужения таза являются противопоказанием к повороту, а следовательно, и к извлечению плода за тазовый конец. Для прохождения последующей головки узкий таз может оказаться непреодолимым препятствием, а так как требуется быстрое прохождение головки, то гибель плода становится неизбежной. Ввиду всего этого при каждом повороте и извлечении в первую очередь следует помнить и думать об узком тазе, в частности о функционально узком тазе.

При плоских тазах самым узким местом будет вход в таз, так как здесь находится самое большое препятствие для прохождения последующей головки.

В этих случаях чаще всего применяется ручное извлечение головки с одновременным выжиманием плода по Кристеллеру, которое производит помощник со стороны брюшной стенки. Помимо того, существенную помощь при проведении головки через плоский таз должна оказать внутренняя рука, устанавливая головку в таком положении, какое ей полагается соответственно механизму.
Совсем иначе обстоит дело при общеравномерносуженном тазе. Чтобы пройти через таз, головка, как известно, должна проделать максимальное сгибание. При этой форме узкого таза поворот затылка кпереди, а лица назад, в противоположность плоскому тазу, происходит уже очень рано. Поэтому при извлечении головки через общесуженный таз врач должен с помощью внутренней руки сильно согнуть головку, поставить ее во входе в таз в косой размер и рано, сейчас же по вступлении в полость таза, повернуть лицо назад.

Плоский таз, как указывалось, встречается чаще и дает, как мы знаем, более высокие степени сужения, чем общеравномерносуженный таз. Правильная диагностика и соблюдение изложенных выше правил извлечения последующей головки при плоском тазе дают нужные результаты. И, наоборот, игнорирование того и другого условия может повести к печальным последствиям. Мы уже говорили: кто хочет быть хорошим акушером, тот должен основательно изучить нормальный и патологический механизм родов.

Если, несмотря на проведение и выполнение всех требуемых правил, головка все же не рождается, то, вероятно, имеет место либо очень высокое сужение таза, либо какое-нибудь уродство плода. Так как во время всех этих длительных и напрасных манипуляций плод обычно умирает, то лучшим средством разрешения таких родов является перфорация после¬дующей головки.

2. Судорожное сокращение маточного зева. Выше, когда речь шла об условиях извлечения головки при тазовых предлежаниях, мы подчеркивали, что одним из таких условий является полное раскрытие зева матки. Извлечение плода при не совсем раскрытом зеве обычно ведет к тяжелым последствиям: или мягкие части сильно рвутся или же шейка матки, вместо того, чтобы под напором продвигающегося плода расшириться, начинает судорожно сокращаться, причем ее круговые мышцы точно кольцом схватывают плод со всех сторон. Иногда через такую судорожно сократившуюся шейку матки удается протянуть туловище, а также освободить, хотя и с большим трудом, запрокинутые ручки. Но при извлечении головки круговая мускулатура настолько сильно обхватывает шею плода, что головка, резко отделяющаяся от шеи, застревает над зевом в полости матки. Чтобы вовремя распознать это обстоятельство, надо о нем знать и хорошо помнить. Нормальный таз, нормальных размеров головка, все время правильно протекавший механизм — все это свидетельствует о том, что единственной причиной затруднения при освобождении головки должны быть судорожные сокращения круговой мускулатуры шейки матки.

В предвидении судорожного сокращения маточного зева при ведении родов при тазовых предлежаниях, как уже указывалось, рекомендуется вовремя вводить спазмолитические средства, при необходимости — наркоз. При начавшемся судорожном сокращении акушер должен знать, что ему делать, а главное, чего он не должен делать, чтобы не ухудшить еще более и без того угрожающее положение плода и матери. Если врач растерялся и начнет сильнее тянуть, чтобы извлечь головку, шейка матки будет еще более судорожно сокращаться. В результате может последовать разрыв шейки при неминуемой гибели плода от асфиксии. В подобных случаях существуют только два способа: ослабить напряжение шейки и высвободить головку. Первый способ можно использовать в тех случаях, когда маточный зев достаточно раскрыт и края его истончены. В таких случаях несколько радиальных насечек наружного зева дают нужный эффект. Если же маточный зев еще не сглажен, края его очень толстые, то насечки обычно не достигают цели. Приходится или прибегать к настоящей гистеротомии (разрез акушерского зева при недостаточно сглаженной шейке), или попытаться освободить головку, проникнув с одной стороны пальцами в рот плода, а с другой — сдвигая маточный зев через затылок кверху.

3. Ложный поворот головки. Предлежащая и последующая го-ловка, проходя через таз, проделывает один и тот же механизм. По тем или иным причинам в каждом отдельном случае могут быть отклонения от нормального механизма. К сожалению, причина таких отклонений часто лежит в неправильных действиях врача. Среди отклонений наибольшее практическое значение имеют следующие.

а) Высокое прямое стояние головки. Головка стоит высоко над входом в таз. Затылок чаще обращен вперед, лицо — к промонторию. Реже встречаются обратные отношения (задний вид, positio occipitalis sacralis). Провести головку через вход в таз в таком положении если иногда и удается, то ценой больших ранений и повреждений как матери, так и плода. Единственно правильным мероприятием в данном случае будет перевод головки из одного положения в другое. Следует вывести стреловидный шов из прямого размера входа в таз и поставить его в поперечный размер. Можно воспользоваться обычным ручным приемом извлечения головки, о котором уже упоминалось несколько раз. Только в отличие от него рука, лежащая на плечиках, не должна делать тракций. Здесь они не нужны. Таким приемом врач помогает головке сделать правильную ротацию. Помощь ассистента со стороны брюшных стенок (сверху) значительно облегчает операцию.

б) Низкое поперечное стояние головки. О таком положении речь шла выше. При низком, resp. глубоком, поперечном стоянии головки она расположена в поперечном размере выхода таза, т. е. иными словами, совсем не делает ротации, рот плода обращен не к крестцовой впадине, как при нормальном механизме родов, а в ту или другую сторону таза. Описываемое осложнение, конечно, требует исправления. Исправление ведется тем же ручным приемом, о котором мы только что говорили. Следует только иметь в виду, что поворот головки легче всего произвести не на дне таза, а в полости его. Поэтому некоторые акушеры рекомендуют, захватив головку как обычно, осторожно вталкивать ее обратно в полость таза и только после этого сделать поворот ртом кзади.

в) Поворот плода спинкой назад. Ниже дается специальный раздел, посвященный этому вопросу.

4. Водянка головки. О водянке головки следует думать во всех тех случаях, когда другие моменты, препятствующие прохождению головки, отсутствуют. Если таз нормален, мягкие части достаточно расширены, нет неправильного вставления головки и тем не менее головка не подается вперед, надо вспомнить о водянке головки. Единственной операцией при гидроцефалии является прокол головки с опорожнением ее содержимого. Только после этого возможно извлечение плода.

5. Отрыв головки. Отрыв головки обычно наблюдается при мацерированных плодах. Отрыв головки у живого или недавно умершего плода свидетельствует о том, что акушер не имел ясного представления ни о силе, необходимой для извлечения, ни о тех закономерностях, по которым происходят роды при последующей головке. Если врач вовремя заметит нарушение целости позвоночника, он должен прекратить ручное извлечение, перфорировать последующую головку и извлечь ее. Если же несчастье уже случилось и оторванная головка осталась в полости матки, надо прежде всего попытаться извлечь головку ручными приемами. Внутренней рукой входят пальцем в рот и крепко захватывают головку за нижнюю челюсть. Потягивая внутренней рукой п надавливая сверху наружной, стараются извлечь головку.

В тех случаях, когда головку ручными приемами извлечь не удается, можно прибегнуть к извлечению ее крепкими цапками или, наконец, перфорировать и наложить краниокласт.

6. Двойни. Серьезным осложнением при двойнях является одновременное вступление в таз обоих близнецов (сцепление, или коллизия). Возможны разнообразные комбинации сцепления: вставление обеих головок вместе, вставление обоих близнецов тазовым концом, вставление головкой и одновременно изгнание другого в тазовом предлежании и др.

Во всех этих случаях извлечение одного близнеца, разумеется затруднено в зависимости от положения другого. Если происходит изгнание одного близнеца в тазовом предлежании и вставление другого головкой, то первый плод обычно погибает. В таком случае рекомендуется декапитировать или перфорировать первый плод и извлечь второй щипцами. При вставлении обеих головок вместе приходится прибегнуть к перфорации одного из близнецов, чтобы предотвратить опасность, угрожающую женщине.