Условия для наложения акушерских щипцов

Приступая к родоразрешению с помощью щипцов, акушер должен иметь ясное представление о том процессе, которому придется искусственно подражать. Другими словами, он должен твердо помнить, что безукоризненное знание нормального хода родов во всех его деталях является главным обязательным условием для правильного и сознательного применения акушерских щипцов.

Приступая к наложению акушерских щипцов, необходимо точно ориентироваться в том, какие этапы в процессе родов головка уже успела проделать и какие ей предстоит совершить с помощью щипцов. Далеко не во всякую фазу родового процесса можно накладывать щипцы.

По своей идее, по конструкции щипцы предназначены выполнять роль влекущего инструмента, заменяя недостающую силу потуг. Размеры щипцов, их тазовая кривизна лучше всего приспособлены для наложения на головку, стоящую стреловидным швом в прямом размере выхода таза. Наложенные в этот момент родов щипцы, можно сказать, идеально обхватывают головку. Головке в дальнейшем уже не приходится делать никаких ротационных движений, она не проделала только механизма врезывания и прорезывания. Поэтому щипцы, наложенные при этих условиях, действительно будут выполнять свое прямое назначение, т. е. играть роль влекущего инструмента. При других условиях — при головке, стоящей в полости таза и особенно во входе в таз, наложение щипцов будет сложнее и опаснее. Чем выше по родовому каналу стоит головка, чем больше предстоит ей проделать соответственно тому или иному механизму родов движений, тем труднее и опаснее будет операция, тем больше умения и опыта потребуется от акушера. Могут встретиться трудности, не всегда преодолимые щипцами. Переоценивать в таких случаях роль и значение щипцов — значит недооценивать те опасности, которые и создали безопасному по существу инструменту нелестную славу «кровавого инструмента».

Для наложения щипцов необходимы определенные условия. В основном их шесть:

1. Достаточные размеры таза, позволяющие пройти извлекаемой щипца¬ми головке (истинная конъюгата не менее 8 см);
2. Подготовленные для операции мягкие родовые пути (сглаженная шейка и полное раскрытие маточного зева);
3. Неподвижная головка, стоящая в удобном для наложения щипцов положении;
4. Средние размеры головки (не чрезмерно большая, не слишком малая);
5. Разорванный плодный пузырь;
6. Живой плод.

Рассмотрим каждое из этих условий.

1. Таз не должен быть слишком узким. Назначение щипцов — производить извлечение головки, но не сдавливать ее. Поэтому для применения щипцов необходимо, чтобы таз был определенных размеров, которые дали бы возможность извлечь головку без особого риска в смысле ее сжатия. При узком тазе щипцы — весьма опасный инструмент. Ольсгаузен говорил: «Щипцы для узкого таза все равно, что кулак для глаза», Нельзя забывать, что щипцы — это не инструмент для устранения непреодолимых препятствий со стороны таза. Однако приходится применять щипцы и при узком тазе. Щипцы показаны, например, при плоском тазе, если головка уже прошла промонторий и стоит в просторной полости таза, а роженица, истощившая силы в периоде конфигурации головки, не в состоянии сама закончить роды; помимо того, в аналогичных условиях они применяются, если плоду угрожает смерть от начинающейся асфиксии. Но и в этих случаях надо твердо помнить: накладывать щипцы при узком тазе с истинной конъюгатой ниже 8 см начинающий врач-акушер ни в коем случае не должен.

2. Мягкие родовые пути должны быть подготовлены для наложения щипцов. Это условие строго обязательно, особенно в отношении шейки матки. Без соответствующего раскрытия внутреннего и наружного маточного зева головка не может пройти с помощью щипцов без повреждения материнских тканей. Особенно большим разрушениям в подобных случаях подвергается наружный маточный зев. Поэтому так важно, чтобы наружный маточный зев был полностью раскрыт и его края заведены за головку. Это значит, что соответствующим образом подготовлен внутренний маточный зев и шеечный канал. В отношении внутреннего маточного зева следует иметь в виду, что наложение щипцов будет тем легче, чем больше шейка матки подтянулась кверху за головку. Если значительная часть цервикального канала еще находится ниже головки и не поддается сглаживанию, то цервикальный канал надо считать неподготовленным. Отсюда правило: наложение щипцов будет возможно в том случае, если полностью сглажен (исчезает) цервикальный канал, когда края наружного зева матки прощупываются в виде тонкой бахромы.

Это условие имеет особенно важное значение для первородящих, тем более для немолодых первородящих с их неподатливыми, плохо растягивающимися тканями. У повторнородящих, ткани которых обладают большей растяжимостью, опытный акушер иногда может отступить от этого правила при показаниях срочно закончить роды. У таких женщин при достаточной растяжимости мягких частей щипцы можно наложить, если зев открыт на 8 см (4 пальца) (кровотечение). Если при сглаженной шейке матки края зева определяются в виде тонкого растяжимого ободка, следует перед наложением щипцов растянуть края зева до полного раскрытия; если они не растягиваются, то, введя широкое зеркало и подъем¬ник, края рассекают ножницами.

3. Головка должна стоять в тазу в положении, удобном для наложения щипцов. Щипцы, как уже указывалось, по своей конструкции приспособлены для извлечения головки, стоящей в прямом размере выхода таза. Чтобы удобно захватить щипцами головку, она должна стоять низко, стреловидным швом в прямом размере выхода таза или, что почти одно и то же, на дне таза. Только при этом условии щипцы могут быть наложены совершенным образом. Однако щипцы приходится накладывать не только в благоприятной в смысле положения головки обстановке, но и нередко на головку, стоящую в полости таза, т. е. в такой момент механизма родов, когда ей еще приходится проделывать вращательные движения в тазу (ротацию). Как увидим дальше, безусловно нельзя накладывать щипцы на подвижную, стоящую еще над входом в таз головку или на головку, стоящую малым сегментом во входе в таз.
Вот почему перед наложением щипцов врач обязан отчетливо представлять, в каком отделе таза — во входе, полости или выходе — стоит головка. Определить положение головки в тазу не так легко, как это кажется с первого взгляда, особенно для начинающего врача. Поэтому надо иметь хотя бы ориентировочные данные, по которым можно было бы в каждом отдельном случае решить, в каком отрезке таза в данный момент находится головка. Нередко начинающий врач делает ошибку, считая, что если исследующий палец находит близко, в направлении проводной оси таза, нижний полюс головки, значит она помещается в полости таза. Это далеко не всегда так. Нижний полюс головки может стоять очень низко, даже показываться в вульве, а головка тем не менее стоит еще значительной своей частью над входом в таз. Все, что в таких случаях определяет исследующий палец или даже наблюдается глазом, есть не что иное, как колоссальная (родовая головная) опухоль.

Чтобы иметь хотя бы ориентировочные данные для установления места нахождения головки в тазу, мы в качестве опознавательных пунктов пользуемся так называемыми параллельными плоскостями Годже. Головка как мы знаем, сначала проходит через плоскость входа (терминальная плоскость), затем на уровне нижнего края лонного сочленения через параллельную терминальной главную плоскость, далее через третью, так называемую спинальную, плоскость, пересекающую обе седалищные ости (spinae osis ischii), и, наконец, через четвертую плоскость, пере¬екающую крестцово-копчиковое сочленение (articulatio sacro-coccygea — плоскость выхода). Когда головка наибольшей окружностью миновала промонторий, мы говорим, что она прошла плоскость входа. Если головка наибольшей окружностью достигла нижнего края симфиза, мы говорим, что она находится в пределах главной плоскости. Если при влагалищном исследовании не удается исследующим пальцем определить spinae ossis ischii, значит, головка находится в плоскости выхода таза.

Чтобы точнее установить топографические отношения между тазом и головкой, необходимо четко знать не только определенные опознавательные пункты в тазу, но и на головке. Такими пунктами являются щейно-затылочная борозда (верхний полюс) и проводная точка (нижний полюс головки) . Обследование шейно-затылочной бороздки и ее отдаленность от плоскости тазового входа дают возможность установить положение верхнего полюса головки в тазу и над тазом. Как только головка полностью (пустилась в таз, верхний ее полюс (шейно-затылочная бороздка) становится почти недоступным при обследовании. Это будет означать, что головка находится в полости таза и стоит здесь в удобном для наложения щипцов положении.

Чтобы определить, стоит ли головка на дне таза (в акушерском понимании), надо произвести внутреннее исследование и убедиться, прощупываются ли spinae ischii. Если нет возможности пальцами достигнуть spina ischii, значит головка стоит на дне таза.

Делая внутреннее исследование, необходимо обращать внимание на то, проходит ли свободно исследующий палец между головкой и стенкой влагалища. В тех случаях, когда палец между головкой и стенкой влагалища пройти не может, надо считать, что головка находится на дне таза.
Приводим для практической работы более детализированную схему для определения местонахождения головки. Она, конечно, как и всякая схема, носит условный характер, но ее хорошо знать, чтобы разбираться при той зли иной акушерской ситуации, особенно при наложении акушерских щипцов.

а) Головка над входом в малый таз (рис. 212). Головка свободно стоит над входом в малый таз, легко перемещается при толчке в сторону, возвращаясь обратно в исходное положение (баллотирует).

Пальцы обеих рук могут быть подведены под головку. В некоторых случаях головка несколько прижата ко входу в таз, она вплотную подходит к костному кольцу входа в таз. И в этих случаях с помощью наружных приемов Леопольда головка вся определяется над плоскостью входа, легко может быть сдвинута в сторону, но не баллотирует (в обратной отдачи толчка).

При влагалищном исследовании удается хорошо прощупать все опознавательные пункты малого таза; вытянутый палец достигает в прямом направлении мыс, если тот вообще достижим. Внутренняя сторона симфиза и крестца на всем протяжении свободна. Свободна вся терминальная линия (linea innominata). Головка находится в индифферентном (не тральном) положении: ни согнута, ни разогнута. Самый низкий ее пункт стоит выше входа или во входе в таз. Ее можно легко приподнять. Стреловидный шов стоит в поперечном размере таза, непосредственно над вход в него, на одинаковом расстоянии от симфиза и промонтория (синклитическое вставление).

Щипцы противопоказаны. Если имеются хотя бы минимальные условия, предпочтительнее сделать поворот; при соответствующей обстановке и условиях можно пойти на кесарево сечение, в крайнем случае сделать перфорацию.

б) Головка стоит во входе в таз малым сегментом (рис. 213). Небольшой отрезок (сегмент) головки вступил во вход таза, наибольшая ее окружность (функционирующий бипариетальный диаметр находится над входом в таз. Шейно-затылочная бороздка выступает на три поперечных пальца над верхним краем симфиза. При наружном исследовании головка ограниченно подвижна. Пальцы обеих рук, скользящие по головке, расходятся.

Рис. 212. Головка плода над входом в малый таз.

Рис. 213. Головка плода малым сегментом во входе в таз.

При внутреннем (влагалищном) исследовании седалищные ости (spi ossis ischii) прощупываются легко, вся крестцовая впадина свободна для обследования. Промонторий доступен исследующим пальцам, мыс можно достигнуть почти прямыми (вытянутыми) пальцами. Только в некоторых случаях, чтобы достигнуть мыса или хотя бы подойти к нему, приходится сгибать исследующие пальцы по кривизне вставившегося в таз отрезка головки. Внутренняя поверхность лонного сочленения доступна исследованию; несколько может быть затруднено определение верхнего края симфиза вставившимся нижним полюсом головки. Терминальная плоскость также не на всем протяжении свободна для исследования. Головка, вступив какой-то частью во вход в таз, начинает сгибаться. Она слегка подвижна, осторожно приложив небольшие усилия, ее можно приподнять кверху. Стреловидный шов стоит в поперечном или (чаще) слегка одном из косых размеров таза. Щипцы накладывать также нельзя!

в) Головка плода во входе в таз большим сегментом (рис. 214). Наружным исследованием удается установить, что наибольшая окружность головки (функционирующий бипариетальный размер) прошла через вход в таз. Известный сегмент головки еще прощупывается сверху. Шейная борозда выступает на 2 пальца над краем симфиза. Пальцы обеих рук, скользящие по головке, сходятся. Головка подвижна, хорошо фиксирована во входе в малый таз. При влагалищном исследовании седалищные ости можно свободно прощупать: обнаруживается, что крестцовая впадина также свободна. Головкой заняты: спереди верхний край, resp. верхняя треть, задней поверхности лонного сочленения, сзади мыс и внутренняя поверхность I крестцового позвонка. Мыса достигнуть нельзя, не оттолкнув головку исследующим пальцем. Головка неподвижна в положении флексии, без применения насилия ее приподнять кверху нельзя. Самый низкий и ведущий ее пункт (проводная точка) по проводной линии таза достигает линии главной плоскости, проходящей через нижний край симфиза. Стреловидный шов расположен в одном из косых размеров, иногда ближе к поперечному.

Щипцы в данном случае (высокие) также накладывать не рекомендуется, особенно начинающему акушеру.

г) Головка стоит в широкой части полости таза (рис. 215). При исследовании наружная рука акушера может иногда прощупать над краем входа в таз незначительную часть головки (чаще это будет лоб плода). Шейная борозда выступает на один палец над симфизом. Данные влагалищного исследования: седалищные ости достижимы, incisura ischii недоступна ощупыванию, мыс недостижим.

Рис. 214. Головка плода большим сегментом во входе в таз

Рис. 215. Головка плода в широкой части полости таза

Головка наибольшей своей окружностью (функционирующий бипариетальный размер) прошла плоскость широкой части полости таза. Две трети задней поверхности лонного сочленения и верхняя половина внутренней поверхности крестца заняты головкой. Свободно прощупываются IV и V крестцовые позвонки и копчик. Малый родничок (проводная точка.) определяется в плоскости узкой части полости таза (достигает почти спинальной линии). Лоб плода располагается под плоскостью входа в таз. Стреловидный шов — в одном из косых размеров таза. Наложить щипцы разрешается (атипичные щипцы, трудная операция).

д) Головка стоит в узкой части полости таза (рис. 216). При наружном исследовании головка над входом в таз не определяется. Шейная борозда — на высоте симфиза (вровень).

Влагалищное исследование: седалищные ости (spinae ossis ischii) исследующим пальцем не достигаются. Крестцово-копчиковое сочленение свободно. Две верхних трети передней поверхности крестца и вся задняя поверхность симфиза заняты головкой. Последняя близко подходит к тазовому дну, ее наибольшая окружность (бипариетальный размер) занимает плоскость узкой части полости малого таза. Малый родничок — ниже спинальной линии (под плоскостью узкой части полости таза). Головка заканчивает ротацию. Стреловидный шов стоит в одном из косых размеров таза, близко к прямому.
Выше указывалось, что многие акушеры, не различая отдельно широкой и узкой части полости малого таза, говорят о середине (средней плоскости) таза. При таком понятии головка, стоящая в узкой части полости таза, примерно будет соответствовать термину «головка на дне таза»: снаружи головка выше симфиза не определяется. При влагалищном исследовании палец непосредственно наталкивается на головку: spinae ischii не достигаются. Щипцы могут быть наложены.

е) Головка стоит в выходе малого таза (рис. 217). При наружном исследовании головка не прощупывается. Шейная борозда не определяется. Головка закончила внутренний поворот (ротацию), достигла тазового дна и проделывает последний этап механизма — «врезывание» и «прорезывание» (разгибание). Бипариетальный диаметр головки ниже плоскости узкой части полости таза. Вся полость малого таза выполнена головкой. Задняя поверхность крестца полностью прикрыта головкой.

Стреловидный шов определяется в прямом размере выхода таза. Идеальное положение для наложения щипцов (типичные щипцы).

Ко всему сказанному следует добавить, что при распознавании высоты стояния головки, resp. предлежащей части, большое значение имеет положение, в котором находится роженица при исследовании. Исследование надо производить на поперечной кровати и при приподнятом тазе роженицы. Мочевой пузырь перед исследованием должен быть опорожнен.

4. Головка плода не должна быть чересчур больших или очень малых размеров. Размер щипцов подходит только для головки средних размеров. Так называемые дети-гиганты редко имеют такого размера головку, чтобы щипцы могли ее обхватить. При недоношенном плоде, при небольшой головке щипцы легко соскальзывают (неизбежная травма матери и плода). Щипцы совершенно непригодны для гидроцефалической головки.

Особенно большую опасность для матери представляют те формы гидроцефалии, при которых передний сегмент головки в виде баллона вдается в малый таз. Врач должен перед каждым наложением щипцов тщательно обследовать таз и головку, установить размеры предлежащей части над входом в таз, а также величину швов и родничков. Кто этого не делает, тот легко может принять передний сегмент за всю головку и наложить щипцы на головку, пораженную водянкой. Ответственность за последствия в данном случае, конечно, целиком падает на врача.

Гидроцефалия и щипцы по показаниям исключают друг друга. Мы уже упоминали об одном признаке, который может навести врача на мысль о гидроцефалии, — это высокое стояние пограничного (контракционного) кольца (растяжение нижнего сегмента), что наблюдается при гидроцефалии в самом начале родов и даже до них.

Там, где имеется рентгеновский кабинет, при подозрении на гидроцефалию следует сделать снимок головки плода.

О диагностической ошибке можно догадаться по резкому расхождению рукояток щипцов и трудности, а иногда и невозможности замыкания инструмента.

Щипцы нельзя накладывать и при очень малой головке. Для нее щипцы также не приспособлены. При так называемых слишком ранних родах (partus immaturus), вернее при позднем выкидыше (26-28 недель), головка плода настолько мала, что щипцы не могут захватить ее.

5. Плодный пузырь должен быть разорван и оболочки заправлены за наибольшую окружность головки. Если наложить щипцы на головку при целом пузыре, то, ясно, может произойти частичная пли даже полная отслойка плаценты. О значении такой прежде-временной отслойки детского места для матери и плода говорить не приходится. Однако не всегда легко бывает определить, цел плодный пузырь или уже разорван. Воды могут отойти незаметно, в некоторых случаях излитие так называемых ложных вод может симулировать разрыв плодного пузыря. Ввиду этого при наложении щипцов нельзя полагаться на показания акушерки или самой роженицы, необходимо произвести тщательное внутреннее исследование (оно вообще должно производиться при наложении щипцов). Однако отметим, даже внутреннее исследование не всегда может дать ясное представление о состоянии плодного пузыря. Если плодный пузырь выполняется передними водами, распознавание довольно легко. Но если он вплотную прилежит к коже головки плода, то определить его наличие очень трудно. В таких случаях рекомендуется попробовать захватить пальцами волосики на головке плода. Если это удается, значит плодный пузырь отсутствует. Понятно, эту манипуляцию надо делать нежно и деликатно. Если и после этого остается сомнение относительно целости пузыря, надо ввести зеркала, амниоскоп, чтобы убедиться ad oculos, имеется ли плодный пузырь. При наличии плодного пузыря его следует порвать пальцем или инструментом (пулевые щипцы, корнцанг).

6. Плод должен быть живым. Если нельзя с уверенностью сказать, умер плод или еще жив, конечно, следует наложить щипцы.