Ведение третьего периода родов

Правильное ведение третьего периода родов в значительной мере является залогом его правильного течения и профилактикой последующих осложнений.

Вести последовый период следует с помощью консервативных мероприятий. Необходимо помнить, что для отделения плаценты от стенки матки требуется некоторое время, так как оно происходит постепенно в результате последовательного сокращения различных мышечных групп. Разминая, массажируя матку, надавливая на нее, можно нарушить механизм отделения плаценты, вызвать неравномерное сокращение, например углов труб, внутреннего зева. В результате может произойти либо неправильная, неравномерная, неполная отслойка плаценты, либо спазм внутреннего зева и задержка уже отделившегося последа. И то и другое может сопровождаться сильным кровотечением. Если врач будет вести третий период родов выжидательно с тем, чтобы плацента отделилась естественным путем, он в большинстве случаев избавит роженицу от тяжелых и опасных осложнений.

Основные положения современного акушерства о ведении третьего периода родов сводятся к следующему:

1. Нормальным считается такое течение последового периода, когда он не осложняется патологическим кровотечением и продолжается не более 2 ч при хорошем состоянии роженицы.
2. Во время физиологически протекающего последового периода организм роженицы постепенно приспосабливается к новым условиям, возникающим тотчас же после рождения плода.
3. Искусственное укорочение физиологически протекающего последового периода, какими бы средствами или методами оно не достигалось, даже если благодаря этому действительно уменьшается кровопотеря, небезопасно для роженицы и потому недопустимо.
4. В последовом периоде следует считать физиологической кровопотерю, не превышающую 250 мл, патологической – больше 400 мл. Кровопотерю в пределах от 250 до 400 мл рассматривают как пограничную между физиологической и патологической, а действия врача в таких случаях должны быть такими же, как и при патологическом кровотечении.
5. Физиологически протекающий последовый период не требует никакого вмешательства; необходимо лишь тщательно учитывать количество теряемой крови и наблюдать за общим состоянием роженицы. Последовый период, вначале протекающий физиологически, может в дальнейшем осложниться опасным для жизни кровотечением из-за чрезмерной активности врача (акушерки): массирование матки, выжимание «отделившегося» последа, потягивание за пуповину, назначение медикаментозных средств, стимулирующих последовые схватки (питуитрин, пахикарпин и др.), вызывание схваток рефлекторным путем (раздражение сосков и т. п.).
6. Если общее состояние роженицы хорошее, потеря крови не выходит за пределы физиологической и последовый период продолжается не больше 2 ч, врач (или акушерка) не должен проверять посредством различного рода манипуляций, отделилась ли плацента. Методы Чукалова–Кюстнера, Штрассмана и других применяют с этой целью лишь в том случае, если форма, величина и положение матки свидетельствуют о том, что плацента уже отделилась (рис. 21), или если кровопотеря достигла уже 250 мл и не прекращается, или если при физиологической кровопотере последовый период продолжается более 2 ч.
7. После того как установлено, что плацента полностью отделилась от своего ложа, а последовый период продолжается уже свыше 1 ч, нет больше оснований, даже при отсутствии кровотечения, ограничиваться одним наблюдением. В таких случаях целесообразно посредством какого-либо бережного метода удалить из родового канала отделившийся послед. Наиболее надежные признаки отделения последа следующие.

Признак Шредера. После полного отделения детского места от стенок матки дно ее поднимается кверху и располагается примерно на ширину ладони выше пупка, отклоняясь от средней линии несколько вправо. Достоверен этот признак примерно в 98,5% (Н. И. Чукалов).

Симптом «песочных часов». После полного отделения от стенок матки детское место опускается в нижний сегмент, в связи с чем над симфизом роженицы можно видеть небольшое выпячивание, как бы припухлость, которая заканчивается поперечной бороздкой на ширину ладони выше лона. Как первый, так и второй признаки можно оценивать лишь при полном опорожнении мочевого пузыря роженицы.

Признак Альфельда. После отделения от стенок матки послед, а следовательно, и пуповина опускаются вниз, в связи с чем опускается также и завязка на перерезанной пуповине. Для большей демонстративности этого признака следует накладывать специальную контрольную завязку высоко, у самой вульвы. Достоверен этот признак примерно в 90– 92%  (Н. П. Лебедев и А. М. Фой).

Признак Клейна. Предлагают роженице искусственно натужиться. Если плацента отделилась, пуповина выдвигается из половой щели и по окончании натуживания пе втягивается обратно. Достоверность признака, по Н. П. Лебедеву и А. М. Фою,–в 70–80%, по Н. Н. Чукалову,– в 100%.

Признак Чукалова – Кюстнера. При полностью опорожненном мочевом пузыре ребром ладони довольно сильно надавливают на брюшную стенку роженицы непосредственно над симфизом и следят за завязкой на пуповине. Если плацента отделилась, пуповина не втягивается во влагалище, если не отделилась, втягивается обратно. Этот признак достоверен примерно в 97–98%.

Не отрицая определенной ценности каждого из этих признаков, мы, как и И. Ф. Жорданиа, решаем вопрос об отделении плаценты по совокупности всех пяти признаков или хотя бы двух-трех из них, например, в таком сочетании: признаки Шредера–Альфельда–Чукалова или Клейна– Чукалова.

Течение последового периода следует рассматривать как патологическое, если устанавливается одно из следующих осложнений или их совокупность: а) появление клинических симптомов, указывающих на развивающееся. малокровие или ослабление защитных сил организма роженицы (общая слабость, головокружение, пульс до 100 уд/мин и больше, учащение дыхания до 32 в 1 мин и более, снижение артериального давления более чем на 20 мм рт. ст. по сравнению с тем, какое было определено тотчас же по рождении плода, и пр.); б) кровопотеря свыше 400 мл; в) отсутствие признаков отделения плаценты по истечении 2 ч после рождения плода,  даже  если  при этом  нет кровотечения.

Врач (акушерка), внимательно наблюдая за роженицей, должен спокойно ожидать, пока детское место не отделилось и не опустилось в выходную трубку родовых путей. Но врач должен всегда быть готовым к борьбе с кровотечением, если оно превысило 250 мл крови, методически применяя в определенной последовательности показанные в подобных случаях меры. Когда все признаки отделения плаценты налицо и врач уверен в том, что послед свободно лежит в выходной трубке, нужно помочь выделению его.

Самый простой способ приподнять голову и верхнюю часть туловища роженицы (как бы пытаясь посадить ее) и предложить ей натужиться. Хорошего сокращения брюшного пресса при этом бывает достаточно для выделения последа. Если этот прием эффекта не дает, следует испробовать способ Абуладзе: двумя руками захватывают брюшную стенку в продольную складку по средней   линии и одновременно предлагают роженице натужиться. Достаточно эффективен также способ Чукалова: при наличии признаков отделения плаценты, при сократившейся матке, ладонью руки надавливают на дно матки в направлении книзу (по проводной линии таза).

Более энергичный, но и более опасный способ – выжимание последа по способу Лазаревича – Креде – рекомендуется применять лишь в следующих крайних случаях:

1. Если кровотечение отсутствует, плацента отделилась, но задержалась в матке свыше 2 ч, а применение вышеописанных способов не дало эффекта.
2. Если плацента окончательно не отделилась, но имеется кровопотеря до 400 мл.
3. При общей слабости, истощении, сердечно-сосудистом или ином заболевании роженицы, требующем скорейшего окончания родов и предоставления ей покоя.

Если, применяя способ выжимания, отделить плаценту не удалось, следует повторить ту же манипуляцию под наркозом. Если и под наркозом она не отделилась, необходимо отказаться от всяких других попыток и, пользуясь тем, что роженица находится под наркозом, немедленно произвести операцию ручного отделения плаценты и удаления последа. При выделении последа   описанными способами следует:

• опорожнить мочевой пузырь роженицы с помощью катетера;
• применяя холод (мешок со льдом на живот, распыление на коже живота эфира) или легкий массаж, хорошо сократить матку и расположить ее по средней линии.

Выделяя послед, не надо пытаться ускорить его выхождение ввиду опасности шока и выворота матки.

После выхождения (или удаления) последа роженица в течение 2 ч считается угрожаемой по гипотоническому (атоническому)  кровотечению, поэтому в течение указанного периода времени она должна наблюдаться в родильной комнате, причем профилактически применяют сокращающие матку средства: лед на живот, эрготин – 2 мл под кожу или питуитрин 1 мл (3 ед.) под кожу, или пахикарпин 3% – 5 мл под кожу.

Одновременно следует обогреть роженицу, дать ей выпить горячего сладкого чая или кофе, 50 г крепкого вина или 15 г разведенного в чае спирта и предоставить полный покой, продолжая, однако, внимательно наблюдать за нею.

Если имеются разрывы промежности или слизистой влагалища, их надо зашить сразу же после отхождения или выделения последа, обязательно под местной новокаиновой анестезией. До наложения швов на промежность следует осмотреть с помощью зеркал шейку матки и, если требуется, зашить разрывы.

При ручном удалении последа обязательно профилактическое применение антибиотиков.

Выделившийся или выделенный по одному из описанных способов послед тщательно осматривают при хорошем естественном или искусственном освещении.

Предложен ряд проб, в дополнение к осмотру, для определения целости последа: молочная, воздушная, плавательная, с сульфосалициловой кислотой, с обвариванием последа кипятком и др. Мы их не описываем, так как считаем, что ни одна из них не может не только заменить, но даже дополнить обычного, тщательного, внимательного (иногда с лупой) осмотра последа.

Однако о двух дополнительных способах, которые можно рекомендовать для определения целости плаценты, все же следует упомянуть.

Способ Микеладзе. На матовый шар, представляющий собой абажур электрической лампы (75 В), натягивают мешок, образуемый плацентой и оболочками, так, чтобы плацента располагалась на верхнем полюсе шара и материнской поверхностью была обращена наружу (кверху). При включенной лампе особенно хорошо удается осмотреть края плаценты и сосуды, переходящие на оболочки. В случае отрыва дольки, особенно добавочной, задержавшейся в матке, легко определить место обрыва сосуда и, таким образом, установить диагноз задержки доли или долек плаценты, подлежащих в таком случае немедленному ручному отделению и удалению (separatio et extractio parteum placentae ma-nualis).

Способ Марчука. Для осмотра плаценты используют ртутно-кварцевую лампу с черным фильтром Вуда, который помещают между лампой и плацентой. Хорошо отмытая от кровли материнская поверхность плаценты, покрытая децидуальной оболочкой, в ультрафиолетовых лучах имеет серовато-зеленоватое свечение. Для усиления его с помощью пипетки наносят и размазывают рукой по материнской поверхности несколько капель 0,5% флюоресцеина (излишек флюоресцеина смывают дистиллированной водой). Теперь неповрежденная децидуальная ткань дает яркий золотисто-зеленый свет. Дефекты ткани плаценты свечения не дают и имеют вид темных пятен, резко отграниченных от остальной, неповрежденной части материнской поверхности плаценты. Иногда шероховатые и вдавленные места на дольках плаценты при обычном осмотре принимаются за дефекты; однако наличие люминесценции в этих участках надежно свидетельствует о том, что  настоящих дефектов ткани здесь нет.

В случаях мертворождения или недонашивания послед, по возможности, подвергают патологоанатомическому и гистологическому исследованию. Морфологические изменения в последе могут объяснить причины мертворождения или недонашивания.