Интенсивная терапия при гнойно-септических осложнениях
В борьбе с инфекцией решающее значение имеет рациональная антибиотикотерапия, которая должна сочетаться с интенсивной корригирующей терапией. Учитывая большую частоту ассоциаций различных бактерий, необходимо использовать в сочетании 2 препарата широкого спектра действия, которые вводят внутривенно или внутримышечно и внутрибрюшинно в течение первых 2–3 сут. Это является одним из испытанных методов повышения эффективности антибактериальной терапии, предупреждения формирования устойчивости флоры к препаратам. Кроме того, он позволяет снизить токсическое действие антибиотиков, которые в сочетании эффективны в меньших дозах.
Основанием для использования сочетаний препаратов различного спектра действия является тяжелое течение инфекций, требующее немедленного начала эффективного лечения до установления бактериологического диагноза, наличие эндотоксинового шока, во время которого чаще всего выделяются комбинации возбудителей (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка). Расширенная же классификация гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде приведена на следующем рисунке.
При развитии пневмонии у больных перитонитом также показано сочетанное применение антибиотиков, отличающихся по спектру действия и особенностям фармакокинетики (например, полусинтетические пенициллины с тетрациклином, левомицетином, эритромицином или олеандомицином).
Внутривенно или внутримышечно вводят олеандомицин, тетраолеан, ампициллин, цепорин, ристомицин, гентомицин, а при перитоните, кроме этого, и внутрибрюшинно – канамицин, мономицин, цепорин. Последнее оказывает бактериостатический и бактерицидный эффект и улучшает течение заболевания. При разовом интраперитонеальном введении препарата в связи с быстрым всасыванием не удается поддерживать высокие концентрации, поэтому целесообразно использовать повторные внутрибрюшинные введения препаратов 2–3 раза в сутки. Следует помнить, что антибиотики оказывают угнетающее влияние не только на микроорганизмы, но и на иммунные системы организма, в связи с чем основным принципом рационального использования их является монотерапия. Через 3–5 дней (после определения чувствительности флоры к антибиотикам) назначают один из препаратов для внутримышечных или внутривенных инфузий. Интраперитонеальное введение их к этому времени становится малоэффективным из-за образования спаек.
У больных с гнойным перитонитом вместо фракционного введения антибиотиков рекомендуется постоянное орошение брюшной полости раствором, включающим в состав диметилсульфоксид (из расчета 1 г/кг), антибиотик (мономицин или канамицин – 1–2 г), антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол или супрастин – по 20– 40 мг), глюкокортикоиды (дексазон – 8 мг или преднизолон – 60 мг), никотинамид (25 мг), местный анестетик (тримекаин или новокаин – 2–3 г), изотонический раствор натрия хлорида (1 –1,5 л). У особенно тяжелых больных с гнойным общим перитонитом рекомендуется перитонеальный диализ с использованием 10–20 л диализирующих растворов. Применение его в более легких случаях необоснованно из-за возникающих значительных трудностей коррекции нарушений белкового обмена (с 1 л диализата больные теряют от 20 до 40 г белка и большое количество незаменимых аминокислот).
В тяжелых случаях септического шока при грамположительной флоре можно применить внутривенную инфузию диметилсульфоксида с ристомицином, а при грамотрицательной – канамицин, тетраолеан, олететрин, морфоциклин в сочетании с кортикостероидами, антигиста-минными препаратами в дозах, применяемых для внутрибрюшинного введения. Внутривенные инфузий продолжают в течение 3–4 сут под постоянным контролем пульса, артериального и венозного давления, так как возможно падение гемодинамики вследствие эндотоксинемии, вызванной массивным разрушением бактерий. При возникновении коллапса увеличивают дозу глюкокортикоидов, вводят внутривенно симпатомиметики (эфедрин, мезатон).
Если инфекционный процесс вызван синегнойной палочкой, что в большинстве случаев проявляется тяжелым и бурным течением, то для лечения необходимо использовать внутривенные инъекции гентамицина по 0,5 мг/кг 2–3 раза в день 6–8 дней), орошение раны и брюшной полости растворами хлоргексидина или диоксидина (1:1000) по 1 л в сутки.
В отдельных случаях при устойчивости бактериальной флоры к вышеперечисленным антибиотикам рекомендуется использовать препараты нитрофуранового ряда (фуразолидон, фурадонин и др.), рифамицин, ванкомицин, новобиоцин, сульфаниламиды.
Особенное значение при стафилококковой инфекции имеет применение стафилококкового антитоксина. Усиливая специфический антитоксический иммунитет, он значительно повышает эффективность антибиотикотерапии. С этой целью целесообразно использовать гипериммунную антистафилококковую плазму.
При использовании антибиотиков широкого спектра действия и их комбинаций хороший эффект дает применение средств, усиливающих защитные силы организма, что достигается применением гамма-глобулинов (особенно специфических). Это может способствовать повышению как специфического, так и неспецифического иммунитета. Гамма-глобулины назначают со 2-го дня послеоперационного периода, а после окончания пятидневного цикла их вливания, особенно тяжелым больным, проводят курс лечения анатоксином. С 4-го дня после восстановления перистальтики необходимо применять противогрибковые препараты (нистатин, леворин). При длительном парезе кишечника леворин можно вводить в свечах по 2–3 млн. в сутки.
