Цитологическая диагностика рака матки

Несмотря на доступность шейки матки для осмотра и других способов объективного исследования, раковые поражения ее далеко не всегда диагностируются своевременно. Поэтому чрезвычайно важными являются простые подсобные методы диагностики, пригодные для широкого применения и позволяющие быстро выявлять случаи, подозрительные по раку. С этой точки зрения большого внимания заслуживает предложенный Папаниколау метод исследования клеточного состава отделяемого из влагалища.

Для цитологической диагностики применяется несколько методик:

• исследование влагалищных мазков (окрашенных или неокрашенных);
• исследование поверхностных соскобов путем взятия материала тупым шпателем непосредственно с места поражения;
• исследование мазков-отпечатков, получаемых путем прикладывания небольшого предметного стекла прямо к подозрительному участку.

Препараты лучше окрашивать гематоксилином или гематоксилин – эозином.

Поскольку наибольшие трудности для врача-клинициста представляет диагностика начинающегося рака шейки, особенный интерес имеет сопоставление результатов цитодиагностики по указанным трем методикам.

По данным Ленинградского института онкологии АМН СССР, наихудшие результаты были получены при использовании метода влагалищного мазка, примерно в 1/3 случаев оказалось невозможным диагностировать злокачественное новообразование. При исследовании нативных неокрашенных препаратов не удалось распознать раковое поражение в 26% случаев; между тем исследование окрашенных поверхностных соскобов дало во всех случая правильный ответ (В. А. Мандельштам).

Опухолевые клетки в окрашенном препарате характеризуют резко выраженным полиморфизмом как самих клеток, так ocoбенно их ядер, занимающих подавляющую часть площади клетки. Они часто имеют неправильную форму, неодинаково интенсивно окрашены, содержат несколько (до 10-11) крупных ядрышек.
Следует отметить, что количество комплексов опухолевых клеток во влагалищных мазках очень невелико; в мазке преобладают клетки плоского эпителия, наличие которых, затемняя картину мазка, нередко весьма затрудняет исследование.

Картины, наблюдаемые при изучении поверхностных соскобов, позволяют значительно легче и быстрее диагностировать злокачественное образование, так как, в противоположность влагалищному мазку, они содержат большое количество лежащих во много слоев комплексов опухолевых клеток разнообразной величины (в том числе и очень крупных); последние почти или даже совершенно лишены клеток плоского эпителия, что облегчает и ускоряет исследование. Значение цитологических исследований выделений для ранней диагностики рака доказывают многочисленные случаи, когда встречались расхождения между заключениями, основаными на исследовании выделений, в которых были найдены элементы злокачественной опухоли, и гистологическим диагнозом, который вначале был отрицательным (наличие рака было доказано только при повторной биопсии).

Что касается лабораторных методов диагностики рака тела матки, то наиболее достоверным в настоящее время является гистологическое исследование соскоба, взятого из полости матки. Но этот метод имеет ряд существенных недостатков; он требует:

• госпитализации больной;
• оперативного вмешательства (пробного выскабливания полости матки);
• значительного времени (не менее 1–4 дней для обработки исследованного материала).

Кроме того, гистологический метод сравнительно мало доступен (при отсутствии патологоанатомической лаборатории). Поэтому особенного внимания заслуживает метод исследования выделений из полости матки, полученных методом аспирации или так называемой вакуум-биопсии. В литературе в настоящее время имеется значительное количество работ по исследованию выделений, полученных непосредственно из полости матки, при подозрении на рак тела ее (Papanicolaou; Е. А. Ставская, 1952; В. А. Мандельштам, В. Д. Блейзер, и мн.  др.).

В большинстве случаев количество комплексов опухолевых клеток, встречающихся во влагалищных мазках, при раке тела матки очень невелико; обычно оно исчисляется единицами. Комплекс содержит, как правило, небольшое количество клеток, лежащих в один слой. Клетки злокачественной опухоли, составляющие комплекс, отличаются небольшими размерами и характерным для рака полиморфизмом как самих клеток, так и особенно х ядер, занимающих почти всю площадь клетки. Внутренняя структура ядра отличается грубой сетью хроматина с наличием 1-2 ядрышек, нередко но не всегда) гипертрофированных. В мазке содержится лишь несколько (а нередко только один) маленьких комплексов опухолевых клеток. Влагалищный мазок состоит почти сплошь из клеток плоского эпителия, что 4 лает картину стертой и затрудняет ее изучение.

Применив параллельно с исследованием влагалищных мазков изучение материала, полученного   непосредственно из полости матки путем аспирации, В. А. Мандельштам получил во всех случаях совпадение поставленного на основании цитологического исследования диагноза с данными гистологического исследования.

Эндометриальный мазок содержит значительно большее количество комплексов опухолевых клеток, чем влагалищный, причем эти комплексы имеют большие размеры, нередко занимают несколько полей при малом увеличении и состоят из сотен или даже тысяч клеток, лежащих во много слоев. Большим преимуществом зндометриального мазка перед влагалищным является отсутствие в нем клеток плоского эпителия, что значительно сокращает время просмотра и повышает точность диагностики. Использование гематоксилина для окраски мазка оказалось практически вполне удовлетворительным.

Люминесцентная и фазовоконтрастная микроскопия

Помимо обычного исследования нативных или окрашенных мазков, в настоящее время все шире начинает применяться люминесцентная и фазовоконтрастная микроскопия (Б. И. Железнов, А. Б. Деражне, Т. А. Месхи, 1960; В. А. Мандельштам и Е. А. Свиндлер, И. А. Фридман).

На предметное стекло с подсушенным мазком наносится одна капля акридинового оранжевого в разведении 1 : 20 000, 1 : 40 000 и накрывается покровным стеклом, после чего препарат исследуют (с помощью люминесцентного микроскопа или люминесцентной установки) с использованием в качестве жидкого фильтра раствора медного купороса (налитого в прозрачный трехгранный флакон). Избыточный, непоглощенный свет удаляют оранжевым  светофильтром,   надеваемым  на   окуляр  микроскопа.

По данным ряда исследователей (Т. А. Месхи, М. Г. Арсеньева, И. А. Фридман и мн. др.), в фолликулярную фазу цикла цитоплазма поверхностных клеток влагалища светится изумрудно-зеленым, иногда желтовато-зеленым цветом, цитоплазма промежуточных клеток имеет коричневато-зеленый оттенок, а ядра их – зеленовато-желтый цвет. В период овуляции свечение цитоплазмы поверхностных клеток приобретает коричневато-красный тон. В лютеальную фазу цикла отмечается отчетливый переход с зеленого оттенка свечения цитоплазмы в красновато-коричневые тона. Отмеченные изменения совпадают с другими тестами двухфазности цикла. Таким образом, люминесцентные исследования влагалищных мазков, в особенности производимые в динамике, без труда позволяют установить наличие двухфазного или монофазного цикла.

В то время как клетки нормального эпителия флюоресцируют в зелено-красном спектре, спектр флюоресценции опухолевых клеток значительно сдвинут в сторону интенсивного красного цвета. Яркость флюоресценции опухолевых клеток значительно превосходит таковую нормальных. Вместе с тем в первую очередь следует обращать внимание на характеристику клеточных ядер (Б. И. Железнов, А. Б. Деражне, Н. А. Зайцев, Е. А. Свиндлер, И. А. Фридман).

В целях раннего распознавания рака шейки матки Б. И. Железнов применял: а) люминесцентно-гистологический, б) люминесцентно-цитологический методы исследования свежих мазков-препаратов и в) люминесцентно-цитологический метод исследования фиксированных мазков-препаратов. Автору удалось установить: 1) различия в характере флюоресценции клетки при доброкачественных патологических изменениях шейки матки и при раке шейки матки и 2) идентичность данных люминесцентного исследования при инвазивном  и  преинвазивном  раке  шейки.

Особенности флюоресценции клеток и тканей завиеят от изменений в обмене нуклеиновых кислот. Установленные различия позволяют считать №1 методы перспективными в отношении распознавания рака шейки матки. Простота устройства установки для люминесцентной микроскопии в синем Цвете и быстрота обработки препарата флюорохромом делают этот метод Доступным для широкого применения, в частности при профилактических осмотрах.

Люминесцентно-цитологическое исследование

Оно особенно важно в целях выявления предраковых изменений женских половых органов.

Указанный метод позволяет не только уточнить характер эрозии шейки матки (истинная или псевдоэрозия), наличие и выраженность воспалительного процесса, но также выявить или подтвердить наличие дискератоза (лейко-эритроплакия), а также установить дискератоз слизистой как потенциально опасное в смысле возможного злокачественного перерождения патологическое изменение (И. А. Фридман, 1974). К числу существенных диагностических преимуществ люминесцентной микроскопии относится то, что в диагностических целях используются не только морфологические признаки злокачественного превращения эпителия, но и наступающие при этом изменения характера свечения цитоплазмы, ядер, ядрышек клеток. Именно благодаря этому существенно облегчается ранняя диагностика рака шейки матки, так как это заболевание, как известно, длительное время клинически протекает бессимптомно. Совершенно правильно при этом подчеркивается, что под ранней диагностикой следует понимать выявление рака шейки матки в преинвазивной стадии; диагностику же инвазивного рака шейки матки даже в первой стадии следует считать запоздалой.

На основании результатов личного многолетнего массового профосмотра с помощью люминесцентно-цитологического метода жительниц сельских местностей И. А. Фридман показал, что при указанном методе рак шейки матки выявляется в 15 раз чаще, чем без использования его (0,3% против 0,02%). Этот метод позволил выявить преинвазивный рак шейки матки в 65% случаев, тогда как, по данным 125 онкологических институтов мира (Коттмейер), рак в этой стадии был выявлен лишь в 10%.

Что касается фазово-контрастного метода исследования, то в основе его лежит принцип изменения хода лучей в микроскопе путем внесения в систему его специального прибора – контрастора фазового (КФ), состоящего из набора специальных ахроматических фазовых микрообъективов, конденсора, револьверного диска с кольцевыми диафрагмами, установленными перед конденсором, и вспомогательного микроскопа для настройки.

Свет проходит через кольцевую диафрагму револьверного диска и фазовую пластинку «Ф»-объектива, имеющую форму кольца, а также мимо них. Свет, проходящий мимо колец, не изменяет физической структуры, образуя свой дифракционный спектр. У света, прошедшего через фазовое кольцо объектива, сделанное из пластинки со специально подобранными толщиной и коэффициентом преломления,  уменьшается его интенсивность (т. е.  меняется его амплитуда) и смещается фаза прямого изображения по отношению к дифракционному на V4 длины волны, т. е. на 0,5 фазы, в результате чего спектр излома волны не попадает в геометрический оптический центр и отклоняется в сторону. При  соединении в плоскости вторичного изображения дифракционные измененные и неизмененные волны интерферируют (складываются). В зависимости от направленности фаз и амплитуд, частот световых лучей от объекта и его фона, складываясь, дают либо повышенную, либо пониженную яркость. Сочетание промежуточных амплитуд и фаз воспринимается как серый цвет.

В результате этого без какой-либо дополнительной обработки получается высококонтрастное изображение структуры прозрачного объекта.

Следует отметить, что увеличение контрастности происходит при наблюдении только однослойных объектов. Изучение многослойных комплексов клеток в фазово-контрастном микроскопе затруднено ввиду наслаивания лучей света друг на друга. Это несколько ограничивает возможности фазово-контрастной микроскопии   в   изучении   деталей   цитологического   препарата.

Обладая известными техническими преимуществами в смысле возможности непосредственного исследования взятого мазка без какой-либо его окраски, этот метод не позволяет, однако, улавливать четкие различия между эозинофильными и базофилышми клетками, т. е. проследить изменения, связанные с эстрогенной стимуляцией.

Фазово-контрастная микроскопия нашла широкое применение в диагностике рака шейки и тела матки и других локализаций, так как дает возможность достаточно отчетливо выявлять изменения в ядрах и клеточных структурах (А. Б. Деражне; Е. А. Свиндлер и мн. др.).