Специальное наружное (экстрагенитальное) исследование

Объективное исследование гинекологических больных слагается из общего исследования брюшных и тазовых органов. При объективном исследовании органов брюшной полости пользуются осмотром, пальпацией, перкуссией и аускультацией. Рассмотрим эти приемы более подробно.

Осмотр живота

При осмотре живота мы обращаем внимание на общую конфигурацию и размер живота (равномерное или неравномерное вздутие, симметричное или асимметричное увеличение, впалость и т. п.), на изменение формы живота при перемене положения тела (при наличии в брюшной полости свободной жидкости конфигурация живота легко меняется: при лежании на спине он уплощается по середине, а в положении на боку становится плоским на противоположной стороне); на изменения со стороны брюшных покровов (сглаженный или выпяченный пупок, отечность; неправильное развитие сосудов; истончение брюшных покровов; избыточное отложение жира; отвислость живота, наличие рубцов беременности и др.).

Нередко через брюшные покровы видны движения кишечных петель, что может служить признаком усиленной перистальтики. При динамической непроходимости кишечника ритмические волны сокращения, чередующиеся с расслаблением, отмечаются непосредственно выше участков сужения и нередко позволяют уточнить расположение возвышающейся «опухоли», принимающей форму соответствующего полого органа (желудка, толстых кишок); движение направлено в сторону стеноза, что и позволяет в ряде случаев установить его локализацию.

Важно учитывать степень участия брюшных покровов в дыхательных экскурсиях. Частичная неподвижность брюшной стенки при дыхании свидетельствует о местном воспалении абдоминальных органов с вовлечением части брюшины; при разлитом перитоните отмечается полная неподвижность брюшных покровов.

Пальпация

Важным способом исследования является пальпация, которая производится сначала снаружи через брюшные покровы; исследование же через влагалище, прямую кишку или, наконец, совместное снаружи и изнутри относятся к внутренним методам. Только при заметном увеличении внутренних половых органов (опухоли, беременность) они пальпируются через брюшные покровы, т. е. при наружном исследовании; тем не менее наружная пальпация имеет существенное значение при целом ряде патологических процессов, особенно, если они локализуются выше полости малого таза.

Наиболее часто исследование производится при горизонтальном положении больной на спине; при слегка согнутых коленях живот наиболее расслаблен. Вторым положением при исследовании является боковое, при котором внутренности опускаются к противоположной стороне, а на исследуемой стороне органы становятся более или менее доступными для пальпации, что облегчает проверку смещаемости пальпируемого органа. Иногда исследование проводится в вертикальном положении (стоя) больной. Другим основным положением больной является положение как при камнесечении, при котором врач стоит между коленями пациентки, этот метод является преобладающим при многих исследованиях женского полового аппарата, а также в ряде случаев при бимануальной пальпации органов малого таза.

Схема различных положений пальпирующих рук при некоторых наиболее часто встречающихся заболеваниях абдоминальных органов представлена в соответствующей литературе. Путем пальпации удается определить локализацию,   подвижность,   плотность,   болезненность  опухоли наличие свободной жидкости и др. Существенное значение имеют:

• сопротивляемость (резистентность) брюшных покровов вообще;
• форма образований, которая нередко устанавливается но различной плотности и неодинаковому сопротивлению к давлению;
• характер содержимого образования на основании консистенции опухоли (твердая, плотная, тестоватая, туго-эластическая, дряблоэластическая и т. п.).

При поверхностном ощупывании живота в случае заболевания брюшины обычно обнаруживаются одновременно два явления: боль при пальпации и напряжение мышц живота (так называемая мышечная защита). Помимо напряжения брюшных покровов, пальпация позволяет нередко распознать наличие экссудата, если он ограничен спайками, образуя осумкованную ложную «опухоль», а также в ряде случаев установить наличие спаек, о чем судят на основании уменьшения или исчезновения нормальной подвижности тех или иных органов.

Пальпация имеет также важное значение при определении грыж (паховой, бедренной, пупочной, белой линии). С целью лучшей ориентировки и регистрации данных, получаемых при пальпации, принято разделять брюшную полость на пояса и участки.

Перкуссия

В дополнение к пальпации в ряде случаев прибегают к перкуссии живота, которая помогает определить границы отдельных органов, контуры опухоли, наличие скопления жидкости в брюшной полости и т. п. Опухоли половых органов, достигающие известной величины и прилегающие к брюшной стенке, дают тупой звук; равным образом и выпоты, как внутрибрюшинные (если они достаточной величины), так и внебрюшинные, достигшие боковой или передней брюшной стенки, дают приглушение перкуторного звука. Перкуторные границы опухоли часто не совпадают   с   пальпаторными   и   кажутся   меньше.   Так,   например, склеившиеся с опухолью кишечные петли могут давать прояснение перкуторного звука в области опухоли. Подчас даже отмечается тимпанит, если инфицирование опухоли обусловлено газообразующими бактериями. Особенно важное значение имеет перкуссия для определения скопления асцитической жидкости или свободной крови в брюшной полости. Характерным отличием таких свободных скоплений является наличие перкуторной тупости в отлогих местах при горизонтальном положении и тимпанит в более возвышенных местах (подложечная область, область пупка и др.); при перемене положения (поворот с боку на бок, переход из лежачего в стоячее положение) границы тупости резко меняются (рис. 87).

Рис   87. Границы перкуторной тупости в положении на спине и боку  (по Weibel). а - при кистоме (в отлогих местах остается кишечник); перитоните (границы тупости не меняются)

При наличии большой тонкостенной кистомы с неясно пальпируемыми контурами, но отчетливой флюктуацией, определяемой через брюшные покровы, получается обратное соотношение: тупой звук в области пупка и по сторонам от белой линии и тимпанит в отлогих местах, мало или даже вовсе не изменяющийся при перемене положения тела больной. Значительные трудности могут возникать в дифференциальной диагностике асцита и крупных кист (яичника, поджелудочной железы и др.),  заполняющих почти всю брюшную полость и имеющих при этом дряблые стенки. При наличии осумкованных скоплений экссудатов в брюшной полости (так называемые ложные кисты) определяемые тупость и флюктуация в отлогих местах на одной стороне не меняются при перемене положения тела. Очень своеобразные результаты получаются при перкуссии, когда через брюшные покровы определяется ясное зыбление, но никакой опухоли с уверенностью установить не удается; в то же время вдоль аксиллярной линии на одной или даже обеих сторонах получается тимпанит, однако границы тупости не меняются при перемене положения тела. Подобное явление в основном отмечается в случаях ложного слизевика брюшины. Немаловажное значение в диагностике различных поражений брюшины имеет боль, ощущаемая больной при перкуссии живота.

В то время как в норме даже грубая перкуссия брюшной полости безболезненна, мы нередко видим совершенно иное при воспалительных состояниях брюшины: боль тем интенсивнее, чем тяжелее и обширнее воспалительный процесс. Так, при общем перитоните она сильнее, чем при ограниченном, при гнойном – сильнее, чем при серозном. Распространение болевой зоны позволяет до известной степени судить о локализации воспалительного процесса. Болезненные участки при перкуссии большей частью совпадают с таковыми при пальпации.

Аускультация

В дополнение к вышеуказанным способам исследования иногда прибегают к аускультации, позволяющей определять различные шумы, возникающие в брюшной полости. Сюда относятся:

1. Кишечные шумы (урчание, клокочущие звуки при передвижении жидкого содержимого кишок, смешанного с газами; плещущий брызгающий шум при внезапном проталкивании застойного содержимого; бурные кишечные шумы при обтурационной непроходимости; полное прекращение кишечных шумов при парезе кишечника).
2. Сосудистые шумы (при беременности, начиная со второй половины, обычно выслушиваются сердечные тоны плода и нередко маточные шумы); дующие шумы, подчас выслушиваемые при больших миомах матки, при аневризмах, богатых кровью; иногда при пульсирующих саркомах.
3. Перитонеальные шумы трения (выслушиваемые в ряде случаев, когда брюшина утратила свою нормальную влажность и гладкость; они выслушиваются над печенью, селезенкой, желудком; иногда определяются при пальпации надавливанием).

Аускультация живота приобрела диагностическое значение при продувании воздухом маточных труб; на той стороне, где имеется проходимость, слышится характерный высокий трубный. Тон, существенно отличающийся   от кишечных шумов.