Лечение трофобластической болезни

По определению ВОЗ она включает простой, пролиферирующий, инвазивный пузырный занос и хориокарциному как последовательную цепь биологически взаимосвязанных заболеваний. Лечение больных трофобластической болезнью (ТБ) определяется морфологическим диагнозом, степенью выраженности клинических симптомов заболевания. Выделяют доброкачественную форму ТБ (пузырный занос), потенциально злокачественную (деструирующий пузырный занос) и злокачественную (хориокарцинома).

Пузырный занос. Цель лечения – профилактика возникновения злокачественных форм трофобластической болезни. Фармакотерапия. Включает в себя следующее лечение: медикаментозное удаление пузырного заноса (ПЗ) с помощью окситоцина и простагландинов, вводимых внутривенно капельно; проведение химиотерапии после удаления пузырного заноса. Основные показания:

• высокие показатели хориогонина (ХГ) в течение 4– 8 нед. после удаления (в сыворотке крови – более 20 000 МЕ/л, в моче – свыше 30 000 МЕ/л);
• постоянное повышение уровня ХГ, наблюдаемое в любой отрезок времени после эвакуации ПЗ при трехкратном исследовании в течение одного месяца;
• гистологическое подтверждение хориокарциномы после устранения ПЗ и (или) обнаружение метастазов.

Выделяют монохимиотерапию и полихимиотерапию. Показания к монохимиотерапии: опухоли, ограниченные пределами матки; возраст женщины моложе 45 лет; длительность заболевания меньше 6 мес. с момента последней нормальной менструации; небольшие размеры опухоли матки (увеличение матки до размеров, не превышающих ее величину при 8-недельной беременности). Применяют следующие химиопрепараты: актиномицин Д – по 10– 13 мкг в/в ежедневно, курс 5 дн.; метотрексат – по 0,2–0,4 мг/кг массы тела в/в или в/м ежедневно в течение 5 дн. Повторные курсы проводят с интервалами в 7– 10 дн., количество их определяется клиническими данными и тестом ХГ.

Полихимиотерапия показана при:

• неэффективности монохимиотерапии (плато или возрастание ХГ);
• наличии метастазов;
• длительности симптомов заболевания свыше 6 мес;
• связи начала заболевания ТБ с родами;
• наличии в анамнезе повторных пузырных заносов.

Используют основные режимы лечения: метотрексат – 1 мг/кг в/в + актиномицин Д – 10 мкг/кг в/в + циклофосфамид – 200 мг в/м ежедневно (курс 5 дн., интервал между курсами 12–14 дн.); метотрексат – 1 мг/кг в/в + + актиномицин Д – 10–13 мкг/кг в/в (курс 5 дн., интервал 2 нед.); метотрексат – 1 мг/кг в/в + 6-меркаптопу-рин – 250 мг внутрь (интервал 10–12 дн.). После ликвидации признаков заболевания проводят 3 курса профилактического лечения. Во время лечения обязательна в течение 1 года стероидная контрацепция.

При ведении больных с пузырным заносом практикуют два подхода: наблюдение при клиническом благополучии и отсутствии повышения ХГ через 2 мес. после эвакуации пузырного заноса, стероидная контрацепция (СПП) 1 год, определение ХГ 1 раз в 2 мес, при повышенном уровне ХГ показана монохимиотерапия; профилактическая химиотерапия теми же препаратами всех больных.

Хирургическое лечение. Наиболее часто применяют следующие виды оперативного лечения: инструментальную эвакуацию пузырного заноса (методом выбора является вакуум-аспирация с последующим гистологическим исследованием); экстирпацию матки без придатков (показана только по жизненным показаниям – при кровотечении и у многодетных больных в возрасте старше 35 лет).

Инвазивный (деструирующий) пузырный занос, хорионэпителиома без метастазов. Принципы лечения обеих форм ТБ сходны. На результаты лечения злокачественных форм ТБ влияют следующие факторы: течение заболевания до лечения; длительность существования симптомов; размеры матки; уровень ХГ; наличие метастазов, их локализация и размеры; выбор адекватного метода лечения; чувствительность опухоли к противоопухолевым препаратам. Прогностически неблагоприятны: наличие ПЗ у больной в возрасте старше 40 лет, отягощенный акушерский анамнез (большое количество самопроизвольных абортов), длительность заболевания и большое количество выскабливаний полости матки, большие размеры матки, высокий уровень ХГ, наличие множественных метастазов, возникновение хориокарциномы во второй половине беременности, наличие лютеиновых кист.

Фармакотерапия. Используют как монохимиотерапию, так и полихимиотерапию с обязательной стероидной контрацепцией в течение 1 года. Схемы химиотерапии однотипны с таковыми при пузырном заносе.

Хирургическое лечение. Основной вид оперативного вмешательства – экстирпация матки. Показания к удалению матки на первом этапе лечения:

• угроза профузного маточного кровотечения;
• перфорация матки;
• разрыв матки опухолью;
• большие размеры опухоли матки (более срока 12-недельной беременности);
• возраст женшины старше 45 лет (удаляют также придатки);
• на втором этапе лечения операцию применяют при отсутствии успеха после 3 курсов полихимиотерапии независимо от возраста.

Хориокарцинома с метастазами. При благоприятном прогнозе лечение начинают с монохимиотерапии (см. Пузырный занос); при неблагоприятном – с полихимиотерапии. Используют адриамицин, цисплатин, винкристин, сарколизин и другие препараты. Дальнейшее лечение больных индивидуализировано.

Хирургическое лечение. Применяют экстирпацию матки с придатками – при первичной или вторичной резистентности опухоли к химиотерапии, особенно в группе с неблагоприятным прогнозом. При наличии солитарных метастазов в легких при излеченности первичной опухоли химиотерапией или хирургическим методом показана клиновидная резекция легкого. Если операцию производят на первом этапе, но не по жизненным показаниям, в предоперационном периоде вводят химиопрепараты (в течение одной недели), используя один из режимов.

Реабилитация. После удаления ПЗ титр хориого-нина становится отрицательным или к концу 3-й недели снижается до минимального. Продолжающиеся кровянистые выделения из половых путей, увеличение титра ХГ или его стабильность спустя 60 дн. после эвакуации ПЗ являются признаками развития злокачественных форм ТБ. Лютеиновые кисты в яичниках следует рассматривать как один из факторов риска малигнизации пузырного заноса, требующий обязательного проведения монохимиотерапии.

Больным после удаления ПЗ в течение 2 мес. необходимо еженедельно, а затем в течение года ежемесячно определять уровень ХГ, ежемесячно проводить гинекологическое исследование и один раз в месяц, а затем в 2–3 мес. – рентгенологическое исследование легких. Длительность динамического наблюдения составляет 2 года. Стероидную контрацепцию необходимо проводить для предупреждения наступления беременности и подавления гонадотропной функции гипофиза (снижение ХГ). Больным, перенесшим пузырный занос, рекомендуется воздержание от беременности в течение 2 лет, а при хориокарциноме – от 2,5 до 3 лет.