Группа риска возникновения изоиммунного конфликта
Среди изоиммунных конфликтов в перинатальной заболеваемости и смертности одно из первых мест занимает гемолитическая болезнь, которая наиболее часто обусловлена несовместимостью между организмом матери и плода прежде всего по изоиммунной системе Rh, или же по системе АВО и еще реже - по другим системам.
Беременных с риском возникновения изоиммунного конфликта можно распределить на три группы: 1-я — несенсибилизированные беременные, у которых антирезус-антитела выявить не удается, а акушерский и гемотрансфузионный анамнез не отягощен; 2-я — сенсибилизированные беременные: а) первобеременные и повторнобеременные женщина с выявленными у них антирезус-антителами (часто в сочетании с отягощенным акушерским и гемотрансфузионным анамнезом); б) беременные, которых можно считать ceнсибилизированными на основании отягощенного акушерской и гемотрансфузионного анамнеза (самопроизвольные выкидыши, мертворождение, преждевременные роды, рождение детейс гемолитической болезнью, гемотрансфузии в прошлом без учета резус-принадлежности, искусственные аборты и т. д.), а антирезус-антитела у них выявить не удается; 3-я — беременные с установленным резус-конфликтом. Это группа беременных с высокой степенью риска, определение тяжести резус-конфликта у которых является одним из самых важных моментов прогнозирования исходной беременности.
На беременных, принадлежащих к группе риска возникновения изоиммунного конфликта, заполняют карту поэтапной диспансеризации, проводят тщательное их обследование, обращая особое внимание на анамнез, устанавливают группу крови, резус-принадлежность мужа, регулярно определяют у. беременных антитела (до 20 г нед — 11 раз в месяц, в 20-32 нед - 2 раза в месяц, и последние 2 мес беременности — еженедельно). Необходимо тщательно следить за состоянием плода, используя современные методы диагностики начинающейся гипоксии, связанной с гемолитической болезнью, своевременно назначать соответствующее лечение.
Следует обращать особое внимание на изменение самочувствия у беременной: общую слабость; головную боль, сонливость, кратковременные обморочные состояния, появление аллергических реакций, судорог конечностей, изменение шевеления плода, наличие анемии и гипотонии, токсикозов, субфебрильной температуры, так как эти симптомы характерны для развивающегося изоиммунного конфликта между организмом матери и плода. Таких беременных направляют в акушерское отделение.
Беременные 1-й группы, у мужей которых резус-отрицательный тип крови, в специальном лечении не нуждаются, остальным женщинам этой группы проводят 1-3 курса десенсибилизирующей терапии на протяжении беременности, как правило, после 12 недель, в течение 20-30 дней назначают глюкозу, новокаин и препараты кальция, витамины группы В, аскорбиновую кислоту, кокарбоксилазу, антианемические средства, липотропные вещества, рутин, оксигенотерапию, диетотерапию и др.) согласно методическим, рекомендациям И. В. Тимошенко и соавторов.
Женщинам 2-й группы необходимо проводить десенсибилизирующую терапию в 8-10 (I курс) и 15-18 недель (II курс), а при угрозе развития изоиммунного конфликта — еще 3-4 курса десенсибилизирующей терапии с обязательным включением кортикостероидов, низкомолекулярных декстранов, комбинируя это лечение с пересадкой беременной кожного лоскута мужа (донора). При этом необходимо создать спокойную обстановку, внушать женщине уверенность в благополучном исходе беременности, снять у нее страх и опасения за здоровье как свое, так и развивающегося плода. Женщин, принадлежащих к группе риска возникновения изоиммунного конфликта, госпитализируют в стационар за 2-З недели до родов, беременных с резус-конфликтом госпитализируют в родильное отделение, где определяют тяжесть резус-конфликта и проводят соответствующие лечебно-профилактические мероприятия, а в случае необходимости решают вопрос о досрочном родоразрешении.
В особо тяжелых случаях резус-конфликта беременных направляют в областной специализированный центр.
Сопоставление и анализ всех полученных данных позволяет правильно оценить сложившуюся ситуацию в каждом конкретном случае и принять наиболее рациональное решение (избрать вид лечения, установить сроки родоразрешения и т. п.). Объем и характер терапевтических и других мероприятий определяется сроками беременности и тяжестью резус-конфликта. Десенсибилизирующую терапию проводят с обязательным включением кортикостероидов, низкомолекулярных декстранов, антианемических средств, витаминов и других препаратов, комбинируя ее пересадками кожного лоскута мужа (донора). Пересаживать лоскут можно как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.
Очень важным является вопрос о сроке родов женщин с резус-конфликтом. Всеобщее признание получил метод досрочного родоразрешения в 36-37 недель. При выборе времени досрочного родоразрешения следует определить соотношение отдельных компонентов комплекса амниотической жидкости, который является показателем биохимического созревания легких плодов и их жизнеспособности. Для этого используют тест Клементса, который основан на том, что лецитин выделяет стабильные газы при взбалтывании околоплодных вод с 95 % этанолом.
При наличии у новорожденных гемолитической болезни необходимо провести комплексное лечение с включением повторных заменных гемотрансфузий.
Для предупреждения развития гемолитической болезни у плода при последующих родах применяют метод специфической профилактики резус-сенсибилизации женщин.
Иммуноглобулин антирезус-Rho (Д) человека вводят родильницам внутримышечно по 4 дозе в течение первых 48 ч после родов (1 доза препарата предотвращает резус-иммунизацию матери, нейтрализуя до 10 мл крови плода, попавшей в ее кровоток). Препарат нельзя назначать родильницам с Rho (Д) положительным типом крови, родильницам с Rho (Д)-отрицательным типом крови, сенсибилизированным к Rho (Д)-изоантигену, в сыворотке которых обнаружены резус-антитела, а также беременным женщинам с Rho (Д) -отрицательным типом крови.
После применения иммуноглобулина антирезус-Rho (Д) человека необходимо повторно исследовать кровь женщины на наличие антирезус-антител в первые 2-3 суток после введения препарата (наличие антител в эти дни свидетельствует о том, что доза иммуноглобулина антирезус достаточна для «нейтрализации» резус-антиген и предотвращения иммунизации родильницы) и спустя 6 и 12 месяцев после родов. Выявление резус-антител свидетельствует, во-первых, о наступившей, резус-иммунизации при родах и, во-вторых, о безуспешно приведенной профилактике.
Женщины, сенсибилизированные к резус-фактору, должны находиться на диспансерном учете в женской консультации. Беременеть таким женщинам можно через 1-3 год после исчезновения иммунных антител из крови (чём сильнее выражена иммунизация, тем длительнее должен быть перерыв между беременностями).
В целях механического выведения антител нужно периодически сдавать кровь в течение 1-2 лет. Кроме того, показана медикаментозная терапия 5-6 месяцев.
