Сепсис и токсико-инфекционные заболевания новорожденных
Внедрение инфекции в организм новорожденного облегчается ввиду особой ранимости эпидермиса кожи, слизистых оболочек дыхательных путей и пищеварительного тракта. Клеточная инфильтрация вокруг местного гнойного очага обычно очень слабая, нет соответствующей реакции лимфатических узлов, ограничивающей воспаление, инфекция легко генерализуется и приводит к сепсису.
Слабая защитная реакция организма новорожденных зависит от морфологической и функциональной незрелости центральной нервной системы, пониженной возбудимости коры головного мозга, функциональной недостаточности печени по обезвреживанию бактериальных токсинов, а также низких иммунологических показателей, так как новорожденный получает от матери немного антител и сам их очень мало вырабатывает.
Фагоцитоз в организме новорожденных протекает довольно активно, но только первая его фаза – захват микробов. Лизис, уничтожение микроорганизмов протекает не столь эффективно.
Общие понятия
Сепсис – общее инфекционное заболевание, развивающееся из гнойного воспалительного очага при очень низкой реактивности организма. Гнойный воспалительный очаг может совпадать по локализации с входными воротами инфекции или находиться вдали от них. Септический очаг часто является источником бактериемии и сепсиса.
Сепсис обычно характеризуется наличием:
- входных ворот инфекции (кожа и слизистые оболочки, опрелости, гнойники, пупочная ранка, желудочно-кишечный тракт). Но разнообразие способов проникновения инфекции в организм, длительность процесса сенсибилизации его часто не позволяют точно определить входные ворота инфекции;
- ервичного очага инфекции (омфалит, гнойный очаг кожи, конъюнктивит, бронхит, отит и пр.); в) перестройки организма, возникающей в результате сенсибилизации к определенному токсину;
- общего септического состояния.
При неизвестных входных воротах инфекции принято говорить о криптогенном сепсисе. В некоторых случаях септический процесс развивается тогда, когда во входных воротах уже нет видимой реакции и совершенно исчезли явления воспаления (например, сепсис у ребенка, у которого до этого длительное время отмечалась опрелость или долгое время было мокнутие пупка).
Сепсис – полиэтиологическое инфекционное заболевание. Его возбудителями может быть золотистый, гемолитический и белый стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка, протей, кишечная палочка, пневмококк.
Стафилококк (золотистый, гемолитический и белый) – основная патогенная флора и при септическом процессе. Золотистый гемолитический стафилококк особенно опасен в связи с распространенным носительством этого микроба среди здорового медперсонала, здоровых матерей, а также в связи с его особенностью проявлять патогенные свойства в условиях снижения сопротивляемости организма ребенка (родовая травма, недоношенность, дефекты вскармливания, ухода). Так, например, пупочный сепсис легко развивается при наличии открытой пупочной ранки и микробной инвазии. Инфицироваться новорожденные могут внутриутробно, во время родов и в послеродовом периоде.
В клинике сепсиса новорожденных различают две формы: септицемию и септикопиемию.
Септицемия
Септицемия – заболевание малосимптомное, протекает длительно с периодами улучшения и ухудшения общего состояния; ей свойственны токсические изменения без образования вторичных гематогенных гнойных очагов.
При септикопиемии образуется множество гнойных метастатических очагов в различных органах – коже, легких, костях, суставах, мозге, печени (гнойный перитонит, плеврит, перикардит, менингит).
Некоторые исследователи считают септицемию первой фазой развития септического процесса, а септикопиемию – второй фазой. Пупочный сепсис чаще протекает в виде септицемии. Обе формы могут протекать остро, молниеносно, но может быть также и затяжное, латентное их течение, малосимптомный клинический вариант (в зависимости от локализации гнойного очага, вирулентности, массивности инфекции, метода лечения). Те или иные клинические явления свидетельствуют о наличии кишечного, легочного, кожного, менинго-энцефалического, желтулшо-геморрагического сепсиса.
Септицемия обычно развивается постепенно (у новорожденных до этого длительное время отмечаются или мокнущий пупок, или конъюнктивит, или гнойничковая сыпь на теле, опрелости, стоматит. Ребенок начинает вяло сосать, плохо прибавляет в весе. Это характерные начальные симптомы сепсиса.
Температурная реакция может быть разнообразной; заболевание может протекать и при нормальной температуре. Кожные покровы обычно бледные, с сероватым оттенком, иногда цианотичны, часто бывает желтуха. Последняя обычно выражена нерезко и появляется в поздние сроки (после – 11–14-го дня жизни); явления физиологической желтухи новорожденных к этому времени почти всегда уже полностью исчезают. Уровень билирубина в крови обычно очень невысокий (1,5–2–3 мг%), определяется непрямой билирубин.
На коже нередко бывают разнообразные сыпи (уртикарная, петехиальная, кольцевидная, иногда и пемфигоидная). Геморрагическая сыпь на коже часто сочетается с кровавой рвотой (симптоматическая мелена). Могут быть носовые и пупочные кровотечения. Для сепсиса характерно поражение кровеносных сосудов – тромбоваскулиты (отсюда – частота геморрагии на коже, в желудочно-кишечном тракте, мозге).
Тургор кожи и подкожной клетчатки при сепсисе новорожденных резко ухудшается, иногда развивается склередема (при этом прогноз всегда плохой). Следует отметить, что местные отеки (в области суставов, грудной клетки, головы) нередко бывают предвестниками остеомиелита, флегмоны, артрита.
Обычно рано нарушается сон, появляется беспокойство. Сердечные тоны приглушены, тахикардия. Живот вздут, часто бывает срыгивание, рвота, жидкий стул.
Иногда при пупочном сепсисе с воспалительными изменениями в пупочных сосудах (флебит и периартериит) отмечается напряжение прямой мышцы живота с соответствующей стороны (симптом Краснобаева). Из пупка может сочиться гной; гнойное отделяемое усиливается при поглаживании снизу вверх (гной в пупочных артериях) или сверху вниз (гной в пупочной вене).
В периферической крови – явления анемии (хотя чрезмерная бледность ребенка не соответствует степени анемии), лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нейтрофилез, токсическая зернистость нейтрофилов, иногда эозинофилия. Но картина крови может быть и мало изменена. В моче могут быть следы белка, лейкоциты, эритроциты и цилиндры.
Диагноз септицемии устанавливают на основании клинических симптомов заболевания с учетом изменений картины крови; неоспоримым подтверждением его является выделение микроба из крови, особенно при идентификации его с тем, который выделен из гнойного очага.
При неясной, клинически не выраженной картине сепсиса М. С. Маслов говорил о «септическом состоянии». Такое состояние у новорожденных можно предполагать и тогда, когда при наличии явного воспалительного очага (пневмония, отит, антрит) болезнь принимает затяжное течение.
Септикопиемия
Почти всегда при септикопиемии высевают золотистый или гемолитический стафилококк.
Стафилококки не чувствительны к большинству антибиотиков. Высказывают предположения, что в процессе приспособления к новым условиям существования в эру антибиотиков чувствительные к ним штаммы стафилококка погибли, а устойчивые уцелели. Существуют даже «зависимые» штаммы, хорошо развивающиеся в присутствии пенициллина.
В настоящее время стафилококки сохраняют чувствительность к цепорину, колимицину, эритромицину, олеандомицину, ристомицину и к нитрофурановым соединениям (фуразолидон).
Пассирование стафилококка в детских учреждениях сопровождается усилением его вирулентности и появлением вспышек заболеваний.
Размножению стафилококка в организме ребенка способствуют дефекты ухода, вскармливания, перенесенные заболевания, недоношенность и пр.
Стафилококковые заболевания новорожденных детей полиморфны – пневмония, назофарингит, энтерит, сепсис, кожные заболевания – пемфигус, везикуло-пустулез, омфалит, конъюнктивит. Заражение происходит обычно в акушерском стационаре от матерей, персонала.
В настоящее время насчитывают более 20 видов стафилококков. Гемолитический стафилококк в организме человека выделяет несколько токсинов, в том числе некротоксин, вызывающий гнойное расплавление тканей.
Стафилококковые поражения тканей и органов – это глубокие гнойно-некротические процессы в коже, подкожной клетчатке, мышцах, стафилококковые пневмонии с множественными абсцессами или с воздушными полостями (псевдокаверны), с вовлечением в процесс плевры (эмпиема, пиопневмоторакс). Такие пневмонии часто возникают у новорожденных на фоне перенесенных вирусных респираторных заболеваний. Возможно также развитие гнойного перикардита, перитонита, менингита.
Особенно часто наблюдается кожная форма стафилококкового сепсиса; при этом может быть легкая форма болезни с 2–3 кожными абсцессами при хорошем общем состоянии и очень тяжелая – с обширными распространенными флегмонами в подкожной жировой клетчатке.
Стафилококковые энтериты у новорожденных обычно протекают тяжело с глубоким токсикозом, паретическим состоянием кишечника. Они могут развиться и в результате эндогенного инфицирования в связи с чрезмерным увлечением антибактериальной терапией и слабым антагонистическим действием кишечной микрофлоры.
Заболевания мозга также могут быть осложнением сепсиса новорожденных. При септикопиемическом варианте сепсиса прогноз чаще благоприятный, особенно при кожной форме и при своевременной постановке диагноза и правильном лечении.
Патологоанатомический диагноз при наличии гнойных очагов несложен, при септицемической форме болезни – нелегкий.
Д. Д. Лохов (1952) различает 3 фазы в течении септического процесса:
- острое течение (септическая картина при секции – изменения в пупочных сосудах, гиперплазия селезенки);
- затяжное течение; острый период болезни не получает полного развития вследствие антибиотикотерапии. В этой фазе септическое заболевание имеет латентное течение септико-токсического характера с наслоением аутоинфекционных процессов;
- тяжелое нарушение обменных процессов, прогрессирующее истощение.
При современных методах лечения летальный исход наступает во 2-й или 3-й фазе, когда патологоанатомический диагноз сепсиса очень труден. Поэтому надо тщательно исследовать отпечатки пупочных сосудов (для подтверждения диагноза пупочного сепсиса): в них могут быть обнаружены лейкоциты, микроорганизмы.
Гнойные очаги при сепсисе (септикопиемической форме его) могут быть метастатическими или развиваются вследствие тромбоваскулитов; возможно также появление гнойных очагов под влиянием аутоинфекции вследствие снижения местного и общего иммунитета.
Лечение
Лечение сепсиса новорожденных всегда сложно. Оно должно быть комплексным и своевременным и проводиться с учетом индивидуальных особенностей организма больного ребенка. Большое значение имеет антибиотикотерапии с учетом чувствительности к антибактериальным препаратам выделенного возбудителя и стимулирующее лечение.
Борьба с токсикозом осуществляется путем назначения обильного питья 3–5% глюкозы или рингеровского раствора и внутривенного введения 20% глюкозы по 15–20 мл ежедневно с 1 мл 5% аскорбиновой кислоты и 25 мг кокарбоксилазы, а также введением 10% альбумина или плазмы по 15–20 мл либо гемодеза по 25–30 мл через день в течение всего периода токсикоза.
При выраженном токсикозе и эксикозе внутривенно вводят жидкость из расчета 120–150 мл/кг веса со скоростью 14–16 капель в 1 мин: 10% раствора глюкозы с добавлением 1 ед. инсулина на каждые 4–5 г глюкозы, 1/3 физиологического или рингеровского раствора и 1/3 белковых заменителей.
Гормональную терапию назначают короткими курсами (4–5 дней): преднизолон в дозе 1 мг/кг веса или гидрокортизон – 5 мг/кг веса в сутки (только при тяжелом токсикозе).
Для борьбы с возбудителями инфекции необходимо правильное применение антибиотиков с заменой их каждые 7–10 дней. Вначале антибиотики вводят внутривенно, в дальнейшем внутримышечно. В настоящее время широко применяют: тетраолеан, сигмамицин, олеандомицин (по 20 000–25 000 ЕД на 1 кг веса 2 раза в сутки), канамицин по 10 000–15 000 ЕД на 1 кг веса 3 раза в сутки, эритромицин внутрь по 30 000–50 000 ЕД 3–4 раза в сутки, внутривенно – 10 000–20 000 ЕД на 1 кг веса 2–3 раза в сутки; цепорин 40–100 мг/кг веса 2 раза в сутки внутривенно и внутримышечно; линкомицин 10–20 мг/кг веса 2 раза в сутки внутривенно или внутримышечно.
Эффективны сочетания сигмамицина или тетраолеана с цепорином, эритромицина с пенициллином, цепорином. Целесообразно применять полусинтетические пенициллины, которые не инактивируются пенициллиназой стафилококков: метициллин и оксациллин по 100–150 мг/кг веса в сутки внутримышечно 3 раза в течение 10–20 дней или ампициллин по 100–200 мг/кг 3– 4 раза в день.
Пенициллин при сепсисе применяют только в больших дозах (200 000–250 000 ЕД на 1 кг веса в 4–6 инъекциях) в течение 5–7 дней. Нельзя сочетать тетраолеан и сигмамицин с олеандо-мицином, а также с полимиксином и канамицином. Если курс лечения антибиотиками составляет 2–3 нед, назначают нистатин по 150 000–250 000 ЕД 3–4 раза в сутки в течение 7–10 дней.
Все антибиотики рассчитывают на «долженствующий» вес доношенного ребенка, а канамицин – на фактический вес ребенка.
Большое значение имеет витаминотерапия. Назначают: витамин С по 150–300 мг в сутки, витамин Bi по 10 мг 2–3 раза в сутки, витамин Ви – 15–ЗОу 1 раз внутримышечно; витамин РР 10 мг 2 раза в день, витамин Вб 2,5% – 1 мл внутримышечно одновременно с витамином Bi2, витамин А по 1 капле 1 раз в день на протяжении 3–4 нед.
Витаминотерапия оказывает противовоспалительное действие, улучшает метаболические процессы, функциональное состояние печени.
Для усиления иммунологического процесса, увеличения количества лейкоцитов назначают пентоксил по 0,01 г 3 раза в день в течение 12–14 дней, дибазол – 0,0005 г 2 раза в день за 1 ч до еды или через 1 ч после еды, натрия нуклеинат – 0,005 г 3–4 раза в сутки.
Для общего повышения реактивности организма назначают физические методы лечения – УВЧ на область солнечного сплетения (зазор 2–3 см, продолжительность сеанса 6–8 мин), электрофорез с дионином (на ту же область – электрод накладывают в эпигастральной зоне на 20 мин).
