Профилактика и терапия осложнений при гинекологических операциях
В процессе выполнения полостных гинекологических операций в ряде случаев возможно ранение мочевого пузыря, мочеточников, петель тонкого кишечника, сигмовидной и прямой кишок, сальника. Наиболее часто такое ранение происходит от недосмотра хирурга или его стремления выполнить операцию быстро, а также при нарушениях анатомических взаимоотношений. Вот почему в процессе операции (особенно при повторных операциях у женщин, перенесших перитонит, воспалительные заболевания половых органов, при Рубцовых изменениях и деформациях органа и т. д.) необходимо помнить о возможности ранения соседних органов, а при ранении – своевременно обнаружить травму и ликвидировать ее, так как незамеченное и неликвидированное ранение смежных органов таит огромную, иногда смертельную опасность.
Ранение пузыря может быть проникающим (полным) и непроникающим (неполным). Такие ранения могут возникать при отсепаровке мочевого пузыря во время оперативных вмешательств при опущении передней стенки влагалища, во время проведения очерчивающего разреза передней стенки влагалища и последующей грубой (пальцами, тупфером) отсепаровки лоскута, а также при отсепаровке его от шейки матки при влагалищных операциях. Вначале, как правило, травмируется стенка мочевого пузыря, а затем рвется выпяченная слизистая. Иногда ее ошибочно вскрывают как, брюшину пузырно-маточной складки. Если замечено неполное ранение пузыря, его отслойку можно продолжить с последующим зашиванием узловатыми кетгутовыми нитками мышечного слоя. При проникающем ранении необходимо катетером проконтролировать наличие травмы (обычно это сразу видно), а затем, захватив пеанами слизистую оболочку, осторожно тщательно ушить пузырь кетгутовыми швами. В первые 7 дней послеоперационного периода обязателен постоянный катетер для быстрого заживления раны. При смене катетера пузырь следует промывать протарголом или другим антисептиком. Ранение мочевого пузыря может возникнуть также при вскрытии брюшной полости, во время абдоминальных операций, особенно при простой или расширенной экстирпации матки, при зашивании культи влагалища, иногда в процессе пери-тонизации (при надвлагалищной ампутации матки). Принцип зашивания пузыря такой же, как изложено выше. Требуется тщательный послеоперационный уход.
Травматизация мочеточника наиболее часто бывает при абдоминальных операциях: удалении интралигаментарно расположенных опухолей, надвлагалищной ампутации матки, ее экстирпации или операции Вертгейма–Губарева. С целью профилактики возможных осложнений необходимо операцию производить осторожно и анатомично, а сложные оперативные вмешательства поручать высококвалифицированным хирургам. Если мочеточник перевязан, его проходимость восстанавливается после снятия петли спустя 3 сут, если же он рассечен, возможно только хирургическое лечение.
Ранение прямой кишки наиболее часто возникает при пластике промежности, пункции заднего свода, задней кольпотомии. Способствуют ранению прямой кишки при пластике промежности рубцовые изменения влагалища после разрыва в родах, оперативных вмешательств, перенесенных воспалительных заболеваний, а также грубая отсепаровка лоскута слизистой оболочки задней стенки влагалища (марлевым тупфером), когда ранится не только мышечная стенка, но и слизистая. Сразу после обнаруженного ранения необходимо тщательно соединить края слизистой кетгутовыми или шелковыми швами, а затем отдельными шелковыми швами – мышечный и серозный слои кишки. Больная должна 5–6 дней находиться на диете (чай, морс, бульон), ей назначают опий; клизмы и газоотводные трубки вводить нельзя. Во избежание ранения прямой кишки заднюю кольпотомию надо осуществлять параллельно введенной при пункции игле, а дальнейшее расширение проводить корнцангом. Рану кишки зашивать чрезвычайно трудно; ректо-вагинальный свищ постепенно закрывается сам, иногда для заживления его временно накладывают разгрузочный противоестественный анус.
Ранение кишечника может произойти как при вскрытии брюшной полости (особенно у больных, перенесших оперативные вмешательства, воспалительные заболевания придатков матки, перитонит и т. д.), так и в процессе операции. Исходя из изложенного выше, необходимо как вскрытие брюшной полости, так и оперативные вмешательства при спаечном процессе в брюшной полости осуществлять чрезвычайно осторожно, не применять слишком энергичные движения при отделении спаявшихся петель, осуществлять все это под контролем глаза. При отделении петель кишечника от опухолей, гнойников, исходящих из половых органов, необходимо придерживаться правила: лучше оставить капсулу опухоли на кишке, чем стенку кишки на опухоли. В тех случаях, когда ранение кишки наступило, края ее берут на пеаны, тщательно изолируют от брюшной полости и в поперечном направлении зашивают слизистую шелковыми лигатурами атравматической иглой, а затем последовательно сшивают мышечный и серозный слои также шелковыми лигатурами. При необходимости брюшную полость дренируют.
В случае прорастания злокачественной опухоли гениталий в стенку кишки или мочевой пузырь при отсутствии метастазов у больных с удовлетворительным общим состоянием не следует рассекать опухоль и оставлять ее капсулу на смежном органе, необходимо выполнить комбинированную операцию: удаление опухоли гениталий с резекцией кишки или мочевого пузыря. Выполнять такую операцию должны хирург и уролог.
Расхождение брюшной раны с выхождением внутренностей – одно из наиболее грозных осложнений позднего послеоперационного периода. Эвентрация возникает вследствие общей интоксикации организма, нарушения трофических и регенеративных свойств тканей. Определенную роль в возникновении расхождения брюшной раны играют ослабленность организма, осложнения дыхательных путей (сильный кашель), кишечника (вздутие, рвота), ожирение, диабет. Экстренная помощь в подобных случаях заключается в немедленном повторном ушивании брюшной раны (при соблюдении асептики и антисептики) через все слои – брюшину, мышцы, апоневроз – толстыми кетгутовыми лигатурами. На апоневроз, подкожную клетчатку и кожу накладывают 4–5 узловатых шелковых лигатур, на разрез кожи – шелковые лигатуры. Если в брюшной полости обнаруживается гной, ее дренируют. В дальнейшем проводят интенсивную терапию перитонита. Ведение послеоперационного периода, осложненного эвентрацией, должно быть направлено на дезинтоксикацию организма, ликвидацию пареза кишечника, стимуляцию защитных сил организма.
Подчас трудно диагностировать, а тем более сразу остановить внутреннее кровотечение после полостных гинекологических операций. Все же постоянное наблюдение за артериальным давлением, пульсом, цветом кожи и видимых слизистых позволяет заподозрить внутреннее кровотечение. В тех случаях, когда кровотечение возникает вследствие сползания лигатуры, развивается прогрессивно нарастающая анемия. Накопление крови в брюшной полости может быть определено пункцией заднего свода влагалища, при прогрессивном ухудшении общего состояния больной. Если кровь скапливается в параметрии, отслаивая листок брюшины, образуется гематома, определяющаяся в виде мягкой опухоли. Неотложная помощь заключается в немедленной релапаротомии под эндотрахеальным наркозом, остановке кровотечения и выведении больной из тяжелого состояния. Во всех случаях необходимо произвести внутривенное введение свежецитратной крови и кровезаменителей.
