Лечение рака шейки матки

При раке шейки матки применяются хирургический, комбинированный и сочетанный лучевой методы лечения. Выбор метода определяется степенью распространенности процесса и общим состоянием больной.

При преинвазивном раке в области влагалищной части шейки матки показана круговая диатермоэксцизия шейки матки с последующим серийным гистологическим исследованием удаленных тканей. При распространении преинвазивного рака на стенки цервикального канала или влагалища и при отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству выполняют простую или тотальную экстирпацию матки с придатками. У больных пожилого возраста, при тяжелых сопутствующих заболеваниях методом выбора является лучевая терапия.

В случаях преклинической формы инвазивного рака шейки матки и клинически выраженного рака I стадии большинство авторов используют комбинированное лечение (расширенная пангистерэктомия по методу и послеоперационный курс глубокой рентгено- или телегамматерапии) или сочетанную лучевую терапию. Такая тактика не всегда рациональна. Радикализм лечения следует определять различным объемом вмешательства с учетом характера эндоскопических, морфологических, гистохимических, цитогенетических и иммунологических тестов в очаге поражения, окружающих тканях и регионарных лимфатических узлах, а также гормонального баланса и иммунологического статуса больной.

В настоящее время в Киевском научно-исследовательском рентгено-радиологическом и онкологическом институте, в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П. А. Герцена и некоторых других онкоучреждениях при раке шейки матки с инвазией в пределах слизистой оболочки и подлежащего мышечного слоя без метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (что подтверждено серийным или ступенчатым гистологическим исследованием) проводится хирургическое лечение без лучевого компонента. При этом в большинстве случаев выполняется расширенная экстирпация матки с придатками, с верхней третью влагалища, с окружающей параметральной клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами по методу Вертгейма–Губарева, которая заключается в следующем.

Производят нижнюю срединную лапаротомию – разрез от лобка и на 2–3 см выше пупка. На круглые и воронкотазовые связки накладывают парные зажимы, между которыми ткани рассекают и лигируют. Рассекают пузырно-маточную складку. Рассекают и расслаивают листки широких связок. Острым путем единым блоком удаляют параметральную клетчатку и регионарные лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошных и подчревных сосудов и запирательного нерва. Острым путем отсепаровывают мочевой пузырь до уровня средней трети влагалища, туннелируют мочеточники и прослеживают их до места впадения в мочевой пузырь. Рассекают и лигируют маточные сосуды латеральнее их перекреста с мочеточниками. В некоторых случаях при угрозе кровотечения перевязывают подчревные артерии. Рассекают брюшину дугласова пространства, на протяжении 4–5 см острым путем отсепаровывают прямую кишку. Рассекают и лигируют крестцово-маточные и кардинальные связки. Отсепаровывают верхнюю треть влагалища, ткани которого рассекают на уровне средней трети между парными зажимами. Препарат удаляют. Культю влагалища ушивают с оставлением дренажного отверстия. Брюшину мочевого пузыря кетгутовыми швами фиксируют к передней стенке влагалища, крестцово-маточные связки – к задней. Параметральные пространства дренируют резиновыми трубками через влагалище. Производят тщательную перитонизацию всех культей листками широких связок, брюшиной мочевого пузыря и прямой кишки. Брюшную стенку ушивают послойно наглухо.

При глубокой инвазии и деструкции тканей в пределах шейки матки, инфильтрации парацервикальной клетчатки, непосредственно прилежащей к шейке матки, и распространении процесса в тело матки или на слизистую сводов влагалища проводят комбинированное лечение: расширенную операцию с предоперационным или послеоперационным  курсом телегамматерапии.

При больших экзофитных опухолях шейки матки применяют предоперационную внутривлагалищную близкофокусную рентгенотерапию на аппарате ТУР-60 до 8000–10 000 Р (ежедневная разовая доза 500–800 Р) или внутриполостную кобальтотерапию с внутривлага-лищными и внутриматочными аппликациями радиоактивного кобальта в дозах, обеспечивающих в точке А 3000–4000 рад и в точке В 800– 1000 рад. Предоперационная внутривлагалищная кобальтовая терапия показана преимущественно в случаях, сопровождающихся кровотечением.

Предоперационную телегамматерапию рекомендуется проводить на аппарате «РОКУС» подвижными методами облучения по интенсивной методике, при которой за 5–6 дней подводится суммарная доза на очаг и каждый параметрий до 3000 рад, разовая доза 500–6000 рад (В. А. Довбищенко, 1975). Оперировать следует на следующий день или через день после окончания курса предоперационной близкофокусной внутривлагалищной рентгенотерапии или наружного интенсивноконцентрационного облучения и через 2–3 нед после внутриполосткой кобальтовой терапии.

При обнаружении метастазов рака в лимфатических узлах – (по данным гистологического исследования удаленного препарата) к дозе 3000 рад предоперационного облучения в послеоперационный период добавляется по 2000–2500 рад на параметральные зоны с акцентом на пораженную сторону.

Послеоперационное дистанционное облучение должно проводиться во всех случаях клинически выраженного рака (если не проводилось предоперационное облучение). Больные облучаются на аппарате «РУМ-17», а также на аппаратах высоких энергий «ГУТ-СО-400-М», «Луч», «РОКУС», «Бетатрон». Облучение проводят фракционным методом с 4 полей размером 6 X 12 см или 6 X 14 см. Ежедневно облучают 2 встречных поля: параметральное и крестцовое. Разовая доза на очаг – 200–250 рад, суммарная – до 3500 рад. Для увеличения глубинной дозы и щажения кожных покровов вторую половину курса дистанционной лучевой терапии лучше проводить ротационным методом.

При влагалищном варианте в послеоперационный период показаны внутривлагалищыые аппликации к культе влагалища в дозе до 3000 рад.

В случаях распространенных форм рака шейки матки, проникновения опухолевых клеток в лимфатические коллекторы, регионарные и отдаленные лимфатические узлы (II–III стадия; Т2, ТЗ, Т4, Nx+, Ml), а также при противопоказаниях к оперативному вмешательству при I стадии проводится сочетанная лучевая терапия с использованием радиоактивных препаратов и аппаратов дистанционной орто- и мега-вольтной терапии. Лечение выполняют под контролем предварительно составленной картограммы для каждой больной с учетом глубины расположения шейки матки, положения матки и взаимоотношения ее со смежными органами. Для составления картограммы всем больным следует проводить рентгенографию таза в 2 проекциях с тройным контрастированием (в полость матки вводится металлический зонд, в прямую кишку – барий, в мочевой пузырь – мягкий катетер). Расчет доз с учетом картограммы проводится по таблице А. И. Шраменко (1964).

Дистанционную лучевую терапию чередуют с внутриполостной кобальтовой терапией, суммарная доза от двух видов лучевой терапии с учетом стадии процесса доводится в точке А до 7000–9000 рад, в точке В – до 5000–6000 рад. В зависимости от преобладания процесса в шейке или параметриях изменяется удельный вес внутриполостной или дистанционной лучевой терапии.

При III стадии рака шейки матки перед курсом кюри-терапии проводят дистанционное облучение первичного очага и параметральных пространств в дозе 1200–1500 рад. Затем наружное облучение сочетают с внутриполостными аппликациями. Наиболее широкое признание получил метод проведения 25-часовых аппликаций 50Со, 1 раз в 4–6 дней по 1200–1500 рад на точку А. После суточного отдыха в течение 3–4 дней проводят наружную телегамматерапию. Суммарная доза от внутриполостной кюри-терапии при I и II стадии рака шейки матки на точку А–7000–8000 рад, на точку В – 1700–2000, при III стадии на точку А – 8500–9000 рад и на точку В–2000– 2300 рад.

На заключительном этапе дистанционной лучевой терапии, когда доза на кожу каждого поля облучения с учетом выходной достигает 3000 Р, при наличии ротационной установки целесообразно перейти на биаксиальное секторное облучение. Этим уменьшается вероятность возникновения лучевых повреждений, в частности индуративных отеков, к которым особенно предрасположены больные со значительно развитой подкожной жировой клетчаткой. Таким образом, на очаг подводится 1000–1500 рад, чтобы суммарная доза в точке В от наружного облучения составила 3000–4000 рад.

При попадании в зону облучения мочевого пузыря и прямой кишки лечение часто осложняется циститом или ректитом. Последние, как правило, носят транзиторный характер, хорошо поддаются симптоматическому лечению (метилурациловые свечи, микроклизмы из настоя ромашки, внутрипузырные инстилляции раствора галаскорбина, метил-урацила, масла шиповника и облепихи в течение 2–3 нед).

При использовании аппаратов высоких энергий кожных радиоэпителиитов и эпидермитов, как правило, не наблюдается. Иногда к концу 4–5-й недели после телегамматерапии отмечаются умеренные кожные реакции. Радиоэпителииты после внутривлагалищной кюри-терапии обычно развиваются к концу 2-й недели, в этих случаях тщательно обрабатывают влагалище настоями трав (ромашки, зверобоя) и назначают метилурациловые шарики, жировые тампоны (масло облепихи, рыбий жир, косточковое масло).

Для профилактики угнетения гемопоэза в процессе лучевой терапии применяют кислород и витаминотерапию, а в случае возникновения лейко- и лимфопении показана гемостимулирующая терапия и гемотрансфузии.

Лучевая терапия приводит в большинстве случаев к уменьшению и исчезновению первичного очага и параметральных инфильтратов, к восстановлению лимфооттока в нижних конечностях и уменьшению или исчезновению боли.

В случае сдавления параметральным инфильтратом мочеточника с нарушением оттока мочи сочетанную лучевую терапию можно комбинировать с хирургическим вмешательством с целью освобождения мочеточника из инфильтрата и восстановления проходимости мочевыводящих путей.

При регионарно-метастатическом варианте III стадии рака шейки матки, установленном клинико-рентгенологически, может быть выполнено комбинированное лечение: операция Вертгейма–Губарева и лучевая терапия.

Если во время операции обнаруживается прорастание метастатической опухоли лимфоузлов в крупные сосуды (чаще наружной подвздошной вены), показано удаление опухоли с резекцией и ушиванием стенки сосуда.

Метод лечения при IV стадии рака шейки матки определяется индивидуально. Если матка сохраняет подвижность и имеется частичное вовлечение в процесс стенки мочевого пузыря или прямой кишки, у молодых женщин вполне оправдано оперативное вмешательство и последующая лучевая терапия. В таких случаях расширенную пангистерэктомию производят с частичной резекцией прямой кишки или стенки мочевого пузыря, иногда с пересадкой мочеточников в неизмененную стенку последнего. Такое комбинированное оперативное вмешательство оправдано при отсутствии отдаленных метастазов.

В случаях сдавления мочевых путей и кишечника, сопровождающихся кишечной непроходимостью или затруднением оттока мочи, может быть выполнена резекция прямой кишки с наложением противоестественного заднего прохода или освобождение мочеточника. Оперативное вмешательство при распространенных формах заболевания должно сопровождаться перевязкой подчревной артерии с целью ухудшения условий питания пораженной зоны и профилактики кровотечения. При профузном кровотечении единственная цель оперативного вмешательства – перевязка   внутренней   подвздошной  артерии.

При распространенных формах рака шейки матки с поражением смежных органов почти исключается применение сочетанной лучевой терапии, и дистанционная актинотерапия является паллиативным дополнением к симптоматической лекарственной терапии.

При выраженном болевом синдроме проводят глубокую рентгенотерапию в дозе 2000 рад для облучения нервных корешков болевой зоны. С этой же целью в спинномозговой канал вводят 1 мл абсолютного спирта (по методу Доллиоти) или 5% фенола в стерильном глицерине. Прекращению боли может способствовать освобождение мочеточника или ствола запирательного нерва, денервация наружных и внутренних подвздошных сосудов, забрюшинная перерезка крестцового сплетения на уровне промонтория (операция Котта), пересечение паравертебрального симпатического нерва на уровне нижней части брюшной аорты и нижней полой вены.

В первую половину беременности при I стадии или при проксимальном варианте II стадии рака шейки матки показана расширенная пангистерэктомия без предварительного прерывания беременности; при жизнеспособном плоде расширенная пангистерэктомия проводится непосредственно после кесарева сечения, одновременно; в дальнейшем проводится лучевая терапия. При II дистальной и III стадии заболевания возможна сочетанно-лучевая терапия во время беременности, после аборта или удаления плода путем малого или классического кесарева сечения.

У больных раком шейки матки при наличии опухолей придатков матки необходимо начинать лечение с хирургического вмешательства. При I и II стадии в проксимальном варианте показана расширенная 
пангистерэктомия с одновременным удалением опухолей придатков и последующая лучевая терапия. Если расширенная пангистерэктомия невозможна (II–III стадия), объем операции ограничивают удалением опухолей придатков матки. Матку удалять не следует, так как необходимо сохранить условия, при которых возможно проведение курса внутриполостной терапии. Через 7–9 дней после операции (после снятия швов) проводят курс сочетанной лучевой терапии.

При раке шейки и фибромиоме матки оптимальным методом является комбинированное лечение: расширенная пангистерэктомия с последующей лучевой терапией. Если пангистерэктомию невозможно выполнить из-за распространенности злокачественного процесса, курс сочетанной лучевой терапии, как правило, проводится после удаления фибромиомы при максимальном сохранении тела матки с тем, чтобы сохранить условия для проведения полного курса внутриполостной гамма-терапии. Такой тактики следует придерживаться тогда, когда, имеется угроза некротизации фибромиомы в процессе актинотерапии. В наблюдениях с внутримышечной фибромиомой небольших размеров (соответственно беременности 6–10 нед) при II–III стадии рака шейки матки методом выбора является сочетанная лучевая терапия.

По данным различных авторов, в 0,5–1% случаев наблюдается рак культи шейки матки. Большинство исследователей считают, что если рак обнаружен через 2–3 года после надвлагалищной ампутации матки, следует говорить о неполноценном предоперационном обследовании больной и о неправильном решении вопроса об объеме операции.

Схема лечения рака культи шейки матки в основном идентична схеме лечения при раке шейки матки с сохраненной маткой. Однако хирургическое лечение значительно затруднено из-за изменения топографии мочевого пузыря и мочеточников, а также из-за спаечного процесса. Проведение сочетанной лучевой терапии также усложняется, так как невозможно подвести полную дозу 60Со. В таких случаях приходится увеличивать дозу дистанционного облучения, что чревато возрастанием осложнений.

Оценивая непосредственные и отдаленные результаты лечения рака шейки матки различными методами, исследователи отмечают, что прогноз благоприятен лишь в ранних стадиях и резко ухудшается пои распространении процесса. Так, при начальном инвазивном раке (TlaNx–МО) пятилетнее выздоровление отмечается в 90–96%; при глубокой инвазии в пределах шейки матки (TlbNx–МО) – в 76,82%; при II стадии (T2NxM0) – в 58–64%, при III стадии (T3NxMo ТШх+МО) – в 38–44% случаях.

Таким образом, несмотря на значительные достижения хирургии, использование новых сверхмощных гамма-терапевтических установок и изотопов, проведенное по радикальной программе лечение, не всегда гарантирует выздоровление. Рецидивы заболевания наблюдаются после хирургического, сочетанного лучевого и комбинированного лечения.

Диагностика рецидивов рака шейки матки проводится в результате комплексного обследования больных III клинической группы в процессе диспансерного наблюдения. При возникновении рецидива у части больных появляется боль внизу живота, в области крестца и поясницы (преимущественно ночная тупого «грызущего» характера); при локализации рецидива в области влагалищного рубца – кровянистые выделения (чаще контактные). Следует помнить, что у 18–25% больных рецидивы протекают длительное время бессимптомно.

Осмотр в зеркалах и кольпоскопия позволяют определить рецидив рака шейки матки в области влагалищного рубца. При этом видна отечная, изъязвленная ткань либо опухоль с экзофитным характером роста, зона атипичной васкуляризации. При рецидиве рака цервикального канала после сочетанной лучевой терапии бимануально определяется увеличение размеров шейки матки, бочкообразная форма ее. Если актинотерапия привела к образованию влагалищного рубца, рецидив рака цервикального канала может сопровождаться образованием «слепого мешка» с муцинозным и геморрагическим содержимым. Пальпаторно (лучше ректально) при этом определяется опухоль разнородной консистенции: плотная в очаге растущей ткани и флюктуирующая в местах скопления слизи и продуктов распада. Рецидивы, локализующиеся в параметриях, определяются в виде плотных опухолевидных образований с нечеткими контурами. Диагноз рецидива, по данным осмотра в зеркалах, бимануального вагинального, ректального и ректо-вагинального исследований, не лишен элементов субъективизма. Поэтому в каждом случае предполагаемого рецидива необходимо произвести пункционную или открытую биопсию, цитологическое и гистологическое исследование полученного материала.

Открытую чрезвлагалищную биопсию производят при подозрении на рецидив во влагалищном рубце и в области, доступной осмотру шейки матки. Пункционная биопсия показана при наличии инфильтрата в малом тазу либо опухоли шейки матки, не доступной осмотру в зеркалах из-за образования постлучевого рубца во влагалище. Пункционную биопсию, как правило, производят через влагалище, под местной анестезией с помощью иглы Сильвермена или конструкции ВНИ и испытательного института медицинской техники (И– 118).

При локализации подозреваемого рецидива в зонах, труднодоступных для пункционной иглы или вблизи магистральных сосудов, а также при сомнении в диагнозе после пункционной биопсии показана открытая чрезбрюшная биопсия. Она позволяет правильно определить объем оперативного вмешательства или с помощью танталовых скобок поле для последующей прицельной лучевой терапии.

Результаты цитологического и гистологического исследований материала пункционной и открытой биопсии при подозрении на рецидив рака шейки матки являются определяющими в постановке окончательного диагноза, в выборе метода лечения, а в части случаев позволяют реабилитировать больных в отношении наличия у них рецидива.

В случаях рецидивов рака шейки матки после сочетанной лучевой терапии, локализующихся в области цервикального канала и влагалищной части шейки матки, наиболее целесообразны оперативное вмешательство   (расширенная или простая экстирпация матки с придатками) и курс послеоперационной лучевой терапии. Если после комбинированного или сочетанного лучевого лечения опухолевый процесс в виде инфильтрата локализуется в параметриях либо у стенок таза и операция невозможна по техническим причинам, показана прицельная дистанционная лучевая терапия на аппаратах «РОКУС», «Луч» и «Бетатрон» в суммарной дозе 3000–5000 рад.

Диагностика, хирургическое и лучевое лечение больных с рецидивом рака шейки матки возможны лишь при высокой квалификации онкогинеколога и лучевого терапевта в условиях специализированных, оснащенных современной аппаратурой онкологических учреждений.

Злокачественные опухоли шейки матки стромального, мышечного и гетерологического мезодермального происхождения встречаются крайне редко; их патанатомия, клиника, диагностика, лечение и прогноз такие же, как и при опухолях более часто встречающейся маточной локализации. Описание их приведено в разделе опухолей тела матки.