Девственная плева в судебно-медицинской экспертизе
Девственную плеву, по-гречески гимен, что означает «оболочка», «покрышка», старинные авторы называли перепонкой девственности. Поэты древности называли ее цветком - flor, откуда и происходит судебно-медицинский термин «дефлорация».
Лишение женщины физической девственности, т. е. нарушение целости девственной плевы, называется растлением. Это сопровождается разрывами ее при первом половом акте, если плева по своей форме не допускает половых сношений без нарушения ее целости.
Наш закон охраняет половую неприкосновенность женщины; половые сношения без согласия женщины наказуемы. Половые сношения без согласия женщины с применением силы называются изнасилованием. В полном объеме это понятие скорее юридическое, так как оно затрагивает большой круг вопросов и обстоятельств, которые без судебно-медицинской экспертизы разрешены быть не могут. Нарушение девственной плевы после достижения половой зрелости и с согласия девушки не составляет уголовного преступления.
Девственная плева расположена у входа во влагалище. Границами ее являются ладьевидная ямка, стенки влагалища у самого входа и наружное отверстие мочеиспускательного канала. Таким образом, девственная плева составляет границу между преддверием и полостью влагалища, являясь как бы диафрагмой перед входом во влагалище. Наличие целости девственной плевы — точный судебно-медицинский признак физической девственности. При первом половом сношении девственная плева в подавляющем числе случаев разрывается или подвергается стойким изменениям; вследствие этого она с давних времен получила наименование девственной плевы.
Изучение девственной плевы, как известно, относится к нескольким разделам медицины, а именно, эмбриологии, гистологии, акушерству, гинекологии и судебной медицине.
Каждая из этих наук подходит к изучению девственной плевы со своими методами исследования и в соответствии со специальными задачами и целями.
Развитие девственной плевы
Данные сравнительной анатомии показывают, что у однокопытных животных, жвачных и хищных, а также у обезьян имеются образования, аналогичные девственной плеве; у других животных девственной плевы не имеется. Физиология девственной плевы не выяснена.
Одно время считали (Капюрон, Рише, Тульмуш и др.), что у людей можно встретить редкие случаи полного отсутствия девственной плевы. Однако это мнение не нашло подтверждения. Интересно отметить, что еще за 120 лет до нашей эры Соран Эфесский и за 400 лет до нашей эры Гиппократ описали девственную плеву в виде непрободаемой перепонки, препятствующей истечению менструальной крови. Позднее ряд зарубежных ученых (Бартолини, Везалий, Фаллипий) и наши ученые (Э. Ф. Беллин и В. О. Мержеевский, М. Д. Никитин) дали подробнейшее описание девственной плевы разной формы.
В. О. Мержеевский считает, что авторы, признававшие возможность отсутствия девственной плевы в некоторых случаях, по-видимому, наблюдали это у детей, у которых в самом раннем возрасте девственная плева действительно имеет вид простого сужения входа во влагалище или принимает форму тонкой каймы, располагающейся у входа, иногда довольно глубоко, наподобие утолщенного кругового валика, а иногда в форме складок.
Развитие девственной плевы начинается обычно с 19-й недели утробной жизни. Девственная плева — это преобразованный нижний конец мюллеровых ходов, сливающихся в одну трубку и открывающихся в преддверии; она формируется из эмбрионального ростка влагалища. Этот росток проходит через тазовую соединительную ткань в изогнутом направлении с выпуклостью к позвоночному столбу и с вогнутостью к брюшной поверхности зародыша. Нижняя часть влагалища расширяется в форме ампулы, соединительная ткань тазового дна истончается и ампула вы ходит в так называемый sinus urogenitalis. Так как девственная плева представляет собой нижний конец зародышевого влагалища, то спереди она покрыта эпителием и преддверия влагалища, а с внутренней стороны - таким « эпителием, как влагалище. Существует ошибочное мнение (С. Поззи), будто девственная плева эктодермального происхождения. Утверждение это Поззи основывал на том, что в случаях полного врожденного отсутствия влагалища он не обнаруживал девственной плевы. Однако целый ряд последующих наблюдений не подтвердил подобных фактов.
По Л. Л. Окинчицу, девственная плева с возрастом претерпевает изменения, переходя из формы в виде каймы в форму в виде заслонки. Свободный край девственной плевы, будучи толстоват у новорожденных и детей раннего возраста, постепенно становится тоньше и острее, но в пожилом возрасте снова утолщается.
Анатомия и гистология девственной плевы
Девственная плева представляет собой комплекс тканей, повторяя средний слой влагалища. Снаружи она покрыта слизистой оболочкой малых губ и преддверия, состоящей из плоского эпителия черепитчатого строения и образующей довольно толстый слой, и отделена от остального вещества плевы (соединительной ткани, мышц, нервов и сосудов) рядом эпителиальных клеток, имеющих фестончатый изгиб. Снутри, со стороны влагалища, девственная плева покрыта слизистой оболочкой влагалища, представляющей также плоский эпителий, но здесь пласт его вдвое тоньше и от остальной ткани, составляющей девственную плеву, он отделен рядом клеток, имеющим фестончатое направление. Между обеими пластинка¬ми слизистых оболочек расположен соединительнотканный остов, служащий продолжением подслизистого слоя влагалища и заключающий в себе значительное количество эластических волокон, создающих тургор девственной плевы. Сюда же вступают мышечные волокна, обусловливающие толщину или так называемую мясистость девственной плевы; среди этих гистологических элементов располагаются сосуды, нервы и не всегда пигмент (рис. 21).
Рис. 21. Гистологическое строение девственной плевы: верхний слой со стороны преддверия отделен от среднего соединительнотканного подслизистого слоя фестончато расположенными эпителиальными клетками; в среднем слое видны сосуды; третий слой - задний влагалищный - также состоит из плоского эпителия, но он тоньше, а эпителиальные клетки несколько меньше (по Л. Л. Окинчицу).
Точное знание анатомо-гистологического строения девственной плевы уясняет механизм возникновения разрывов и характер их заживления, что очень важно для уточнения судебно-медицинской диагностики.
В девственной плеве различают уретральный отдел, т. е. часть, ближайшую к наружному отверстию мочеиспускательного капала, и ректальный отдел, т. е. часть, ближайшую к прямой кишке, далее, правую и левую по отношению к свидетельствуемой. В клинической и практической гинекологии верхняя часть называется передней частью, например: передняя губа шейки, передняя стенка влагалища, задний свод.
В девственной плеве различают, далее, наружный край, т. е. примыкающий к стенкам влагалища, и внутренний свободный, край, обращенный в просвет влагалища и сужающий ее отверстие.
При оценке признаков физической девственности, кроме бесспорного признака наличия девственной плевы, некоторые придают значение состоянию молочных желез, их правильной форме, округленности, упругости мышц брюшного пресса, стройности фигуры, характеру кожных покровов, состоянию половых органов, наличию пигментации и тургора половых губ, степени выраженности сводов влагалища, характеру поперечной складчатости стенок влагалища, закругленности-огрубению свободного края плевы в ее ректальном отделе. Казуистика показывает, что у малолетних могут встречаться морщинистые, пигментированные и удлиненные половые губы, а у подростков, не достигших 14-летнего возраста, при наличии не поврежденной девственной плевы бывает выражена значительная растяжимость ее.
Следует отметить, что состояние молочных желез, общий тургор и некоторые другие признаки непостоянны: выраженность их тесно связана с общей устойчивостью организма, а также с соблюдением гигиенических правил, например, с ношением бюстгальтера, брюшного пояса, далее, с образом жизни, возрастом, характером работы, строением тела и функциональными особенностями организма.
Морфология и классификация форм девственной плевы
Форма девственной плевы чрезвычайно разнообразна. Поэтому существует даже мнение (Лацерети, Родригес), будто типичной формы девственной плевы не существует и каждой женщине присуща только ей свойственная плева. Однако это мнение ошибочно.
В. О. Мержеевский насчитывает более 14 классификаций формы плевы, основанных на различных принципах. Классификация, предложенная Далль-Вольтом, основывается на эмбриологическом принципе, но она не отвечает практическим целям, так как на первое место ставит редко встречающуюся форму — заращенную плеву. Ряд других классификаций утратил свое значение потому, что их авторы стремились одним термином обозначить совокупность нескольких признаков, часто изменчивых и нехарактерных для обобщения. Классификация Э. Ф. Беллина проведена по чисто морфологическому при¬знаку, а в классификации Н. С. Бокариуса за основу принята форма отверстия девственной плевы.
Классификация девственной плевы может считаться приемлемой для практической работы, если в ней учтены все характерные свойства девственной плевы, а именно ее общий вид, состояние свободного края, форма отверстия. В настоящее время описано около 25 разнообразных форм девственной плевы. Если исключить редкие индивидуальные формы, то наиболее приемлемой можно считать классификацию М. Д. Никитина, которая базируется на трех характерных особенностях девственной плевы, а именно: 1) на очертании поверхности, 2) на неровности свободного края и 3) на числе отверстий.
Такая классификация соответствует как теоретическим данным, так и практической необходимости.
Как показывают многочисленные наблюдения наиболее часто встречающейся формой девственной плевы является кольцевидная плева со следующими разновидностями: полулунная, трубовидная, воронкообразная, губовидная, которые имеют одно общее отверстие с ровным гладким краем.
Второй признак, положенный в основу классификацией неровности свободного края, характеризуют следующие девственной плевы: бахромчатую, губчатую, спиральную, пестковидную, лоскутную. Основными признаками у форм плевы является состояние свободною края, поэтому, например, бахромчатая или спиральная форма плевы по общему своему виду может иметь кольцевидную форму, но край плевы характерно изменен, и эта превалирующая oсобенность подобной плевы определяет ее название бахромчатой или спиральной.
Третий вид характеризуется наличием не одного, а нескольких отверстий или полным отсутствием отверстия. Сюда относится очень редкий, так называемый непрободаемый, слепой, гимен и более часто встречающийся двухокончатый, трехокончатый и решетчатый гимен, когда число отверстий более трех.
Существует еще перегородчатый гимен. Разница между двухокончатым и перегородчатым состоит в толщине перегородки и величине окон, а именно, если окна занимают небольшое пространство, а перегородка мощная, то это перегородчатый гимен, а если окна обширны по сравнению с тонкой перегородкой, то это двухокончатый гимен.
Спор некоторых авторов о том, какая форма девственной плевы должна занимать в классификации первое место — кольцевидная или полулунная, имеет скорее практическое, а не теоретическое значение. Эти сомнения безоговорочно решаются таким образом, что первое место в классификации должно принадлежать кольцевидной плеве, так как по эмбриогенезу, а особенно по частоте встречаемости эта форма является самой распространенной.
Термины «кольцевидная», или «циркулярная», плева являются синонимами, хотя некоторые циркулярной считают плеву с совершенно центральным положением отверстия. Однако правильнее применять название «кольцевидная» плева так как она подобна кольцу с отверстием, вокруг которого имеется ободок из ткани разной высоты.
Приводим более точное описание форм плевы и соответствующую терминологию.
Кольцевидная плева (hymen annularis), имеет вид кольца с отверстием круглой или овальной форм (рис. 22).
Полулунная плева (hymen semilunaris) (рис. 22в). Большей частью встречается у детей и у подростков в теченйе первого десятилетия; в ее задней половине больше ткани, вследствие чего она приобретает форму полумесяца, рога которого соприкасаются у уретрального отверстия.
Трубчатая плева (hymen tubiformis). Края ее несколько приподняты над входом; имея форму трубки, она представляет собой разновидность кольцевидной» плевы.
Воронкообразная плева. Имеет вид усеченного конуса, с отверстием на вершине.
Рис. 22. Девственная плева кольцевидной формы, высокая, мясистая, свободный край ее ровный, тонкий, без повреждений. На цифре 4 циферблата часов едва заметный природный сосочек.
Рис. 23. Девственная плева полулунной формы, высокая, очень тонкая, при растяжении просвечивает, свободный край ее тонкий, ровный, без повреждений; отверстие неправильноокруглой формы, размером 0.3Х0.2 см (возраст обследуемой 10 лет 5 месяцев).
Губовидная плева (hymen labialis). Передний и задний сегменты низки, благодаря чему создается впечатление третьей пары половых губ.
Рис. 24. Девственная плева трубчатой формы; свободный край ее закруглен, справа имеется избы ток вещества, отчего при растяжении плевы справа получается складчатость, плева приподнята над поверхностью входа во влагалище, что и придает ей трубчатую форму; слева видно углубление — отрыв девственной плевы от стенки влагалища (возраст обследуемой 16 лет).
Килевидная плева (hymen carinatus). Имеет очертание киля лодки или корабля; по существу это разновидность кольцевидной плевы.
Валикообразная, или тесемчатая, плева. Имеет вид толстого мясистого валика, расположенного по окружности входа во влагалище, с большим отверстием, что затрудняет диагностику растления, так как эта форма редко разрывается при совокуплении.
Двойная плева (hymen duplex). Образуется вследствие аномалии развития гименальных зачатков. Раздвоение обычно происходит в поперечном направлении с образованием верхней и нижней полулунной плевы. Типичная двойная плева встречается в раннем возрасте. По мере развития обе половины сближаются, рога их сливаются.
Рис. 30. Трехокончатая девственная плева средней высоты и мясистости; через два окна проведен зонд, справа от перегородки имеется третье окно. На цифре 7 циферблата часов имеется разрыв плевы до основания; диаметр отверстий
Рис. 31. Девственная плева перегородчатая; кроме того имеется двойное влагалище. Края отверстии как справа, так и слева толстоваты, без повреждений (возраст 4 года 6 месяцев).
Двухокончатая плева. Отверстия имеют овальную или круглую форму и могут быть одинаковой или различной величины. Название двуоокончатая, или перегородчатая, зависит от величины перегородки: если она толстая, а отверстия малы, то плева носит название перегородчатой, если же отверстия относительно велики, а перегородка тонка, то такая плева не чает название двухокончатой.
Непрободаемая, заращенная, или слепая плева (hymen coecus seu imperforatus). Образуется в результате ненаступившего прободения гименального отрезка мюллеровых ходов и остановки их нормального развития. Очень часто такая форма плевы сопровождается и другими дефектами развития, отсутствием влагалища и матки. В ряде случаев по достижении половой зрелости служит препятствием для оттока менструальной крови и требует оперативного вмешательства; в очень редких случаях может наступать самопроизвольный разрыв ее.
Решетчатая девственная плева (hymen briformis). Плева с большим количеством мелких отверстий, напоминающая решето; встречается крайне редко.
Перечисленные разнообразные формы девственной плевы систематизированы в нижеприведенной классификации, которая была предложена в сокращенном виде М. Д. Никитиным, а нами доработана и значительно дополнена. На основе трех указанных выше основных признаков, а именно: общего вида, состояния свободного края и количества отверстий.
