Классификация анатомически узких тазов

Чрезвычайно важный в практическом отношении вопрос о классификации узких тазов и до настоящего времени еще не получил окончательного решения. Мы не имеем такой классификации, которая полностью удовлетворяла бы потребности практического врача и соответствовала требованиям научной методологии. Предлагаемые классификации построены на принципе анатомической оценки узких тазов (Литцман) или по этиологическому принципу (Шаута). Рекомендуется группировать узкие тазы по двум основным признакам: по форме таза и степени его сужения.

Наиболее часто встречающиеся формы узкого таза: 1) плоскорахитический; 2) плоский нерахитический (девентеровский); 3) равномернообщесуженный; 4) общесуженный плоский, 5) поперечносуженный.

Независимо от формы необходима группировка узких тазов по степени сужения. Мы классифицируем узкие тазы в соответствии с размером истинной конъюгаты и различаем три степени сужения.

1. Легкую (первую) степень сужения, при которой размер истинной конъюгаты равен 8-10 см. При тазах с такой конъюгатой возможны самопроизвольные роды без оперативного вмешательства или родоразрешение ведется с помощью акушерского искусства.
2.  Резкую (вторую) степень сужения таза. Размер истинной конъюгаты равеп 6-8 см. Самопроизвольные роды доношенным плодом, как правило, невозможны. Per ivias naturales может быть извлечен только уменьшенный в объеме плод. При соответствующих условиях в обход плодоразрушающих операций делается кесарево сечение (по относительным показаниям).
3. Абсолютную (третью) степень сужения таза. Истинная конъюгата имеет длину 6 см и меньше. Родоразрешение возможно только с помощью кесарева сечения, все равно — будет матка инфицирована или нет, плод живой или мертвый (абсолютные показания к кесареву сечению; другой заменяющей операции нет).

Такое деление узких тазов по трем степеням сужения принимается не всеми акушерами. Сторонниками этой классификации являются В. С. Груздев и его ученики, зарубежные авторы — Гегар, Ольсгаузен, Фейт, Рунге, Байш и др. Большинство же, по примеру Литцмана, различают четыре степени сужения таза: первая степень — истинная конъюгата 11-9 см, вторая — истинная конъюгата 9-7,5 см, третья — истинная конъюгата 7,5-5,5 см, четвертая — истинная конъюгата 5,5 см и ниже.

Деление узких тазов по трем степеням сужения является более просто и практически более удобной схемой.
Нижней границей сужения таза, при которой возможно родоразрешение живым доношенным плодом, многие акушеры считают размер истинной конъюгаты 7,5 см и даже 7 см. Практический врач поступит более правильно, если на первых порах своей деятельности будет держаться указанных нами цифр. Только потом, когда акушер приобретет больший опьт, а главное, когда научиться должным образом расценивать и другие моменты, определяющие исход родов при узком тазе, он может отступать от этих цифр.

Клинические формы анатомически узкого таза. Приводим краткое описание перечисленных выше форм узкого таза.

Напомним анатомические особенности и размеры нормального женского таза, distantia spinarum — 25-26 см, distantia cristarum — 28-29 см, distantia trochanterica — 31-32 см, conjugate externa — 20-21 см, conjugata lateralis — 14-14,5 см, conjugata diagonalis — 13 см, conjugata vera - 11 см.

Промонторий в нормальном женском тазу должен стоять высоко, он трудно достижим для исследующих пальцев. Крестцовая впадина хорошо выражена. При нормальных условиях таз в поперечном сечении представляет собой овал. Лонный угол прямой (в верхушку угла можно поместить два пальца).

Плоский таз (pelvis plana)

Плоский таз характеризуется сужением только в одном размере, именно в прямом, причем сужение прямого размера может быть или тольк во входе в таз, в направлении истинной конъюгаты, или во всех размера таза. В связи с этим принято различать две разновидности плоского таза плоскорахитическпй таз (pelvis plana rachitica) и простой плоский таз, нерахитическнй, девептеровскпй (pelvis plana simplex s. Deventeri).

1. Плоскорахитический таз (pelvis plana rachitica) (рис. 130). В этиологии этой формы плоского таза основную роль играет рахит - болезнь первых лет жизни ребенка. В основе рахита, как и в основе остеомаляции, лежит трипсическпй процесс (trvpsis). Он заключается в том, что костная ткань начинает разрежаться и размягчаться (костная субстанция становится уже, кости начинают гнуться). Трипсический же процесс, по-видимому, обусловлен недостаточностью известкового обмена на почве дефицита витаминов (D-авитаминоз) или нарушением корреляции желез внутренней секреции.

Рис. 130. Плоскорахитический таз средней степени сужения

О причинах, ведущих к изменениям тазовых костей при рахите, мнения расходятся. Существуют три теории.

1. Статическая теория (теория давления), которая объясняет деформацию тазовых костей давлением туловища и бедер на таз.
2. Мышечная теория (теория напряжения), согласно которой изменения в костях обусловлены действием сокращающихся мышц на мягкие кости.
3. Теория Брейс-Колиско, по которой причину изменения в костях таза при рахите надо искать в нарушении правильного развития костей при рахите.

При рахите обычно заболевает весь скелет. Большие изменения происходят в костях таза.

Плоскорахитический таз анатомически характеризуется: 1) укорочением истинной конъюгаты (сужение прямого размера таза) и 2) резкой деформацией всех костей таза.

При плоскорахитическом тазе отмечаются следующие анатомические изменения.

Изменен и деформирован крестец. Основанием крестец повернут кпереди, к лону, а верхушка его соответственно отодвинута кзади. Такой поворот крестцовой кости вокруг поперечной оси и обуславливает характерное для плоскорахитического таза сужение прямого размера входа в таз (истинной конъюгаты). Резко деформирована форма крестца. Крестцовая кость заметно укорочена в длину (низкие позвонки). В ширину крестец укорочен только отчасти, но уже в силу этого он кажется более широким, чем в норме. Нормальная вогнутость крестца сглажена в поперечном и продольном направлении. В целом получается известное уплощение крестцовой кости. Крестцовые позвонки не только ниже, чем в норме, но и уменьшены спереди назад, вследствие чего крестец выглядит более тонким, а его спинно-мозговой канал уже нормального.

Иногда в рахитическом тазу на передней поверхности крестца, часто плоской, как доска, имеется второй (добавочный, ложный) мыс в виде возвышения, образовавшегося в результате окостенения хрящевой прослойки между I и II крестцовым позвонком. Это возвышение, выступая в виде валика в полость таза, располагается ниже настоящего мыса, в связи с чем расстояние от него до лонного сочленения короче размера истинной конъюгаты. Во время родов такой добавочный мыс может представлять известное препятствие для продвигающейся предлежащей части. Поэтому при наличии добавочного мыса, измеряя conjugata diagonalis, следует учитывать и эту добавочную диагональную конъюгату. Кратко охарактеризовать рахитический крестец можно так: он уплощен, укорочен, утончен и как бы уширен (М. А. Колосов).

Деформирован в рахитическом тазу не только крестец, резко изменены в нем и тазовые (безымянные) кости. Подвздошные ямки отклонены кнаружи, уплощены и отдавлены книзу, в результате чего гребешки подвздошных костей теряют нормальную вогнутость. Поэтому в рахитическом тазу разница в размерах между distantia spinarum и distantia cristarum уменьшена (меньше нормальных 3 см), иногда расстояние между передне-верхними костями оказывается равным расстоянию между гребешками, а в редких случаях даже большим по сравнению с размером distantia cristarum. Этот признак характерен для рахитического таз а и имеет большое практическое значение при диагностике плоскорахитического таза.

В рахитическом тазу претерпевают изменения седалищные кости. Седалищные бугры этих костей значительно отклонены кнаружи, в результате чего лобковая дуга представляется более широкой, а поперечный размер входа — заметно удлиненным. Лонный угол тупой (вмещает три пальца).

Вследствие перечисленных изменений безымянные кости оказываются ниже, чем в норме, а поэтому и рахитический таз в целом обычно тоже выглядит ниже нормального. Особенно резко изменена безымянная кость в той части, которая ведет на образование входа в малый таз. Эта так называемая полукружная линия резко укорочена по сравнению с нормой, причем укорочению подвергается плавным образом задняя часть соответствующей подвздошной кости. Укорочение pars iliaca полукружной линии также можно считать характерным признаком. плоскорахитического таза.

Нередко в рахитическом тазу копчик вместе с нижним крестцовым позвонком загнут кпереди в виде крючка. К менее обычным, но все же довольно частым особенностям костей рахитического таза надо отвести образование резких выпуклостей и шероховатостей на местах прикрепления мышц. Иногда эти выпуклости принимают вид настоящих экзостозов.

При плоскорахитическом тазе отмечается большая степень наклонения таза.

Промонторий при плоскорахитическом тазе низкий. Заметно изменен ромб Михаэлиса. В нем укорочена вертикальная диагональ: вместо нормальных 11 см она снижена до 8 см и меньше. Надкрестцовая ямка также снижена; таким образам, получается тупой верхний угол. Уменьшен и поперечник ромба (поперечная диагональ) вследствие сближения spinae posteriores superiores. Все же при рахитических тазах горизонтальная диагональ ромба Михаэлиса больше, чем вертикальная. При резких степенях сужения плоскорахитического таза надкрестцовая ямка может снижаться до горизонтальной линии ромба, и последний превращается в треугольник.

Таким образом, плоскорахитический таз мал, низок, уплощен во входе и уширен (относительно) в полости и в выходе. Периферия входа укорочена по сравнению с нормой; форма входа, удлиненная в поперечном направлении, принимает вид почки или карточного сердца; при резких степенях сужения, особенно на нескелетированных тазах, где сохраняется лонный хрящ, вход в таз имеет вид поперечно положенной восьмерки.
Примерные размеры плоскорахитического таза: distantia spinarum — 26 см, distantia cristarum — 26 см, distantia trochanterica — 31 см, conjugata externa — 18-15 см, conjugata diagonalis — 11-7 см, conjugata vera — 8-7-5 см.

II. Простой плоский таз, нерахитический, девентеровский (pelvis plana s. Deventery) (рис. 131) характеризуется тем, что крестец в нем как бы вставлен, смещен весь, целиком (in toto) сзади наперед, в результате чего все прямые размеры — во входе, полости и выходе — укорочены.

Рис. 131. Простой плоский таз (девентеровский).

Девентеровский таз прогностически является более благоприятным, чем плоскорахитический. Правда, при плоскорахитическом тазе укорочен только один прямой размер (истинная конъюгата), тогда как при девентеровском снижены все прямые размеры, все же последний не имеет такой деформации костей, а равным образом и высоких степеней сужения, как pelvis plana rachitica. Помимо сужения прямого размера входа, архитектоника девентеровского таза во всем другом нормальна. Укороченная истинная конъюгата также редко бывает меньше 8 см. Таким образом, плоскорахитический таз при всех условиях хуже девентеровского.
Этиология плоского нерахитического таза недостаточно выяснена. Одни акушеры относят его к инфантильному тазу. Другие считают, что причиной смещения крестца сзади наперед, которое характерно для девентеровского таза, является непосильная физическая работа, выполняемая подрастающей девушкой в период своего развития. Третьи, наконец, утверждают, что происхождение простого плоского таза объясняется тем же рахитом, только в этом случае он не получил дальнейшего развития и не вызвал деформации костей, как в плоском рахитическом тазу.

Клинически распознать форму простого плоского таза больших трудностей не представляет. При наружном тазоизмерении размеры гребешков и остей подвздошных костей оказываются нормальными (между ними разница в пределах 3 см). Это наиболее верный диагностический признак. Чтобы окончательно установить диагноз, можно измерить прямой размер выхода таза, в девентеровоком тазу этот размер укорочен, а в рахитическом находится в пределах нормы. Наконец, отсутствие каких-либо признаков рахита также до известной степени помогает правильному распознаванию.

Примерные размеры девентеровоного таза: distantia spinarum — 26 см, distantia cristarum — 29 см, distantia trochanterica — 31 см, conjugate externa — 18 см, conjugata diagonalis — 10-10,5 см, conjugata vera — 8-8,5 см.

Промонторий стоит низко, крестцовая кость целиком выступает в таз. Второй (ложный) мыс не встречается (А. Я. Крассовский), хотя некоторые допускают возможность его развития при девентеровеком тазе.

Равномернообщесуженный таз (pelvis aequabiliter justa minor s. nimisparva)

Равномернообщесуженный таз представляет собой недоразвитый таз у женщин. В практике эта форма таза встречается наиболее часто (по А. Я. Крассовскому — в 39% общего числа суженных тазов, по А. Ф. Пальмову — в 53,5%, по Р. И. Калгановой — в 48,8%, по А. В. Ланковицу — в 60,3% случаев). В 12,7% случаев, по Р. И. Калгановой, равномернообщесуженный таз оказался и клинически (функционально) узким.

Имеется несколько разновидностей этой формы узкого таза.

1. Инфантильный таз (pelvis infantilis — детский таз) встречается у инфантильных, слаборазвитых женщин (в анамнезе нарушения менструального цикла). Характерной особенностью этого таза считается его вход, представляющий собой круг или овал, вытянутый в прямом, а не в поперечном размере, как это имеет место в нормальном тазу. Деформации костей нет. Лонная дуга узкая (вмещает один палец). Крылья подвздошных костей слабо развиты. Сама крестцовая кость стоит более отвесно, чем в нормальном тазу. Промонторий расположен высоко.
   Все размеры таза уменьшены по сравнению с нормой на 1-2 см: distantia spinarum — 24 см, distantia cristarum — 26 см, distantia trochan¬terica — 28 см, conjugata externa — 18 см, conjugata diagonalis — 10 см. conjugata vera — 8 см.
2. Таз мужского типа (pelvis virilis) встречается у женщин высокого роста, с мужской фигурой (viragines — «женщины-мужланки») с массивными костями. По анатомическому строению pelvis virilis приближается к форме мужского таза (узкая лонная дуга, узкий крестец, высокая воронкообразной формы полость таза и др.).
3. Карликовый таз (pelvis nana) представляет собой высшую степень сужения. Встречается у женщин ростом 120-145 см, обладающих вполне пропорциональным сложением.
   Примерные размеры этого таза: distantia spinarum — 20 см, distantia cristarum — 22 см, distantia trochanterica — 24 см, conjugata externa — 15 см, conjugata diagonalis — 7-8 см, conjugata vera — 5,6 см.

Общесуженный плоский таз (pelvis nimis parva et plana)

Общесуженный плоский таз встречается редко (1%  - А. В. Ланковиц). Этиологически относится к рахитическим тазам: комбинация рахитического таза (длительный тяжелой формы рахит) с общесуженным инфантильным тазом. В нем все размеры меньше нормальных, но особенно укорочен прямой размер (рис. 132).

Рис. 132. Общесуженный плоский таз.

Примерные размеры таза: distantia spinarum — 23 см, distantia crist rum — 24 см, distantia troclianterica — 28 см, conjugata externa — 15 см, canjugata diagonalis — 9 см, conjugata vera — 7 см.

Промонторий низкий. Крестцовая кость, как при рахитическом тазе.

Прогностически эта самая неблагоприятная форма узкого таза. Часто наблюдаются высокие степени сужения. Среди общесуженных плоских тазов бывают так называемые спавшиеся тазы с резко асимметричной деформацией костей, как при остеомаляции.

Поперечносуженный таз (pelvis transversa)

Поперечносуженный таз, так называемый робертовский, являете исключительно редкой формой узкого таза. Trillat (1936) предложил называть поперечно суженным такой таз, в котором уменьшены поперечные размеры таза при нормальных или даже слегка увеличенных прямых размерах. Верхней границей поперечного сужения таза можно считать уменьшение поперечного диаметра входа в таз до 12,5 см и ниже (Р. И. Калганова).

Клиническими признаками поперечносуженного таза (Р. И. Калганова) являются: уменьшение поперечных размеров большого таза, отвесно (крутое) стояние крыльев подвздошных костей, уменьшение поперечника ромба Михаэлиса и поперечного размера выхода таза, узкая лонная дуга; высокое стояние мыса, уплощение крестца, легкая достижимость при влагалищном исследовании безымянной (терминальной) линии, сближение седалищных остей.

Для уточнения диагностики и особенно степени сужения необходим рентгенопельвиометрия.

Частота поперечносуженных тазов по отношению ко всем анатомически узким тазам колеблется, по данным разных авторов, в пределах 2,26- 25%. По данным, приведенным Р. И. Калгановой (Всесоюзный научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии), частота поперечносуженного таза составляет 37,8% по отношению к анатомически узким тазам.

Поперечносуженный таз часто оказывается и функционально недостаточным, что влечет за собой высокий процент оперативных вмешательств и значительный процент общей потери детей.

Из 180 женщин с поперечносуженным тазом у 38 последний оказался клинически узким (Р. И. Калганова).

При наличии несоответствия между тазом роженицы и головкой плода наиболее благоприятным моментом механизма родов для поперечносуженного таза служит образование косого асинклитического вставления головки (вставление передней теменной костью в косом размере таза при головке, находящейся в состоянии сгибания, стреловидный шов отклонен кзади). Такое вставление головки является характерным для механизма родов при поперечно-суженном тазе (Р. И. Калганова).

Остеомалятический таз (pelvis osteomalatica)

В России до Великой Октябрьской социалистической революции имелись местности, где у женщин встречались остеомалятическне тазы. К числу таких местностей относилась Казанская губерния (Р. Ключевский). В настоящее время эта патология встречается крайне редко и практического значения не имеет. О патогенезе и этиологии остеомаляции см. учебники по акушерству. Здесь мы приведем краткие данные об изменениях, происходящих в тазу при остеомаляции.

При резких степенях заболевания пораженные остеомаляцией кости делаются мягкими, как воск, а в очень тяжелых случаях длинные трубчатые кости превращаются в мягкие, кожистые трубки, выполненные красноватым костным мозгом. Такие больные совершенно не могут передвигаться. Хотя при остеомаляции нередко поражаются и другие кости скелета, все же преимущественно заболевает таз. Вследствие давления, которое оказывает на остеомалятический таз туловище и нижние конечности, он иногда принимает крайне причудливую форму.

Промонторий вдавливается глубоко в таз, крестцовая кость изгибается под большим углом. Боковые стенки таза вдавливаются в области вертлужных впадин в его просвет. Лонное сочленение сдавливается, принимая форму выступающего вперед клюва. Вход в таз, таким образом, принимает форму карточного сердца. Лонная дуга делается очень узкой, подвздошные кости сильно истончаются. При резких степенях остеомаляции таз принимает совершенно асимметричную форму («спавшиеся тазы»). Для окончания родов в таких случаях приходится прибегать к кесареву сечению.

Что касается течения родов при остеомаляции, то у таких женщин, как ни странно, иногда возможны самопроизвольные роды, причем в тех случаях, когда, казалось, на это совершенно нельзя было рассчитывать («каучуковые тазы»).

Иногда при беременности наблюдаются заболевания, которые по клинической картине напоминают стертые формы остеомаляции (М. И. Ковалева). Их нельзя отождествлять с настоящей остеомаляцией. Это самостоятельное заболевание, которое правильнее называть «гиповитаминозом беременных». Симптоматология: появление болей в области лонного сочленения, костей таза, нижних конечностей («утиная походка»). При дифференциальном диагнозе нужно учитывать симфизит, неврит, остеомиелит. Лечение: рыбий жир, витамины и общее ультрафиолетовое облучение.

В заключение приводим табл. 9 — примерные размеры различных форм узкого таза.