Клинически узкий таз
Под термином «клинически узкий таз» следует понимать несоответствие между головкой плода и тазом роженицы независимо от размеров последнего.
Диагностика клинически узкого таза
К диагностическим признакам клинически узкого таза относятся:
- особенность механизма родов;
- выраженная конфигурация головки плода, иногда с образованием вдавлений и пролежней на мягких тканях (при переношенном плоде конфигурация головки мало выражена);
- признак Вастена, Цангемейстера;
- симптомы прижатия мочевого пузыря;
- отсутствие продвижения головки при полном открытии и энергичной родовой деятельности;
- симптомы угрожающего разрыва матки.
Механизм родов при плоском тазе
Если роды происходят у женщины, имеющей плоскорахитический таз с истинной конъюгатой 8 см, то плод может родиться самопроизвольно, так как головка способна к конфигурации.
В периоде раскрытия отмечается длительное стояние головки плода в поперечном размере таза как наиболее удобном и выгодном для вставления ее.
Если бы головка при входе в малый таз начала проделывать свой обычный первый момент нормального механизма, т. е. обычную флексию, то ее большой поперечный размер (diameter parietalis), равный 9,25 см, совпал бы с прямым размером таза, а стреловидный шов — с поперечным. Но так как прямой размер таза в данном случае имеет только 8 см, то, очевидно, головка в согнутом состоянии своим большим поперечным размером не пройдет. При таких условиях для головки выгоднее, если она разогнется. Разогнутая головка в длину (прямой размер) 12 см, а поперечник таза — 13 см, следовательно, она при таких пространственных соотношениях свободно уместится. В разогнутом состоянии головка большим поперечным размером отходит немного в сторону от промонтория, сильно выступающего в просвет таза. В прямой размер вступает малый поперечный размер (diameter parietalis), равный 8 ом. Таким образом, второй особенностью биомеханизма родов при плоском тазе будет разгибание головки, Tesp. более низкое опускание большого родничка, располагающегося как раз на малом поперечном размере головки.
Однако и этим размером головке не так легко пройти через суженный вследствие выступления вперед мыса прямой размер входа в таз. Задняя теменная кость задерживается выступающим промонторием, головка, таким образом, должна сделать поворот вокруг продольной (передне-задней) оси, погружая во вход таза лежащий спереди париетальный бугор. Стреловидный шов отходит от поперечной линии таза ближе к промонторию.
Под влиянием сильных схваток, вталкивающих головку, resp. переднюю теменную кость, в полость таза, а также под давлением противодействующего снизу и сзади промонтория задняя теменная кость заходит под переднюю, благодаря чему поперечный размер головки уменьшается. Таким образом, следующей особенностью биомеханизма родов при плоском тазе будет боковое склонение головки (асинклитическое прохождение ее через вход таза). Итак, в приводимом примере стреловидный шов отклонится кзади, вставление произойдет передней теменной костью, т. е. образуется переднетеменное вставление (асинклитизм Негеле) (рис. 136 и 137).
Рис. 136. Вставление головки при плоском тазе (период конфигурации). Стреловидный шов проходит поперек и близко к мысу; передняя половина черепа стоит во входе; задняя еще над ним.
Рис. 137. Прохождение головки через уплощенный вход таза. Головка поворачивается задней половиной мимо мыса в тазовую полость.
Таким образом, механизм родов при плоскорахитическом тазе характеризуется тремя особенностями: 1) длительным высоким стоянием головки в поперечном размере таза; 2) опусканием большого, а не малого родничка в связи с небольшим разгибанием головки; 3) переднетеменным вставлением (асинклитизм Негеле).
После этого головка опускается в полость таза и начинается период изгнания.
Как только головка опустилась в полость таза, разгибание (дефлексия) может перейти в сгибание (флексию) и роды пойдут обычным порядком по типу нормальных (опускание малого родничка, правильная ротация и разгибание). Для периода изгнания при плоском тазе характерно то обстоятельство, что весь этот период продолжается недолго, иногда несколько минут (быстрые, штурмовые роды). Это станет совершенно понятным, если мы вспомним, что прямые размеры полости и выхода таза (важные для прохождения головни через полость таза и его выхода) здесь не только не уменьшены против нормы, но могут быть даже увеличены (рис. 138, 139).
Рис. 138. Затылок, преодолев узкое место, опускается ниже и поворачивается кпереди.
Рис. 139. Плоский таз. Прохождение головки при заднетеменном вставлении.
В некоторых случаях, и не так редко, механизм родов при плоскорахитическом тазе в периоде изгнания претерпевает известные отклонения. Головка может родиться в переднеголовном предлежании. Изгнание будет идти по варианту: небольшое разгибание головки, неправильная ротация – затылком кзади, небольшое сгибание (флексия) вокруг переносья и разгибание. Роды в периоде изгнания при плоскорахитическом тазе могут проходить и по типу родов при заднем виде затылочного предлежания. И в том, и в другом случае характерная особенность изгнания при плоскорахитическом тазе — быстрое течение — сохраняется.
Механизм родов при плоском нерахитическом (девентеровском) тазе такой же, как и при плоскорахитическом. Разница заключается лишь в том, что затруднения, которые испытывает головка при входе в таз, имеют место и в полости, и в выходе таза. Это объясняется тем, что прямой размер при девентеровском тазе, как мы видели, сужен не только во входе, но и во всех плоскостях таза. Поэтому период изгнания всегда бывает затяжным.
Механизм родов в периоде изгнания при девентеровском тазе сходен с механизмом родов при нормальном затылочном предлежании или при одном из его вариантов (переднеголовное, resp. задний вид). Кроме того, при таком тазе часто бывает так называемое среднее поперечное стояние головки (стреловидный шов в полости стоит в поперечном размере таза) и низкое, resp. глубокое, поперечное стояние головки (стреловидный шов в поперечном размере выхода таза). Оба варианта находятся в причинной связи с уменьшенными прямыми размерами полости и выхода таза: головка как вступила во вход в таз в по¬перечный размер, так и продолжает поступательное движение в том же размере вплоть до выхода из таза.
Механизм родов при общесуженном плоском (рахитическом) тазе
Этот механизм недостаточно изучен. В каждом отдельном случае он представляет собой различные комбинации двух описанных выше механизмов (при плоском тазе и при равномернообщесуженном). Чаще механизм конфигурации головки подобен конфигурации при плоских тазах; происходит асинклитическое вставление, чаще заднетеменное (литцмановское). При указанном механизме родов головка вставляется в поперечном размере таза в состоянии некоторого разгибания задней теменной костью, вследствие чего стреловидный шов отклоняется к лону.
Принято различать 3 степени асинклитизма: при первой степени стреловидный шов отклонен от поперечного размера на 2-3 см, при второй степени стреловидный шов прощупывается у лона, а при третьей степени удается определить только ушко плода, стреловидный шов достигнуть при исследовании невозможно.
Длительное стояние головки в одной плоскости является характерной особенностью для заднего асинклитизма.
Исправление асинклитизма и прорезывание головки происходят по механизму, изложенному выше при описании переднетеменного вставления.
Механизм родов при равномернообщесуженном тазе
Для объяснения механизма родов при этой форме узкого таза тоже обратимся к конкретному примеру.
Предположим, что роды происходят у женщины, имеющей равномерно-суженный таз с истинной конъюгатой 8,5 см. В нем сужены все размеры входа в таз (примерно на 2,5 см). Нормальные размеры, как известно, следующие (в круглых цифрах): истинная конъюгата 11 см, косые раз¬меры — 12 см и поперечный размер — 13 см. Если прямой размер таза в приведенном примере будет равен 8,5 см, т. е. на 2,5 см меньше нормы, то косой — 9,5 см и поперечный размер 10,5 см, т. е. имеется ограничение пространства во всех размерах и через весь тазовый канал до выхода из него. Представим себе далее, что с окончанием периода раскрытия головка должна вступить в таз наименьшим своим размером. В первый момент головка как бы делает попытку вступить в таз стреловидным швом в поперечном размере таза. Но для этого она должна сильно согнуться, так как ее прямой размер равен 12 см, а поперечный размер входа в таз — только 10,5 см. Если головка проделывает сильное огибание (флек¬сию), она все равно не сможет пройти стреловидным швом в поперечном размере таза, так как ее diameter biparietalis (большой поперечный), в норме составляющий 9,25 см, должен идти по прямому размеру входа в таз, имеющему только 8,5 ом. Очевидно, при таких условиях головка ни в разогнутом, ни в согнутом состоянии не сможет пройти стреловидным швом в поперечном размере. Более благоприятным окажется для нее вступление в положение резкой флексии в один из косых размеров таза. В таком случае и ее diameter suboccipito- bregmatica (9,5 см) уместится в косом размере, а другой, перпендикуляр¬ный к первому, diameter biparietalis (9,25 см) поместится в другом косом размере.
Таким образом, после длительного времени головка устанавливается во входе в таз стреловидным швом в косом размере — в положении резкой флексии.
Эти два момента — сильное сгибание головки и вступление ее в таз стреловидным швом в косом размере — и составляют характерную особенность механизма родов при равномернообщесуженном тазе. Во всем остальном механизм будет соответствовать нормальному механизму. Проводной точкой окажется малый родничок. Головка вытягивается в виде клина с родовой опухолью в области малого родничка — клиновидное вставление головки с возможно более глубоким стоянием малого родничка (рис. 140).
Головка в целом приобретает форму сахарной головы или огурца, сдавлена в поперечном и малом косом размерах. При конфигурации задняя теменная кость в стреловидном шве надвигается на переднюю, причем обе кости (теменные) надвигаются на лобную и на затылочную (особенно на последнюю).
Далее, в полости таза механизм обычен (правильная ротация, разгибание), за исключением только одной особенности в момент прорезывания головки: лонная дуга в равномернообщесуженном тазе, как уже упоминалось, резко сужена, поэтому головка при прохождении через выход таза должна сильно отойти кзади, что приводит к большему растяжению промежности, которая при этом часто травмируется (рис. 141 и 142). Это обстоятельство особенно важно иметь в виду при наложении щипцов, чтобы не делать раньше времени тракций в горизонтальном направлении. Если акушер, ведущий роды, не учитывает указанного момента, он рискует причинить тяжелые повреждения промежности и даже костям таза.
Рис. 140. Клиновидное вставление головки при равномернообщесуженном тазе.
Рис. 141. Прорезывание головки при нормальном тазе.
Рис. 142. Прорезывание головки при равномернообщесуженном тазе. Пространство остроугольной лонной дуги использовано фиксирующимся здесь затылком.
Самопроизвольные рода при равномернообщесуженном тазе наблюдаются в 86,2% случаев (А. Ф. Пальмов). Для выяснения вопроса о соотношениях между тазом роженицы и головкой плода существует несколько приемов.
Признак Вастена позволяет судить о соотношениях между тазом рожениц и головкой плода. Прием состоит в следующем (рис. 143). Акушер плашмя кладет руку на область симфиза и скользит кверху в направлении головки. Прием может быть использован во время родов, когда головка стоит уже плотно во входе в таз. При нормальных отношениях (нормальный таз, средних размеров головка) головка будет стоять ниже — глубже лона (признак Вастена отрицательный). При узком тазе отношения другие. Головка может стоять на одном уровне с лонным сочленением (признак Вастена вровень) — это относительное, но не непреодолимое несоответствие (должны быть хорошие схватки, хорошая способность головки к конфигурации). Если головка резко выстоит над лоном, несоответствие непреодолимо (признак Вастена положительный).
Рис. 143. Признак Вастена. А — нормальный таз, головка не выступает над симфизом (признак Вастена отрицательный); Б — симфиз и головка на одном уровне (относительная недостаточность таза); В — головка выступает над симфизом (признак Вастена положительный — резкое несоответствие).
Однако следует учитывать, что образование признака Вастена зависит от характера вставления головки (Р. И. Калганова). Так, например, при переднетеменном вставлении признак Вастена может отсутствовать, несмотря на значительную диспропорцию между тазом роженицы и головкой плода, в то время как при заднетеменном вставлении этот признак будет резко выражен.
Прием Цангемейстера также позволяет определять соотношение между тазом и головкой, он состоит в следующем. Тазомером устанавливают размер наружной конъюгаты и, не сдвигая браншу тазомера, лежащую сзади (в надкрестцовой ямке), ставят переднюю браншу на самую выдающуюся точку головки. Если расстояние между надкрестцовой ямкой и самой выдающейся точкой на головке (размер Цангемейстера) будет больше наружной конъюгаты, значит, между тазом и головкой имеется несоответствие. Обратные отношения (размер Цангемейстера меньше размера наружной конъюгаты) свидетельствуют о том, что несоответствия нет. При совпадающей величине обоих размеров соответствие, resp. несоответствие, между головкой и тазом остается под сомнением.
Прием Цангемейстера можно применять только при вставившейся в малый таз головке. Если головка подвижная, то установить соответствие между ней и тазом невозможно.
Диагностические приемы Вастена и Цангемейстера следует применять на протяжении родового процесса последовательно и систематически (в динамике).
