Лечебно-профилактическая помощь при анемии

Беременность сопряжена с повышенным расходом железа в связи с потребностями плода, развитием плаценты, ростом матки, усилением кроветворения у матери. Железо, поступающее из материнского организма к плоду, расходуется главным образом на кроветворение. К концу внутриутробной жизни в печени откладывается (депонируется) до 300-500 мг железа. У большинства женщин повышенный расход покрывается за счет усиления мобилизации эндогенного железа из депо материнского организма и усвоения его из пищи. Однако анемия относится к числу частых осложнений беременности и родов. У беременных наблюдаются разные виды анемии (гипопластическая, гемолитическая и др.), но наиболее частой формой является железодефицитная анемия (до 99% анемий, по данным литературы).

Как проявляется анемия

Железодефицитная (гипохромная) анемия  (ЖДА) характеризуется уменьшением количества эритроцитов (эритропения) и снижением гемоглобина (гипохромия) в единице объема крови. ЖДА развивается у беременных при истощении депонированного железа и невосполнении его вследствие ряда причин. Возникновению ЖДА во время беременности способствуют: хронический гастрит, энтероколит, холецистит, панкреатит, глистные инвазии, гипотиреоз, латентные инфекции (тонзиллит, пиелонефрит и др.), при которых нарушаются усвоения железа. Имеет значение недостаточность железа, микроэлементов, белка и витаминов в пище. Алиментарный  фактор  в  наших  условиях   не   относится  к  числу основных  этиологических  факторов  ЖДА.   К   развитию данной патологии предрасполагают частые роды, вирусные заболевания во время беременности, кровопотеря, предшествующая   беременности    (меноррагии,   геморроидальные кровотечения и др.).  ЖДА относится к частым осложнениям беременности: по данным литературы, она наблюдается у 15-20% женщин, причем возникает как в первой, так и во второй половине беременности (чаще). ЖДА чаще развивается во время беременности и в связи с ней. Реже наблюдаются случаи возникновения анемии до беременности и усиление ее в связи с гестационным процессом.

При диагностике анемии следует учитывать изменения в крови, присущие нормальной беременности, в частности более значительное увеличение плазмы крови по сравнению с приростом массы эритроцитов. Преимущественное увеличение плазмы приводит к снижению показателей гематокрита и красной крови.

Основным признаком ЖДА является снижение содержания гемоглобина, более существенное по сравнению с эритроцитами, что вызывает уменьшение цветного показателя. При физиологической гемодилюции (псевдоанемия) этот показатель не снижается. Диагноз ЖДА ставится при содержании гемоглобина ниже ПО г/л, показателе гематокрита менее 30%, цветном показателе менее 0,8 и уровне сывороточного железа менее 80 мкг/л (0,43 ммоль/л) [Омаров М. А., 1978]. Число эритроцитов также снижается.

По степени снижения гемоглобина, цветного показателя эритроцитов и гематокрита судят о тяжести анемии, различая легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. В зависимости от количества гемоглобина анемию считают легкой при снижении этого показателя до 110- 100 г/л, средней тяжести - до 100-80 г/л, тяжелой - при содержании менее 80 г/л.

Ю. К. Джаббарова (1984) предлагает учитывать четыре степени тяжести анемии. Врачу женской консультации чаще приходится оказывать помощь при легкой и средней тяжести ЖДА; тяжелые формы наблюдаются сравнительно редко.

При оказании лечебной помощи принимают во внимание стертый характер клинических проявлений при легкой форме ЖДА у ряда беременных женщин. Это связано с компенсаторным   усилением   кровообращения,   что   предупреждает развитие гипоксии. Признаками ЖДА являются утомляемость, слабость, иногда головокружение, отмечается учащение пульса. Нередко анемии сопутствует артериальная гипотония.

Выраженная ЖДА оказывает отрицательное влияние на организм матери и плода. Гипоксия, присущая этой патологии (если она не компенсируется), влияет на функции нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма беременной. При тяжелой анемии плод развивается в условиях хронической гипоксии и дефицита железа. Нередко беременность осложняется возникновением позднего токсикоза, что отягощает состояние матери и плода. В родах наблюдается слабость сократительной деятельности матки, повышается процент оперативных вмешательств. Сравнительно часто- возникает гипотоническое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде. Анемия предрасполагает к возникновению послеродовых заболеваний инфекционной этиологии.

В ответ на гипоксию у плода может возникнуть компенсаторное усиление кроветворения, но при недостатке железа этот процесс непродолжителен. Только при нетяжелой анемии показатели развития плода могут быть нормальными. При выраженной анемии плоду угрожает гипотрофия, в родах часто возникает асфиксия, нередки родовые травмы. В возрасте старше 4-6 мес у детей нередко развивается гипохромная анемия. Изложенное указывает на необходимость своевременной диагностики лечения ЖДА. Эти задачи решаются акушером-гинекологом женской консультации совместно с терапевтом. Госпитализация показана при необходимости уточнения характера анемии (ЖДА, фолиеводефицитная, гемолитическая), недостаточной эффективности лечения в консультации и выраженных гематологических и клинических признаках ЖДА. Клинический анализ крови производят один раз в неделю. Определяют также содержание билирубина в крови и уробилина в моче.

Лечение

Лечение ЖДА комплексное. Основой его является применение железосодержащих препаратов при одновременном назначении сбалансированного питания. Важное значение имеет лечение сопутствующих заболеваний (гастрит, колит и др.).

В женской консультации препараты железа рекомендуется назначать внутрь. К ним относятся восстановленное железо, сульфат железа, феррокаль, гемостимулин, ферроцерон и др. Наиболее эффективно восстановленное железо в суточной дозе 1,5-2 г. Препараты сульфата железа (по 0,3 г 3 раза в день) хорошо всасываются. Дражированный препарат феррокаль (суточная доза 6 драже) хорошо переносится беременными, так же как гемостимулин (суточная доза 3-4 таблетки) и ферроцерон (суточная доза 3-6 таблеток), фатоферролактол (по 1 таблетке 3 раза), лактат железа (по 0,5-1 г 2-3 раза в сутки). Все препараты железа следует принимать после еды вместе с аскорбиновой кислотой (доза 0,2- 0 3 г на прием). Продолжительность лечения 3-4 нед, затем делают двухнедельный перерыв и возобновляют лечение в соответствии с гематологическими показателями. М. А. Омаров рекомендует проводить 4-6 циклов лечения железосодержащими препаратами. Ю. К. Джаббарова считает целесообразным принимать препараты железа 1-2 мес в достаточной дозировке.

Пища должна содержать белок (100-200 г в день), достаточное количество железа, микроэлементов, витаминов. Рекомендуется включать в пищевой рацион говядину, баранину, печень, куриное мясо, творог, яйца, рыбу, яблоки, курагу, изюм, морковь, свеклу, бобы и другие продукты, богатые белком, витаминами и микроэлементами.

В процессе лечения тщательно наблюдают за развитием беременности и состоянием плода.

Гематологическими показателями являются снижение содержания гемоглобина и числа эритроцитов, повышение цветного показателя (более 1,0), увеличение размера эритроцитов, появление дегенерации (пойкилоцитоз, базофильная зернистость и др.). Повышается содержание билирубина в крови.

Витамин В12 и фолиевую кислоту применяют в сочетании с витаминами СиВ. Пища должна быть богата витамином В12 (мясо, печень и др.). При других формах анемии (гемолитическая, гипо- и апластическая) беременных направляют в стационар. Госпитализация необходима и при подозрении на указанные формы анемии.

Дистония сосудистой системы

Дистония сосудистой системы нередко сопутствует беременности. А. С. Бергман (1983) наблюдала сосудистую дистонию у 10,9% беременных, в том числе нейроциркуляторную в 4,9% обследованных. Это расстройство адаптационной тонической функции   кровеносных   сосудов  клинически   проявляется в форме гипертонии (гипертензия) или гипотонии (гипотензия). Причины дистонии весьма многообразны. Конечным результатом является расстройство нейрогуморальной регуляции функции сосудистой системы. Существенное значение имеют факторы, воздействующие на все уровни центральной нервной системы (кора, подкорковые структуры, особенно вегетативные центры гипоталамуса и др.). Важную роль играет симпатическая нервная система, которая посредством медиаторов катехоламинов регулирует процесс повышения или понижения тонуса сосудов. Катехоламины оказывают действие на адренергические системы сосудистых стенок, вызывая повышение или понижение их тонуса. К гуморальным факторам регуляции тонуса сосудистой системы относятся гормоны и некоторые продукты метаболизма, обладающие вазоактивными свойствами. Возникновению сосудистой дистонии способствует нарушение функций надпочечников, щитовидной железы, гипофиза, яичников [Жмуркин В. П., 1977; Бергман А. С, 1977; Тимошенко Л. В. и др., 1972].

Существует много классификаций дистонии сосудистой системы, проявляющейся в форме гипертензии (гипертонии) и гипотензии (гипотонии). Практически наиболее удобно различать две основные формы - неврогенную, или первичную (невроз), и симптоматическую. Как показывает название, симптоматическая форма дистонии служит не самостоятельным патологическим процессом, а одним из проявлений других заболеваний (патология эндокринной системы, пороки сердца, инфекционные заболевания, интоксикации, аллергия и др.).

Гипертония у беременных женщин может быть неустойчивой или стабильной, приобретать характер гипертонической болезни. Гипертоническая болезнь у беременных не представляет редкости, однако точные статистические данные о частоте этой патологии отсутствуют. Гипертоническая болезнь установлена у 12-25% беременных, поступивших с симптомом гипертензии [Беккер С. М., 1958; Азлецкая-Романовская Е. А., 1961, и др.].

Гипертоническая болезнь может предшествовать возникновению беременности или ее симптомы проявляются в связи со значительными изменениями, присущими гестационному процессу.

Распознавание гипертонической болезни в период беременности нередко затруднено в связи с особенностями ее течения в этот период жизни. Она может протекать без субъективных расстройств, особенно в начальной стадии. Может наблюдаться временное снижение артериального давления (чаще в первой половине или в середине), что может быть причиной диагностической ошибки. При этом артериальное давление даже достигает нормального уровня (в I стадии гипертонической болезни) или уровень его снижается значительно, но в поздние сроки беременности повышается вновь.

Причины депрессорного влияния беременности на сосудистую систему изучены недостаточно. Предполагают, что имеют значение изменения в нервной и эндокринной системах организма матери, а также продукты метаболизма плода.

В 30-50% случаев гипертоническая болезнь осложняется присоединением позднего токсикоза, что отягощает течение беременности и родов, а также прогноз потомства. В таких случаях могут возникнуть нарушения сердечной деятельности (одышка, сердцебиение, изменения ЭКГ), изменения в сосудах глазного дна, ангиоспазм и другие симптомы. При выраженной форме гипертонической болезни (II-III стадия) замедляется развитие плода, отмечаются признаки гипотрофии и функциональной незрелости при рождении, асфиксия, а также родовые травмы, в том числе связанные с патологией в родах и оперативными вмешательствами.

Диагностика и лечение гипертонической болезни беременных осуществляются с участием терапевта, которому принадлежит основная роль в решении этих задач. Следует учитывать не только возможность ухудшения течения процесса и присоединения позднего токсикоза, но также то, что артериальная гипертензия может быть симптомом других заболеваний (хронический нефрит, тиреотоксикоз, болезнь Иценко-Кушинга и др.), определяющих особенности лечения, а также тактику ведения беременности и родов.

Беременные должны систематически посещать терапевта: в первой половине беременности не менее 1 раза, во второй - 2 раза в месяц. В обязательном порядке осуществляется обследование беременной окулистом (2-3 раза в течение беременности), а при необходимости - другими специалистами. Кроме общепринятых методов исследования, используются электрокардиография (матери и плода), ультразвуковое исследование.

Лечение гипертонической болезни I стадии возможно в условиях женской консультации. Во 2 стадии необходима госпитализация для дополнительного обследования и решения вопроса о допустимости беременности. Если беременность сохраняется, то лечение проводится в стационаре, а затем беременная находится под наблюдением врача женской консультации. Во 2 и III стадии показана срочная госпитализация для прерывания беременности.

В I стадии терапевт и акушер-гинеколог начинают лечение в консультации. Беременной рекомендуют эмоциональный покой, назначают препараты валерианы, настойку пустырника, диету с ограничением поваренной соли, жиров и белков, но достаточно богатую витаминами. При нарушениях сна могут быть использованы димедрол и пипольфен. С гипотензивной целью рекомендуются папаверин, дибазол, ношпа, гемитон, препараты раувольфин (в конце беременности назначение последних нежелательно в связи с риском возникновения у плода ринита, брадикардии и др.). С осторожностью следует применять седативные средства (кроме валерианы и пустырника), транквилизаторы и анальгетики. Применение барбитуратов противопоказано.

Гипотония

Гипотония и беременность - проблема, интересующая акушеров-гинекологов в связи с ее сравнительной частотой (у   3-7%   беременных, по данным В. К. Пороковой и А. С. Бергман) и возможностью возникновения сопутствующей акушерской и перинатальной патологии. Единого мнения об уровне артериального давления, позволяющем обосновать диагноз гипотонии беременных, нет. Однако  данные, полученные  в  последние годы [Бергман А. С, 1977; Ракуть В. С, 1975], показывают, что диагноз гипотонии может  быть установлен при максимальном давлении, не превышающем 100 мм рт. ст., и минимальном 60 мм рт. ст.

Гипотония беременных развивается при недостаточности нейрогуморальной регуляции сосудистой системы, в том числе зависящей от заболеваний, не связанных с беременностью (симптоматическая гипотония). Нерезко выраженная гипотония может протекать без явных нарушений (компенсированная форма). При выраженной нейроциркуляторной гипотонии появляются жалобы на слабость, быструю физическую и интеллектуальную утомляемость, сердцебиение, одышку. При переходе из горизонтального положения в вертикальное возможны такие проявления, как потемнение в глазах и головокружение (ортостатические признаки). Применение специальных методов  исследования  позволило   обнаружить  снижение нералокортикоидной функции надпочечников, уменьшение содержания в крови катехоламинов (адреналин, норадреналин), серотонина и других биологически активных веществ. Отмечены функциональные изменения в центральной нервной системе, особенно в структурах, участвующих в регуляции тонуса сосудов.

Течение гипотонии нередко осложняется гипохромной анемией, токсикозом, появлением признаков преждевременного прерывания беременности. Нередко отмечаются преждевременное отхождение вод, гипотоническое кровотечение, аномалии родовых сил.

Распознавание гипотонии беременных осуществляется с помощью терапевта, что особенно важно для исключения нераспознанных ранее заболеваний, обусловливающих симптоматическую гипотонию. При симптоматической гипотонии основным принципом являются лечение основного заболевания и последующее определение тактики ведения беременности и родов.

При нейроциркуляторной форме гипотонии рекомендуется применять настойку женьшеня или лимонника, кокарбоксилазу, витамины (В, и В12). Кроме указанных средств, вводят внутривенно глюкозу с аскорбиновой кислотой, однако желательно избегать внутривенного введения лекарственных средств. При гипотонии, сопровождающейся проявлениями криза, эффективен кофеин. По показаниям (снижение функции надпочечников) применяют дезоксикортикостерон. В случае неэффективности терапии беременную направляют в стационар.

Тазовые предлежания и неправильное положение плода

Эти аномалии распознают в женской консультации. Здесь же беременным оказывают первую лечебно-профилактическую помощь.

Поперечные и косые положения плода безоговорочно относятся к серьезным видам акушерской патологии. В отношении тазовых предлежаний существуют другие мнения. Продольное положение плода, наличие физиологического механизма родов, самопроизвольные роды живым плодом у большинства женщин лишают убедительности мнение тех авторов, кто относит беременность и роды в тазовом предлежаний к патологическим. Однако частота осложнений в родах, при которых возрастает необходимость применения акушерских операций и пособий, а также повышение риска асфиксии, родовых травм и других видов перинатальной патологии указывают на необходимость строгой и разумной оценки данного вида предлежаний. Многие представители отечественного акушерства  [Груздев В. С, 1922; Гентер Г. Г., 1936; Малиновский М. С., 1978, и др.]  полагают, что тазовое предлежание плода является состоянием, пограничным между нормой и патологией.

К беременным с тазовым предлежанием плода следует относиться с особым вниманием. Как правило, такое положение устанавливается не ранее- 29-30 нед. В более ранние сроки беременности вполне возможен самоповорота плода,   результатом чего является головное предлежание.

Диагностика тазового предлежания обычно не вызывает затруднений, кроме тех случаев, когда имеют место ожирение, напряжение мышц живота, повышенный тонус матки, многоплодная беременность, пороки развития плода. В таких случаях применяют дополнительные методы исследования: электрокардиографию плода, ультразвуковое сканирование, в крайнем случае при доношенной беременности рентгенографию. На ЭКГ желудочковый комплекс (QRS) плода обращен книзу, а не кверху, как при головном предлежании. При ультразвуковом исследовании выявляется не только характер предлежания (чисто ягодичное, смешанное), но также размеры плода, локализация плаценты, пороки развития плода. На рентгенограмме предлежание определяется отчетливо.

Комплекс упражнений

При  сроке  беременности  29-34   нед  рекомендуется проведение комплекса специальных упражнений, способствующих повороту плода в головное предлежание. Корригирующие упражнения выполняют в отсутствие противопоказаний   (рубец на матке, признаки прерывания беременности, миома, кровянистые выделения, пороки сердца с проявлениями декомпенсации и др.) врачом женской консультации или под его  непосредственным  наблюдением. Можно использовать схему, предложенную И. Ф. Диканем (беременная лежа поворачивается попеременно на правый и  левый  бок, лежит после каждого поворота 10   мин; процедуру повторяют 2-3 раза, занятия проводят 3 раза в день). Ряд авторов успешно применяют систему корригирующих упражнений, разработанную Й. И. Грищенко I и А.  Е. Шулешовой. Суть ее сводится к упражнениям, обеспечивающим ритмичное сокращение мышц брюшного пресса, соответствующих мышц туловища в сочетании с правильным ритмичным и глубоким дыханием. Упражнения состоят из вводного, основного и заключительного комплексов.

Вводный комплекс:

1. Ходьба с размахом рук 1-2 мин.
2. Стоя, ноги расставлены на ширину плеч, руки вдоль туловища. По счету «раз» руки поднять в стороны и одновременно потянуться на носках, немного прогнуть спину и глубоко вдохнуть.
3. По счету «два» руки опустить, сделать выдох. Повторить упражнение 3-4 раза.

Комплекс основных упражнений:

1. Положение на боку (на топчане, жесткой кушетке), соответствующем позиции плода (левом - при первой, правом - при второй позиции). Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах; лежать спокойно 5 мин.
2. Делая глубокий вдох, повернуться через спину на противоположный бок. Лежать спокойно с согнутыми ногами 5 мин.
3. Оставаясь на том же боку, выпрямить ногу соответственно позиции плода. Другая нога остается согнутой в коленном и тазобедренном суставах.
4. Сделав глубокий вдох, резко согнуть выпрямленную ногу в коленном и тазобедренном суставах, обхватить руками колено, отвести в сторону спинки плода. При этом беременная наклоняется вперед, описывая согнутой ногой полукруг и касаясь передней брюшной стенки.
5. Глубокий удлиненный вдох. Ногу выпрямить и опустить.
6. Повторить упражнение через 5 с. После полного вдоха и выдоха лежать в течение 10 мин (дома упражнение выполняют 5-6 раз в день).

Заключительные упражнения:

1. Лежа на спине с согнутыми и несколько разведенными бедрами, упор на стопы, разведенные на ширину плеч, руки вдоль туловища.
2. По счету «раз» поднят тазовый конец туловища (упор на плечи и стопы) и сделать глубокий вдох.
3. По счету «два» принять исходное положение и сделать выдох.
4. Лежа на спине, сократить ягодичные мышцы, втянуть живот и промежность, сделать вдох, расслабить мышцы - выдох. Упражнение повторяют 5-6 раз (для укрепления мышц промежности).

При положительном результате занятия прекращают (кроме заключительных). Для закрепления создавшегося головного предлежания к бандажу прикрепляют продольные валики. Пояс с валиками беременная носит до полной стабилизации головного предлежания (головка прижата ко входу в малый таз).

При безуспешности занятий решают вопрос о попытке наружного поворота плода по Архангельскому. Однако отношение к этой операции неоднозначно. Многие акушеры предпочитают вести роды в тазовом предлежании, учитывая ряд противопоказаний к повороту и возможность осложнений при его осуществлении. Поворот противопоказан при рубце на матке, угрозе прерывания беременности, возрасте беременной старше 30 лет, бесплодии в анамнезе, отягощенном акушерском анамнезе, позднем токсикозе, тяжелых экстрагенитальных заболеваниях, аномалиях развития матки, локализации плаценты на передней стенке матки и в нижнем сегменте, многоводии, маловодий, многоплодной беременности и др.

Если противопоказания отсутствуют, то наружный поворот осуществляют в стационаре при сроке беременности 35-36 нед. В настоящее время эту операцию производят крайне редко.

Если корригирующая гимнастика безуспешна, тазовое положение плода сохраняется и наблюдаются какие-либо отклонения от нормального течения, то женщину необходимо направить в стационар при сроке беременности 38- 39 нед. Досрочная госпитализация позволяет произвести дополнительные исследования и выбрать рациональную тактику ведения родов.

Неправильные положения плода (поперечные, косые) - явление патологическое. До 30 нед возможен самоповорот в продольное положение. После этого срока нередко происходит стабилизация неправильного положения в связи с тем, что этиологический фактор не устраняется (аномалии развития матки, дряблость мускулатуры передней брюшной стенки, пониженный тонус матки, многоводие, предлежание плаценты и др.). Обычно распознать 1 неправильное положение плода удается путем пальпации. При необходимости применяют ультразвуковое сканирование или рентгенографию.

При неправильных положениях плода рекомендуется корригирующая гимнастика по Грищенко и Шулешовой. В случае ее безуспешности решают вопрос о наружном повороте (в стационаре), если нет противопоказаний (такие же, как при повороте из тазового в головное предлежание) .

При поперечных (косых) положениях плода могут быть рекомендованы следующие упражнения.

Основной комплекс:

1. Положение на боку, соответствующем позиции плода (при головке слева - на правом боку, справа - на левом боку), ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Лежать 5 мин.
2. Глубокий вдох, поворот на противоположный бок. Лежать 5 мин.
3. Выпрямить ногу (при первой позиции правую, при второй - левую); другая нога остается согнутой.
4. Охватить руками колено, отвести его в сторону, противоположную позиции плода. Туловище при этом наклоняется вперед. Согнутой ногой описывают полукруг, касаясь передней брюшной стенки, сделать глубокий, удлиненный выдох и, расслабляясь, выпрямить и опустить ногу.

После установления диагноза беременная посещает врача консультации один раз в неделю. Ее направляют в стационар при сроке беременности 37-38 нед, а при необходимости корригирующей терапии - раньше (34- 35 нед).