Акушерские щипцы при лицевых предлежаниях
Применяются эти щипцы в общем весьма редко. Лицевое предлежание само по себе не является показанием к наложению щипцов. При нормальных условиях, т. е. хороших схватках и отсутствии резкого несоответствия между головкой и тазом, роды при лицевом предлежании протекают естественным путем, без особых осложнений со стороны матери и плода, даже совершенно гладко протекающие роды при лицевых предлежаниях тянутся чрезвычайно долго. Поэтому не только у рожениц, но и у врача является желание ускорить их. Учитывая это обстоятельство, надо помнить о том, что техника наложения щипцов при лицевых предлежаниях гораздо сложнее, чем при затылочных. Обхватить щипцами головку при лицевом предлежании несомненно значительно труднее. Щипцы же соскальзывают и наносят мягким частям матери значительные повреждения. Отсюда ясно, что определять показания к наложению щипцов при лицевых предлежаниях плода следует с большой осторожностью. Наложение щипцов допустимо лишь в тех случаях, когда головка стоит уже на дне таза. Наложение щипцов на высоко стоящее лицо и при стоянии последнего в широкой части полости таза является врачебной ошибкой. Если при лицевом предлежании головка стоит уже плотно в тазу, но уже довольно высоко, акушеру, особенно начинающему, лучше пожертвовать плодом, чем накладывать высокие щипцы. При соответствующей обстановке в таких случаях встает вопрос о заканчивании родов с помощью кесарева сечения. Если головка при лицевом предлежании проделала ротацию (лицевая линия стоит в прямом размере выхода таза) или почти проделала ее (лицо стоит в одном из косых размеров), щипцы с должной предосторожностью можно накладывать.
Напомним вкратце механизм прорезывания головки плода при лицевых предлежаниях.
Рождение плода при лицевом предлежании возможно только в том случае, если подбородок обращен кпереди. Если подбородок обращен кзади, роды невозможны. В последнем случае наложение щипцов будет грубой ошибкой, за которую акушер несет ответственность. При лицевом предлежании с подбородком, обращенным кзади, показана перфорация или, при наличии соответствующих условий, кесарево сечение.
Механизм прорезывания головки при лицевом предлежании
Проводной точкой служит подбородок, точкой фиксации гипомохлион) — область подъязычной кости и трахеи. В выходе таза проводная точка при лицевом предлежании стоит под симфизом, а корень носа — сзади, лицевая линия проходит в прямом размере выхода таза. Прорезывание головки совершается так: подъязычная область фиксируется под симфизом, лоб, темя и затылок постепенно начинают перекатываться через промежность, проделывая огибание. Когда подзатылочная ямка показывается над промежностью, прорезывание заканчивается.
Накладывая щипцы при лицевом предлежании, следует во всех деталях подражать нормальному механизму прорезывания головки. Щипцы накладывают в поперечном размере выхода таза, причем ложки ложатся строго сбоку на внутренней стороне боковых стенок таза. Выше мы установили, что при идеальном захвате щипцы лежат по оси головки, от малого родничка к подбородку. Соответствующая окружность проходит через теменные бугры. Таким образом, идеальным захватом будет тот, при котором головка обхватывается щипцами от малого родничка через теменные бугры до подбородка или в обратном порядке — через теменные бугры к области малого родничка. По этому последнему обхвату и приходится накладывать щипцы при лицевом предлежании. Так как подбородок (проводная точка) обращен вперед и вверх, малый родничок лежит сзади и снизу, а лицевая линия проходит сзади снизу вперед и кверху, правильно захватить головку можно, наложив щипцы таким образам, чтобы рукоятка их составляла продолжение тазовой оси и была обращена кверху и немного косо (рис. 245). В противном случае получится такой обхват головки, при котором могут произойти сдавливание и серьезные ранения шейки плода Замыкание и тракции в щипцах при лицевом предлежании необходимо делать с приподнятыми кверху рукоятками. Первую ложку при наложении щипцов в таком положении обязательно удерживает помощник. В приподнятом положении рукоятки держат до тех пор, пока под нижним краем симфиза не родится подбородок и не покажется подъязычная область. Тогда, осторожно повертывая рукоятки щипцов к брюшным стенкам роженицы, производят сгибательное движение головки вокруг точки вращения (подъязычная область), постепенно выкатывая через промежность лоб, темя и затылок (рис. 246).
Рис. 245. Наложение щипцов при лицевом предлежании (действительный захват).
Рис. 246. Головка выведена.
Если при лицевом предлежании подбородок стоит не прямо под симфизом, а уклоняется в ту или другую сторону, причем лицевая линия вместо того, чтобы стоять в прямом, стоит в косом размере таза (низкое косое стояние головки при лицевом предлежании), то наложение щипцов про¬изводят тем же способом, что и при косо стоящей головке в затылочном предлежании, руководствуясь правилом «три справа», «три слева». Если проводная точка (подбородок) обращена вправо, щипцы должны быть наложены в правом косом размере, причем задней фиксированной ложкой будет права я. Концы ложек должны быть направлены вперед, в сторону проводной точки (подбородка). Если, наоборот, проводная точка (подбородок) находится слева, то щипцы следует наложить в левом косом размере; задней фиксированной ложкой будет левая.
Наложив указанным способом щипцы, производят легкое осторожное повертывание головки подбородком вперед (к лону).
Наложение прямых щипцов при лицевом предлежании
В тех случаях, когда лицо стоит в прямом размере выхода таза (подбородком кпереди), наложение прямых щипцов не отличается от наложения обычных щипцов (с двумя кривизнами) при этом же положении. Когда же лицевая линия стоит в одном из косых размеров, щипцы накладывают так: первой вводят ложку, которая должна лечь кпереди (при первой позиции — подбородок вправо — левую ложку, при второй — подбородок влево — правую). Ее вводят прямым путем (без перевода) в область переднего конца того косого размера, где она должна лежать (в сторону крестцово-подвздошной впадины). Вторую ложку вводят через ту же крестцово-подвздошную впадину (с правой стороны рукоятки первой ложки). Замыкание происходит без проведения рукояток. При тракциях лицо легко повертывается в передний вид (заканчивает правильную ротацию). При этом происходит значительное растягивание промежности (перинеотомия).
