Акушерские высокие щипцы
Мы уже указывали, что одно из первых условий для наложения типичных щипцов — это удобная для их наложения позиция оголовки: последняя должна стоять целиком в полости таза и ее проводная точка должна лежать на дне таза. Наложение щипцов при таких условиях будет типичным и легко выполнимым. Иногда приходится отступать от строгих правил, изложенных выше, и накладывать щипцы на косо и даже поперечно стоящую головку (атипичные щипцы). Помимо того, существует еще одно исключение: наложение щипцов на высоко стоящую го¬ловку (высокополостные щипцы — головка большим сегментом во входе в таз).
Акушеры всегда сознавали contradictio in adjecto (противоречие) при наложении обычных щипцов (с тазовой кривизной) на высоко стоящую головку и искали выхода из этого положения, конструируя специальные модели щипцов. Но и изобретение последних пока мало что дало практическому врачу. Применение высоких щипцов, самых, повторяю, атипичных, выходит далеко за рамки обычной операции наложения щипцов как по способу их наложения и извлечения головки, так и то тем тяжелым последствиям, которые три этом угрожают матери и плоду. Надо в полной мере учитывать то обстоятельство, что при высоких щипцах акушеру приходится своей рукой выполнять от начала до конца весь механизм родов. Вот почему высокие щипцы имеет право накладывать только акушер-специалист с большим опытам и стажем. Для начинающего врача наложение высоких щипцов — весьма рискованная операция, а потому и не может быть рекомендована.
Высокими принято называть такие щипцы, которые, как показывает само название, накладывают на головку, стоящую высоко в тазу.
Такое определение, однако, слишком неопределенно. Дело в том, что по технике наложения, то трудности выполнения и, наконец, по характеру самого вмешательства наложение щипцов в различных отрезках таза является вообще неравноценной операцией. Один характер она будет иметь, если головка еще подвижна над входом в таз, другой — когда головка стоит уже платно во входе, и, наконец, совершенно иной, если она уже вступила в полость таза. Ввиду этого и операцию наложения высоких щипцов приходится разбить на несколько видов, из которых каждый характеризуется теми или иными техническими приемами и особенностями. Вкратце вспомним о положении головки в тазу в смысле высоты ее стояния. Это обстоятельство чрезвычайно важно при наложении высоких щипцов.
Головка целиком стоит над входом в таз. Все пункты входа в таз доступны исследующему пальцу. Полость таза совершенно свободна.
Головка вступила в таз только небольшим (малым) сегментом, наибольшая окружность ее еще находится над входом в таз. Обычно головка при этом бывает ограниченно подвижной, только слета фиксированной. При внутреннем исследовании мыс доступен исследующему пальцу, головка стоит во входе в таз стреловидным швом в по¬перечном размере, нередко в косом.
Большая часть головки вступила в таз (головка большим сегментом во входе в таз). Наибольшей окружностью головка стоит неподвижно ниже плоскости входа в таз. При внутреннем исследовании промонторий недоступен последующему пальцу. Стреловидный шов находится в поперечном или косом размере. Крестцовая впадина свободна.
Головка находится в полости таза. Стреловидный шов про¬ходит в одном из косых размеров таза, проводная точка — в плоскости межспинальной линии. Крестцовая впадина целиком выполнена головкой.
Головка — в выходе таза.
1. В первом случае, когда головка стоит целиком над входом в таз, наложение щипцов противопоказано при всяких условиях. Более того, наложение щипцов на высоко и подвижно стоящую над входом в таз головку мы будем считать врачебной ошибкой. Уже один процесс наложения ложек на высоко и подвижно стоящую головку представляет собой громадные трудности. При накладывании ложек головка легко ускользает из них. Но если даже после долгих попыток удается захватить головку, то извлечение ее еще более рискованно. При обычных щипцах (с двумя кривизнами) головку приходится захватить таким образом, чтобы одна ложка приходилась на лоб, а другая — на затылок. Акушер должен извлекать головку в таком положении через весь родовой канал и с большими усилиями, причем она не может ни конфигурироваться, ни делать необходимых поворотов вокруг поперечной и вертикальной оси. Это — не подражание нормальному механизму, а оплошное препятствие ему. Так как рождение головки через естественные родовые пути происходит только по определенному механизму, извлечение ее щипцами при таких условиях будет не акушерской операцией, а мало чем оправданным насилием над роженицей. Старые акушеры правильно называли такие щипцы «ломанием и крушением». Ввиду всего этого щипцы при высоко стоящей и подвижной головке не должны применяться в акушерстве. В случае необходимости быстро кончить роды при высоко стоящей над входом в таз головке можно сделать поворот, при соответствующих условиях — кесарево сечение.
2. Вопрос о наложении щипцов в том случае, когда головка стоит только небольшим (малым) сегментом во входе в таз, до настоящего времени еще не решен. Мнения акушеров расходятся. Одни (зарубежные акушеры) допускают наложение щипцов при таком стоянии головки, другие (советские), наоборот, считают наложение их при подобных условиях врачебной ошибкой. По мнению последних, щипцы могут быть наложены на головку только в том случае, если она прошла вход в таз наибольшей окружностью и уже стоит плотно во входе.
При наложении щипцов на головку, стоящую во входе в таз малым сегментом, акушер должен отдавать себе ясный отчет в том, что он должен делать и как. Пока головка стоит над входом в таз наибольшей окружностью, не проделав еще конфигурации, главным препятствием, мешающим прохождению через вход в таз, будет не прямой ее размер, а поперечный, обычно стоящий в тазу в направлении от промонтория к симфизу. Применяя обычные (с тазовой кривизной) щипцы на такую головку, необходимо накладывать их в поперечном размере таза и на прямой размер головки. В результате такого положения головка будет сжиматься в прямом размере, увеличиваясь в поперечном. Таким образом, тот размер головки, который и без того служит препятствием к прохождению головки через вход в таз, увеличится еще больше. Если же к этому добавить, что в подобных случаях у женщин бывает та или другая аномалия таза или головка неправильно вставлена, то становится ясно, что наложение щипцов при подобных условиях приходится считать по меньшей мере необоснованным вмешательством.
По мнению зарубежных авторов, специалист-акушер может, прежде чем приступить к перфорации, сделать попытку наложить «пробные» высокие щипцы. Но такие «пробные» высокие щипцы, повторяю, разрешается накладывать только опытному акушеру, при этом и он, имея даже специальную модель для высоких щипцов (Правосуда, Киллянда), всегда должен помнить, что «вслед за неудачными щипцами неизбежно следует перфорация». Перед наложением таких щипцов (на головку, стоящую во входе в таз малым сегментам) приходится одновременно решать и другую весьма трудную задачу: может ли вообще данная головка пройти через вход в таз роженицы. Для разрешения этой задачи некоторые акушеры рекомендовали два приема, предложенные Мюллером и Гофмейером. В настоящее время этими приемами обычно не пользуются.
Мюллер предложил с прогностической целью испробовать прием вдавливания головки в таз. После опорожнения мочевого пузыря роженицы ее укладывают на сдвинутую рахмановскую кровать. Акушер становится перед роженицей, кладет одну руку на подбородок, а другую на затылок плода и производит довольно энергичное давление на головку концами пальцев в направлении малого таза. Давление на затылок должно производиться сильнее, чем на подбородок, с тем чтобы придать головке состояние флексии. Одновременно помощник контролирует через влагалище движение головки.
Прием Гофмейера предложен с терапевтической целью — протолкнуть наружными приемами головку через вход в таз. Роженице дают наркоз. Акушер стоит сбоку, спиной к лицу роженицы и обхватывает головку таким образом, что большой палец лежит на затылке, а остальные четыре — на нижней челюсти или на лбу плода. Во время схваток производят надавливание на головку в направлении крестцовой впадины.
Этот прием некоторые акушеры делают по-иному. Роженица лежит на сдвинутой рахмановской кровати. Акушер стоит между отведенными нижними конечностями роженицы и кладет обе руки на головку плода таким образом, что одна рука приходится на затылок, а другая — на подбородок (рис. 247). Конечными фалангами четырех пальцев каждой руки акушер надавливает энергично на головку, проталкивая ее в таз.
Рис. 247. Прием Гофмейера (вдавливание).
3. Если головка стоит во входе в таз не малым, а большим сегментом, т. е. когда она прошла вход в таз наибольшей окружностью, наложить щипцы уже можно. Правда, головка еще не стоит в удобном для наложения щипцов положении, поэтому вся операция по атипичности всегда остается весьма серьезной и крайне рискованной. Это будет редкая (по исключительным показаниям) операция.
Щипцы на головку, стоящую во входе в таз большим сегментом, будем называть высокими щипцами (высоко-полостные) .
Показания. Общим показанием к наложению высоких щипцов является наличие каких-либо опасностей, угрожающих матери, плоду или обоим вместе. Поскольку речь идет о высоких щипцах сюда приходится внести некоторую поправку.
Наложение высоких щипцов само по себе является исключительно опасной операцией для матери и плода. И когда мы говорим о наложении высоких щипцов и наличии опасности для матери или для плода, когда требуется срочное окончание родов, то надо взвесить, следует ли к имеющейся опасности добавлять еще одну (травму), накладывая высокие щипцы.
Только учтя все данные за и против, акушер может решиться на наложение высоких щипцов (большинство авторов в таких случаях рекомендуют прямые щипцы).
Во всяком случае высокие щипцы следует применять только при наличии показаний со стороны матери и плода (к безотлагательному окончанию родов, когда не остается иного выхода, чтобы получить живой плод.
Условия для наложения высоких щипцов в основном те же, что и для щипцов вообще. Противопоказанием к наложению таких щипцов являются лицевое и лобное предлежания.
Техника наложения высоких щипцов. Требуется наркоз.
Введение ложек. Для контроля вводится вся рука. Если края точного зева еще прощупываются, внутренние пальцы должны пройти между краями зева и головкой, чтобы предупредить ущемление материнских тканей ложками щипцов. Вводить ложки следует сзади со стороны крестцово-подвздошного сочленения (articulatio sacro-iliaca), откуда затем ложка, «странствуя», переходит на боковую сторону таза. Высокие щипцы обычного типа должны лежать в поперечном размере таза: одна ложка — на лбу, другая — на затылке. А. Ф. Пальмов считал, что наложение ложек в косом размере таза здесь будет более выгодным.
Замыкание щипцов. Как уже указывалось, замыкание щипцов чрезвычайно затруднено, так как головка захвачена в области прямого размера (12 см). Во избежание повреждения головки при замыкании следует применять слишком большую силу (заложить полотенце между рукоятками или, по Н. А. Цовьянову, концевую фалангу V пальца левой руки). При замыкании ложек рукоятки их должны быть опущены в направлении промежности (к себе на носки).
Пробная тракция при высоких щипцах обычно не показывает следует ли головка за щипцами или нет. Она в данном случае скорее показывает на то, захвачены ли мягкие части роженицы и правильно ли наложены щипцы.
Тракции. Мы не раз подчеркивали, что движение головки по проводной оси таза, если последнюю взять во входе в таз, должно идти по линии которая пересекает пупок лежащей роженицы и направляется к носкам сидящего перед ней акушера. Только в этом направлении и должны производиться тракции. Это будут тракции в первой позиции. Однако обычными щипцами вследствие их конструкции невозможно выполнить эту задачу, не повреждая мягкие части таза и промежности и даже копчик. Если же делать тракции так, как позволяет конструкция щипцов (рис. 248), то согласно закону параллелограмма сил значительная часть силы, которую приходится применять для извлечения головки, будет тратиться на преодоление сопротивления или, скажем, трения со стороны задней поверхности симфиза. Для устранения этой напрасной траты силы предложено несколько способов. Одним из них являются тракции по Озиандеру.
Рис. 248. Направление тракций при высоко стоящей головке (схема).
Прием этот состоит в следующем (рис. 249). Акушер становится сбоку роженицы, одну руку кладет на замок, два пальца — выше и два — ниже крючка Буша. Большой палец лежит на противоположной стороне рукоятки щипцов. Вторая рука обхватывает рукоятку щипцов у ее конца. Функция обеих рук заключается в том, что они одновременно действуют в перпендикулярном друг другу направлении. Одна рука (на конце рукоятки щипцов) делает извлечение головки наружу, а другая (на замке), надавливая на щипцы сверху, стремится отодвинуть головку от симфиза и дать ей направление по проводной оси таза.
Рис. 249. Тракции по Озиандеру. Низведение головки в таз (высокие щипцы). Левая рука производит тракцию в направлении рукояток, правая оказывает давление в перпендикулярном первому направлении. Чем больше правая рука надавливает вниз, тем больше левая в то же время тянет вверх, так что рукоятки по мере опускания головки плода поднимаются кверху (см. пунктирные линии направления щипцов).
Для того чтобы провести головку через вход в таз (самое узкое место), предложены специальные щипцы (Тарнье, Брейса), для этой же цели будут более удобны щипцы Лазаревича и их модификации.
В последнее время Knebel (1942) предложил простой прием для извлечения головки щипцами по проводной оси таза. Берутся (рис. 250) негелевские щипцы, к которым между крючками Буша и замком присоединяются обычные клещи, что дает возможность использовать влекущую силу (при тракциях) по оси таза, преодолевая сопротивление (трение) со стороны задней поверхности симфиза.
Рис. 250. Щипцы Негеле-Кнебеля для осевых тракций (негелевская модель щипцов, снабженная обычными клещами для захвата, вращения и удержания).
Если нет специальных щипцов, то тракции по Озиандеру в основном являются тем приемом, с помощью которого можно провести головку через вход в таз. В промежутках между тракциями акушер должен ослабить сжатие рукояток и дать передышку головке плода, мягким частям матери и себе самому. Точно так же надо время от времени контролировать пальцами состояние мягких частей матери, положение головки и сердцебиение плода. Если внутреннее исследование покажет, что после 10 тракций головка не продвигается вперед, надо отказаться от щипцов и приступить к перфорации. В случае смерти плода, понятно, также следует отказаться от тракций в пользу перфорации. Перфорацию можно производить, не снимая щипцов. Перфорированную головку потом легко извлекать с их помощью.
Если удалось благополучно провести головку через вход в таз, а затем через полость до тазового дна, дальнейшие действия будут зависеть от положения, в котором окажется головка. Иногда при прохождении через полость таза она сама поворачивается в щипцах, и на дне таза уже оказывается стоящей стреловидным швом в прямом размере выхода; при этом акушеру следует только продолжать дальнейшие тракции, как при типичных щипцах. Чаще головка доходит до тазового дна в таком положении в каком она была захвачена щипцами во входе в таз. В этих случаях она стоит на дне таза стреловидным швом в косом, иногда даже в поперечном размере таза. При таком положении головки настоятельно рекомендуется снять щипцы, дать ей и мягким частям матери передышку и затем вновь наложить по правилам сообразно обстоятельствам.
Н. А. Цовьянов при высоком стоянии головки рекомендует свой способ наложения щипцов обычного типа (с двумя кривизнами). Предложенный им способ захватывания инструмента, дающий возможность одновременно делать извлечение головки и отводить ее от лона в направлении к крестцовой впадине, в принципе представляет собой удачную детально разработанную модификацию тракций по Озиандеру.
Высокие щипцы, по мнению Н. А. Цовьянова, как последняя попытка спасти еще живой плод, обреченный на перфорацию, не могут быть исключены из арсенала акушерских операций при условии, если они применяются при определенной высоте стояния фиксированной в тазу головки, во-вторых, добавим мы — и это главное, если операцию предполагает делать квалифицированный, сугубо опытный специалист-акушер.
При извлечении высоко стоящей головки Н. А. Цовьянов пользуется обычными щипцами с двумя кривизнами (Симпсона — Брауна). По его наблюдениям, введение ложек при высоких щипцах, перевод их в косой размер таза и замыкание не представляют больших затруднений. Только в некоторых случаях не удается нужный для надежного захвата головки перевод ложек. Тогда приходится захватывать головку в лобно-затылочном размере, располагая ложки не в косом, а в поперечном размере таза.
Для большей прочности Н. А. Цовьянов рекомендует захватывать головку таким образом, чтобы верхняя половина ложек щипцов располагалась под прямым углом к стреловидному шву. При таком наложении рукоятки щипцов отходят косо в сторону и вниз к одному из бедер роженицы.
Низведение высоко (стоящей головки таза производится, по Н. А. Цовьянову, с помощью тракции, которая слагается из следующих трех взаимодействующих и как бы дополняющих друг друга движений: 1) направленного к боковому сгибанию головки (действуя на крючки Буша в направлении к крестцовой впадине); 2) способствующего вертикальному опусканию головки (давлением среднего пальца, заложенного между ветвями, на замковую часть щипцов по направлению книзу); 3) противодействия (левой рукой) опусканию концов рукояток вниз и отхождению к средней линии.
В результате такого комбинированного движения головка обычно при первой же правильно произведенной тракции опускается в полость таза.
