Искусственные преждевременные роды
Искусственными преждевременными родами называется прерывание беременности в таком ее сроке, когда плод считается уже жизнеспособным, т. е. с 29-й недели беременности. Однако опыт показал, что дети родившиеся раньше 33-й недели выживают труднее. Поэтому в интересах плода было принято раньше 33-й недели искусственные преждевременные роды не производить.
В настоящее время показания к производству искусственных преждевременных родов встречаются редко (тяжелые формы сердечно-сосудистой патологии, токсикозы беременности, при несовместимости крови матери и плода по Rh-фактору).
В тех случаях, когда приходится прерывать беременность по типу искусственных преждевременных родов, в настоящее время применяют кесарево сечение, родовозбуждение (см. соответствующие разделы руководства), метрейриз. Здесь ограничимся некоторыми указаниями. Баллон перед употреблением стерилизуют кипячением. Еще до кипячения измеряют емкость баллона введением в него воды до отказа. Для введения баллона в полость матки цервикальный канал должен быть настолько расширен, чтобы он свободно пропускал палец, а еще лучше — два поперечных пальца. В крайнем случае зев следует предварительно расширить с помощью дилятаторов Гегара. Баллон вводят таким образом, чтобы он, не разорвав плодный пузырь, пришелся между яйцевыми оболочками и маточной стенкой. Таким образом, баллон вводят внеоболочечно, т. е. не так, как при placenta praevier, когда его обязательно вводят после предварительного вскрытия плодного пузыря, т. е. внутриоболочечно.
Метрейринтер наполняют теплым физиологическим раствором в количестве 150-200 мл. Привязывать груз не обязательно. Более естественно происходит раскрытие зева в том случае, если баллон лежит в полости матки без привязанного груза. Если через 3-4 часа после введения метрейринтера схватки не наступают, следует подвесить небольшой груз (500 г).
Дольше 12 часов баллон не должен находиться в матке. Время от времени следует проверить, не образовалась ли в нем течь. Легкое потягивание за трубку баллона показывает, достаточно ли крепко баллон держится в матке.
Недостатком этого метода следует считать то обстоятельство, что у первородящих обычно приходится предварительно расширять шейку матки. Второй недостаток заключается в том, что для полного раскрытия шейки матки баллон обычного типа не подходит. Если ввести баллон Брауна, то он обычно выталкивается наружу еще до полного раскрытия маточного зева, и дальнейшее расширение зева идет уже без баллона. В крайнем случае, конечно, можно воспользоваться и этим баллоном. Многие рекомендуют привешивать тяжесть к баллону Брауна. Третий недостаток описываемого метода состоит в том, что по введении баллона в матку головка отклоняется в сторону, следствием чего может быть косое положение плода или выпадение плода или выпадение конечностей и пуповины. Ввиду этого следует после «рождения» баллона избегать разрыва плодного пузыря до тех пор, пока положение плода не будет исправлено наружными приема¬ми. В крайнем случае приходится делать поворот на ножку и извлекать плод наружу. При этом надо учесть, что при узком тазе поворот на ножку ухудшает прогноз для плода. Возможное образование косого положения после введения метрейринтера заставляет отрицательно относиться к применению метрейриза при узком тазе.
Кожно-головные щипцы. А. А. Иванов (1932) для усиления родовой деятельности (при мертвом плоде) предложил накладывать так называемые кожно-головные щипцы. Сущность его предложения заключается в следующем. Плодный пузырь вскрывают специальными щипцами (Я. И. Русин предложил свою модель, рис. 327) или крепкими двузубцами Мюзо захватывают кожу на предлежащей головке, к рукоятке щипцов прикрепляют шнур (бинт), который перекидывают через блок. Блок обычно находится у ножного конца кровати. Важно, чтобы он располагался так, чтобы влечение происходило по проводной оси таза (рис. 328).
Способ Иванова в настоящее время применяется и при живом плоде. Показания placenta pracvia (при боковом и краевом предлежании), слабость родовой деятельности, искусственное прерывание беременности. Одним из условий применения кожно-головных щипцов является открытие шейки матки не менее 4-5 см.
Искусственные роды при переношенной беременности
Большинство акушеров считают беременность переношенной, если ее продолжительность превышает нормальный календарный срок (280 дней) на 10-14 дней. Переношенная беременность встречается в 2-6% случаев.
Роды при переношенной беременности обозначаются — partus sirotinus. В последнее время проблеме переношенной беременности уделяется все большее внимание, но, несмотря на это, до сих пор нет единства в вопросах причин перенашивания беременности. Проведенные в последнее время исследования (биохимические, эндокринные, электрофизические и др.) расширили понятия этиологии и патогенеза перенашивания. Ряд авторов отечественных и зарубежных отмечает, что не всегда при переношенной беременности плод рождается с признаками перезрелости, что дает им основание считать в некоторых случаях удлинение срока беременности в результате замедленного созревания плода (в силу ряда причин). Такое удлинение срока беременности рассматривается как явление биологическое (Gonrad, 1963; Pigeaut, 1966). Применяются и другие обозначения, когда перенашивание не сопровождается перезрелостью плода, — «пролонгированная беременность, физиологически удлиненная. Рассмотрим мероприятия при переношенной беременности. При распознавании переношенной беременности наряду с данными анамнеза, клиническими признаками (уменьшение окружности живота в результате меньшего количества околоплодных вод, часто крупный плод, кости головки плода плотнее, изменение ритма и частоты сердцебиения плода, ослабление, resp. усиление шевеления плода) используется рентгенологическая диагностика (ядра окостенения проксимального эпифиза большеберцовой и плечевой кости). Кроме того, придается значение цитологии влагалищного мазка, амниоскопии (околоплодные воды мутные, зеленоватые), электрофонокардиографии плода, а также гормональным и биохимическим исследованиям (крови и околоплодных вод).
При переношенной беременности прежде всего надо госпитализировать беременную. Если не наступят роды, то необходимо родоразрешать не позднее 42-43 недель. Если имеются показания со стороны плода, то разрешать необходимо срочно. Методы родовозбуждения, разрыв плодного пузыря (при незрелой шейке необходимо расширение канала шейки с предварительной эстрогенной подготовкой), метрейриз. В интересах плода при несоответствии размеров таза и головки, при тазовом предлежании крупного плода у пожилой и первородящей — можно ставить показания к кесареву сечению. Осложнение в родах: раннее отхождение вод, слабость родовых сил, асфиксия плода в результате длительности периода изгнания нередко диктуют необходимость наложения щипцов. С целью предупреждения внутриутробной асфиксии применяют триаду Николаева, капельное внутривенное введение 100—250 мл 5% раствора бикарбоната натрия. В последовом периоде и послеродовом нередко наблюдается кровотечение, что требует тщательного наблюдения акушера.
