Лицевые предлежания
Известно, что нормальным механизмом является передний вид затылочного предлежания. Этот механизм имеет много преимуществ. Во-первых, головка, двигаясь вперед одним из своих полюсов, проходит через таз наименьшим размером (circumferentia suboccipito-bregms 32 см). Во-вторых, она сохраняет свое естественное отношение к ночнику — наклон вперед. В-третьих, как правильно указал С. Д. Михнов, при этом механизме родов линия головной кривизны совпадает с кривизной оси таза. В-четвертых, позвоночник плода имеет плоскость наилучшего сгибания и разгибания (facillimum). Все эти моменты — полюсное вставление головного эллипсоида с наименьшей окружностью, наклон головки вперед и поворот затылочной кривизной тоже вперед по параболе оси таза — создают идеальные условия для прохождения головки через таз.
Подобные же достаточно благоприятные условия для механизма родов могут быть при прохождении головки через таз и другим полюсом головного эллипсоида, т. е. подбородком вперед. В этом случае она будет проходить окружностью, которая соответствует вертикальному размеру головки, а по оси таза — подбородочно-шейной кривизной, повернувшись, конечно, подбородком вперед. Правда, такое резкое разгибание (дефлексия) не совсем удобно, но все же вполне допустимо, в пределах физиологических условий. Таким образом, антиподом механизма родов при переднем виде затылочного предлежания, скажем физиологическим антиподом, явится механизм родов, при котором роль проводной точки будет принадлежать подбородку, причем затылок должен быть обращен кзади. В противоположность сгибательному типу этот тип механизма называется разгибательным, или лицевым. Как и сгибательный, он тоже имеет свои варианты, о которых речь будет впереди.
Итак, лицевым предложением называется такое предлежание головки, при котором вместо затылка вперед идет личико. Главное и основное при лицевом предлежании заключается в том, что головка вместо сгибания (флексии) при первом вращении делает движение около той же поперечной оси, но только в виде разгибания (дефлексии).
Принято различать первичные и вторичные лицевые предлежания. Первичные лицевые предлежания — те, которые устанавливаются еще во время беременности (например, при наличии врожденного зоба или опухоли шеи плода подбородок отходит от грудки). Они наблюдаются очень редко. Гораздо чаще встречаются вторичные лицевые предлежания, то есть такие, которые развиваются только в процессе родового акта.
При лицевом, как и при затылочном, предлежании спинка плода обращена влево или вправо, кпереди или кзади, соответственно чему различают те же позиции и виды, что и при затылочных предлежаниях. Только здесь, при лицевых предлежаниях, вид позиции мы предлагаем различать не по спинке, а по подбородку. Если подбородок смотрит кзади, в сторону крестца (спинка кпереди),— это задний вид (рис. 86, 87).
Рис. 86. Лицевое предлежание, первая позиция, передний вид (подбородок к лону). Вид со стороны выхода таза.
Рис. 87. Лицевое предлежание, первая позиция, задний вид (подбородок к крестцу). Вид со стороны выхода таза.
Такое обозначение имеет ту выгодную сторону, что заставляет акушера тщательно следить за теми случаями лицевого предлежания, когда подбородок поворачивается кзади, а лоб кпереди. Об опасностях, связанных с таким поворотом подбородка, будет сказано в дальнейшем. Задние виды черепных предлежаний прогностически всегда более неблагоприятны. Некоторые гинекологи (В. С. Груздев) в таких случаях предпочитают говорить о так называемом заднем виде лицевого предлежания. Мы предлагаем говорить безоговорочно о заднем виде лицевого предлежания в тех случаях, когда головка плода, находящаяся в лицевом лредлежании, проделывая ротацию, поворачивается подбородком кзади, в сторону крестца. Такой терминологии придерживался Н. Н. Феноменов.
В происхождении лицевого предлежания играют роль неоднородные этиологические моменты. Винкель в свое время собрал 33 гипотезы об этиологии лицевого предлежания. По-видимому, большое значение имеют узкий таз (встречается примерно в 45% случаев), величина и форма головки, положение матки, врожденные опухоли на шее плода и другие моменты, препятствующие огибанию головки и задерживающие продвижение затылка вниз, что благоприятствует возникновению разогнутого (лицевого) предлежания. Г. Я. Молчанова (1960) на основании полученных гистерограмм считает, что разгибанию головки плода способствуют изменения в мускулатуре тела матки и ее нижнем сегменте (асимметрия сокращений правой и левой половины матки и нижнего сегмента). Асимметрия сокращений нижнего сегмента может явиться моментом, способствующим появлению атипического движения головки (разгибание).
Механизм родов
Период раскрытия протекает так же, как и при других головных предлежаниях. С окончанием его головка вступает в таз не стреловидным швом, как при затылочных предлежаниях, а так называемой лицевой линией (аналог стреловидного шва). Эта линия идет от лобного шва по спинке носа к подбородку (рис. 88). Часто при лицевых предлежаниях головка вступает в таз не сразу лицом, а лбом (лобное предлежание) и только в дальнейшем, по мере развития родовой деятельности, переходит в настоящее лицевое предлежание. В отличие от сгибательного типа, при котором головка делает винтообразное движение, проходя стреловидным швом через косой размер полости таза, головка при лицевом предлежании этого винтообразного движения не делает. С лицевой линией в поперечном или слегка косом размере таза она доходит до дна таза и здесь, в колене оси таза, начинает ротацию в нормальных условиях подбородком кпереди.
Рис. 88. Лицевое предлежание. Ротация головки (правильная).
Рис. 89. Лицевое предлежание. Рождение головки.
Механизм прорезывания личика через вульварное кольцо
Первым показывается под симфизом подбородок. Прорезываясь через вульварное кольцо, лицо доходит подъязычной областью до лонной дуги. Здесь эта область фиксируется (гипомохлион), вокруг точки фиксации начинается сгибание головки и через промежность перекатываются нос, лоб, темя и затылок. Головка, таким образом, проходя через таз, проделывает следующие движения: 1) разгибание (exstensio deflexio), которое совершается от входа до дна таза; 2) правильная ротация — подбородком кпереди — на дне таза, в колене оси полости; 3) сгибание — при прорезывании через вульварное кольцо (рис. 89). Родовая опухоль располагается на половине лица, обращенной кпереди, главным образом на подбородке, на глазах и губах. Здесь же встречаются геморрагии. В подъязычной области иногда наблюдаются надрывы в кожной клетчатке.
Проводная точка — подбородок.
Точка фиксации — область подъязычной кости.
Прорезывающаяся окружность — circumferentia trachelo- bregmatica (33 см) — соответствует вертикальному размеру (от макушки темени до подъязычной области).
Конфигурация головки — резкая долихоцефалия. В отличие от долихоцефалической головки при затылочных предлежаниях резко фигурированная головка при лицевых предлежаниях имеет обезображенную половину лица (родовая опухоль), кроме того, родившийся ребенок первое время после родов лежит с разогнутой головкой.
Диагноз
В табл. 7 представлены данные наружного и влагалищного исследования для распознавания лицевого предлежания.
Как видно из табл. 7, лицевые предлежания при наружном и внутреннем (влагалищном) исследовании имеют совершенно другие данные затылочные предлежания.
Наружное исследование показывает, что при разогнутой головке выдающийся сбоку над лоном затылок, запрокинутый и почти прижатый к спинке плода, образует с последней резкий угол. При таком нарушенном членорасположении спинка далеко отходит от стенки матки, а выгнутая грудка плода, наоборот, приближается к ней. Вследствие этого характерная особенность выявляется при выслушивании сердцебиения плода: сердечные тоны плода яснее прослушиваются не со стороны спинки плода, а со стороны грудки, т. е. на той стороне, где прощупываются мелкие части. При первой позиции лицевого предлежания (спинка и затылок — слева, грудка и мелкие части — справа) сердцебиение плода выслушивается ниже пупка справа от средней линии, при второй позиции — наоборот.
Данные влагалищного исследования позволяют точнее распознать как само лицевое предлежание, так и его позиции, а равно и виды позиций.
Первым вступает в малый таз лоб плода. При влагалищном исследовании лоб легко прощупывается и распознается по шарообразной форме и лобному шву, который разделяет в сагиттальном направлении обе лобные кости, заканчиваясь на одном конце у переднего угла большого родничка, а на другом — у корня носа. Так же отчетливо определяются надбровные дуги, нос, рот и подбородок плода. Однако все это удается распознать при влагалищном исследовании до отхождения вод и в первое время вставления лица в таз, пока еще не успела образоваться родовая опухоль. Когда на лице образуется родовая опухоль, она может значительно затруднить распознавание. Личико плода иногда настолько отекает, что при исследовании трудно определить, лицо это или ягодицы. Лицевое предлежание можно принять за ягодичное. Правильное распознавание в таких случаях имеет чрезвычайно важное значение, так как при лицевом и тазовом предлежании необходима различная акушерская помощь. Чтобы отличить лицевое предлежание от ягодичного, рекомендуется руководствоваться следующими признаками: при ягодичном предлежании при влагалищном исследовании удается нащупать по одну сторону крестец, по другую — половые части; при лицевом — на одной стороне определяется подбородок, на другой — надбровные дуги и нос. Можно также ввести палец в имеющееся на предлежащей части углубление (cave!). Если оно представляет собой рот плода, введенный палец не встречает никакого препятствия, ясно прощупываются края верхней и нижней челюстей, язык, твердое небо; конец пальца ощущает сосательные движения плода, извлеченный палец будет чистым. При ягодичном предлежании введенный в задний проход палец встречает сопротивление жома прямой кишки; извлеченный палец может оказаться напачканным меконием.
Позицию плода и вид позиции при лицевом предлежании можно установить по месту расположения подбородка или лба по отношению к стенкам таза. Если подбородок обращен вправо, имеется первая позиция, если влево — вторая. Если подбородок не совсем достигается, позиция плода определяется по лбу: лоб плода обращен вправо — вторая позиция, влево - первая.
Вид позиции при лицевом предлежании мы устанавливаем, как уже было оказано, не по спинке, а по подбородку: подбородок обращен к лону - передний вид, к крестцу — задний вид.
Применяя при лицевом предлежании влагалищное исследование, надо производить его крайне бережно и осторожно, памятуя, что нежная кожа лица, притом отечная, чрезвычайно ранима. Особенно нужна осторожность при введении пальца в имеющееся на предлежащей части углубление (повреждение сфинктера заднего прохода, дефлорация у плодов женского пола, травмирование глаз).
Ведение родов
Роды при лицевом предлежании следует вести, применяя выжидательную тактику, и сугубо тщательно наблюдая за механизмом родового процесса. Выжидательное ведение родов при лицевом предлежании значительно снижает мертворождаемость (Г. Я. Молчанова). Предложения различных авторов исправлять лицевое предлежание, превращать его в затылочное (метод Торна) сложны по технике, рискованны, дают большой процент осложнений, а главное, как правило, не достигают цели. В настоящее время они не применяются.
Большинство родов при лицевых предлежаниях заканчивается самопроизвольно (90-95%). Часто наблюдается раннее отхождение околоплодных вод (свыше 40%). В начале родового акта, когда имеется лобное предлежание, роженицу надо положить на ту сторону, на которой находится подбородок плода.
Последовый период при лицевом предлежании протекает длительнее чем при затылочном, кровопотеря при нем превышает физиологическую (Г. Я. Молчанова). Акушер, зная это, должен принимать соответствующие меры предупреждения кровотечения.
Является ли лицевое предлежание само по себе показанием к тому или иному вмешательству? Определенно нет. Вмешательство производят при тех же показаниях, что и при затылочном предлежании. Необходимо тщательно следить за сердцебиением плода. Часто наблюдается асфиксия.
Особого внимания требует защита промежности. Она ведется так же как и при затылочных предлежаниях. Нередко приходится прибегать к перинеотомии; форсированное применение щипцов повышает опасность разрывов (отрывы леватора). Разрывы мягких частей при лицевых предлежаниях наблюдаются более чем в 25% случаев.
