Наложение акушерских щипцов при затылочных предлежаниях
При затылочных предлежаниях наложение щипцов производится типично, притом очень легко, если головка проделала все положенные вращательные движения и стоит на дне таза. Уже многое сделано родовыми силами роженицы: стреловидный шов стоит в прямом размере выхода, малый родничок располагается спереди под симфизом. При таких условиях щипцы могут быть наложены в идеальном захвате, их накладывают в поперечном размере выхода таза и на поперечный размер головки. Щипцы обхватывают головку таким образом, что в плоскости их головной кривизны лежат теменные бугры и проводная точка. Ось щипцов при этом совпадает с проводной осью головки. Но, повторяем, такое идеальное наложение щипцов возможно только при наличии указанных выше условий. Иначе обстоит дело, если при том же затылочном предлежании головка хотя и находится почти на дне таза, но стреловидный шов ее стоит в одном из косых размеров таза, а еще того хуже — в поперечном размере полости или выхода таза. В последних двух случаях мы говорим, как условились выше, о среднем и низком глубоко поперечном стоянии головки. Еще сложнее накладывать щипцы в тех случаях, когда при затылочных предлежаниях малый родничок вместо того, чтобы находиться под симфизом, лежит сзади, около копчика. Это будет или задний вид затылочного предлежания, или так называемое переднеголовное предлежание, т. е. роды при затылке и спинке, обращенными кзади.
Типичные (выходные) щипцы при затылочном предлежании
Наружное исследование. Ягодицы находятся в дне матки, спинка — слева или справа. Сердцебиение прослушивается лучше всего ниже пупка, слева или справа, в зависимости от расположения спинки. Через брюшную стенку головка не прощупывается.
Внутреннее исследование. Головка стоит низко, крестцовая впадина целиком заполнена головкой, пальцами дойти до spinae ischii и удается. Малый родничок под симфизом, большой — около копчика. Стреловидный шов стоит в прямом размере выхода таза.
Головка не может стоять в выходе таза свыше одного часа (И. И. Яковлев). По истечении одного часа она должна быть освобождена.
Щипцы накладываются в поперечном размере выхода таза и на поперечный размер головки. Захватывая головку, скуло-теменную область, они должны лежать несколько впереди ушей («идеальный» захват). Тракции делаются в третьей позиции, в направлении на лицо акушера до тех пор, пока подзатылочная ямка (точка фиксации) не покажется под симфизом. С этого момента тракции производят кверху, чтобы обеспечить разгибание головки (рис. 234).
Рис. 234. Техника наложения выходных (типичных) щипцов. Щипцы наложены в поперечном размере выхода таза.
Щипцы Лазаревича (прямые) накладывают при переднем виде затылочного предлежания технически так же, как и обычные щипцы (с тазовой кривизной). Только при введении ложек вследствие отсутствия тазовой кривизны не требуется поднимать рукоятки, а надо держать их ниже.
Атипичные (полостные) щипцы при затылочных предлежаниях
Головка стоит в полости таза в одном из его косых размеров.
Головка находится обычно почти на дне таза, ей предстоит закончить в щипцах внутренний поворот (ротацию), врезывание и прорезывание. Поэтому полостные щипцы, конечно, будет более трудно наложить, чем типичные (выходные). Некоторые акушеры советуют и в этих случаях накладывать щипцы в поперечном размере таза. Однако при таком способе наложения могут встретиться некоторые затруднения. Щипцы здесь охватывают головку не строго поперечно через теменные бугры, а в одном из ее косых размеров, поэтому при тракциях головка, недостаточно фиксированная щипцами, будет обнаруживать тенденцию к вращению. Кроме того, у первородящих с их упругими тканями при этом приходится развивать, несомненно, большую силу при извлечении плода. Наконец, щипцы могут соскользнуть вследствие применения значительной силы при тракциях. Поэтому при стоянии головки в косом размере таза (щипцы атипичные) рекомендуется накладывать не в поперечном, а в косом размере. Накладывая так щипцы, акушер захватывает головку ложками в области теменных бугров, т. е. по наибольшей периферии. Так она захватывается крепко и может правильно проделать в щипцах ротацию с последующим врезыванием и прорезыванием.
Практика показывает, что наложение щипцов в косом размере таза представляет для акушера известные трудности.
При наложении щипцов на головку, стоящую в косом размере таза, полностью применимы все те правила (тройные), которые приведены выше. Левая ложка щипцов, как всегда, вводится первой, левой рукой и в левую сторону матери. Концы ложек должны быть направлены в сторону проводной точки (вперед), ложки — обхватывать головку по наибольшей периферии, проводная точка должна лежать в плоскости щипцов. Здесь важно не спутать косых размеров таза (правого и левого). Напомним еще раз принятое нами правило. Если сложить обе ладони с вытянутыми пальцами под углом 90° и подвести их в таком виде к половой щели, то плоскость каждой руки будет как бы лежать в соответствующем косом направлении к выходу таза. Плоскость правой руки идет, говоря о роженице, слева спереди — впра¬во кзади (к правому бедру), а плоскость левой — справа спереди — влево кзади (к левому бедру). Продолжение плоскости каждой руки совпадает с соответствующим косым размером таза роженицы: плоскость правой руки — с правым косым размером, левой — с левым косым. Таким образом, если мы хотим быстро ориентироваться в на¬правлении того или другого косого размера таза, следует сложить ладони рук под углом 90° и подвести их к на¬ружным половым органам роженицы. Линия, совпадающая с плоскостью правой руки, идущая у женщин слева спереди — вправо кзади (к правому бедру), будет правым косым размером; другая линия, совпадающая с плоскостью левой руки и идущая справа спереди-влево кзади-к левому бедру, будет левым косым размером.
Чтобы лучше уяснить себе операцию наложения атипичных щипцов (в косом размере таза), разберем конкретный случай (рис. 235). Вторая позиция — затылочное предлежание. Головка на дне таза, но стоит еще в косом размере. Малый родничок справа спереди, большой слева сзади (по стороне роженицы). Стреловидный шов стоит в левом косом размере, т. е. справа спереди — влево кзади (совпадает с плоскостью левой руки), идет к левому бедру роженицы. Что касается теменных бугров, то один из них находится сзади, другой — справа спереди. Большой поперечный размер головки проходит, таким образом, соответственно правому косому размеру таза. Так как щипцы по правилам должны быть наложены на наибольшую периферию головки, т. е. на ее теменные бугры, то одна ложка должна будет лечь, если считать сторону матери, слева спереди, а другая — справа сзади. Плоскость щипцов будет теперь лежать в правом косом размере таза, щипцы наложены в правом косом размере. Таким образом, при наложении щипцов на головку, стоящую стреловидным швом в одном из косых размеров, щипцы приходится накладывать в противоположном косом размере. Это можно выразить иначе, что, пожалуй, будет легче запомнить. Щипцы при стоянии головки в косом размере накладываются в том косом размере, куда обращена проводная точка (в данном случае малый родничок), т. е. в левом косом при первой (малый родничок слева) и в правом косом при второй позиции (малый родничок справа).
Рис. 235. Положение «блуждающей» ложки щипцов при наложении их в правом косом размере таза (схема).
Вторая особенность наложения щипцов на головку, стоящую в косом размере, касается техники введения ложек. Вернемся к тому же примеру. Выше, при описании способа введения ложек, мы указывали, что сначала надо вводить ложку сзади, в область крестцово-подвздошного сочленения, а потом уже сделать поворот по дуге 45°, чтобы она пришлась сбоку лежащего теменного бугра. При наложении щипцов на головку, стоящую в косом размере, где один теменной бугор лежит больше кзади, а другой больше кпереди, такие передвижения ложек по дуге 45°, конечно, нецелесообразны. Здесь гораздо удобнее одну ложку после введения оставить сзади на заднем теменном бугре, а другую повернуть по дуге не 45°, а 90°, так как только при таких условиях она придется на лежащий спереди теменной бугор. Таким образом, чтобы наложить щипцы на головку, стоящую в косом размере, приходится одну ложку ввести сзади и здесь ее оставить. Эту ложку называют задней, или фиксированной. Другую ложку сначала вводят тоже сзади (на рис. 235 левая), но затем проделывают поворот по дуге 90°, чтобы попасть на лежащий спереди теменной бугор. Эту вторую ложку, которая блуждает сзади наперед, чтобы обхватить головку по переднему бугру, принято называть «блуждающей ложкой». В каждом отдельном случае, в зависимости от направления стреловидного шва, фиксированной (задней) будет то правая, то левая ложка. Таким образом, при первой (левой) позиции (стреловидный шов в правом косом размере) фиксированной ложкой будет левая, при второй (правой) позиции (стреловидный шов в левом косом размере) — правая.
Третье замечание, которое касается наложения щипцов на головку, стоящую в косом размере таза, относится к направлению концов ложек. Мы не раз уже говорили, что щипцы лежат в тазу правильно в том случае, если их ось совпадает с проводной осью таза. Накладывая щипцы в косом размере, следует иметь в виду, что с поворотом проводной точки кпереди, иначе говоря, с переходом стреловидного шва из косого размера в прямой, концы ложек также должны повернуться вперед, чтобы ось щипцов совпадала с проводной осью таза. Следовательно, ложки следует накладывать таким образом, чтобы концы их были непременно обращены в сторону проводной точки (вперед).
Подводя итог всему сказанному, надо еще раз подчеркнуть, что для правильного наложения щипцов при косо стоящей головке необходимо, чтобы щипцы лежали в том косом размере, куда обращена проводная точка; в сторону той же проводной точки (вперед) должны быть обращены и концы ложек щипцов.
При наложении атипичных щипцов (на косо стоящую головку) рекомендуется следующий прием для запоминания, известный под названием «три справа» и «три слева».
Если проводная точка стоит слева (первое «слева»), щипцы накладываются в левом косом размере (второе «слева»), задней фиксированной ложкой будет левая (третье «слева»). Если проводная точка находится справа, щипцы должны быть наложены в правом косом размере, задней фиксированной ложкой будет правая (три «справа»).
Ввести ложки при косом стоянии головки в тазу значительно труднее, чем при положении, типичном для щипцов. Эти трудности особенно ощутимы тогда, когда приходится делать «блуждающей» ложкой поворот по дуге 90°
Техника введения ложек при атипичных щипцах. Обе ложки вводят сзади. Первой вводят, как всегда, левую ложку. Если она при данном положении является задней (при первой позиции плода), то она тут же остается на месте. Если же эта ложка должна лежать спереди (при накладывании щипцов в правом косом размере), ее надо заставить блуждать. Такое «странствование» при первой позиции плода проделывает правая ложка, при второй — левая. Следует помнить, что «странствование» ложки будет происходить по выпуклой поверхности головки. Делается это так. Ложка сначала, как всегда, вводится сзади, а затем лежащие внутри четыре пальца, а также вытянутый снаружи большой палец той же руки, надавливая на ребро ложки снизу вперед, в направлении передней стенки таза, заставляют ложку двигаться кпереди от большого пальца до тех пор, пока она не выйдет на линию хорошего захвата. Одновременно с этим рукоятка ложки опускается кзади (книзу), в направлении промежности. При таком положении щипцы захватывают головку в области ушей. Это уже не будет идеальный захват, но его все-таки можно назвать хорошим, так как и при нем почти полностью могут быть выполнены все три основные правила наложения щипцов.
«Блуждание» ложек должно происходить легко, деликатно, без всякого насилия со стороны акушера. Легкого надавливания бывает совершенно достаточно. Ложки щипцов при этом приходится вводить несколько глубже, так как головка еще не совсем стоит на дне таза.
Замыкание щипцов при атипичном наложении их происходит так же, как и при типичных (выходных) щипцах. Как и там, щипцы замыкаются хорошо только в том случае, если ложки лежат симметрично. При замыкании проводная точка (малый родничок) должна быть в плоскости щипцов. При правильной технике ложки щипцов после замыкания должны захватывать головку «через ушки» (правильный, хороший захват). При замыкании атипичных щипцов акушер должен всегда помнить о том, что здесь головка плода подвергается значительно большему сжатию ложками щипцов, чем при выходных (типичных) щипцах (следует закладывать прокладку между рукоятками). Замкнув щипцы, необходимо сосредоточить внимание на направлении линии крючков Буша. Направление этой линии должно соответствовать тому косому размеру таза, в котором должны быть наложены щипцы, т. е. противоположно ко¬сому размеру, в котором находится стреловидный шов.
Пробная тракция при косом стоянии щипцов является не одним только потягиванием за рукоятку щипцов, одновременно это и осторожная ротация головки или, что одно и то же, повертывание проводной точки в направлении к середине симфиза.
Извлечение головки при атипичных щипцах (собственно тракции, их характер, направление, сила и пр.) определяется теми же правилами, что и при типичных (выходных) щипцах. Вопрос в данном случае касается только того, каким образом вести тракции, чтобы головка закончила внутренний поворот затылком кпереди (правильную ротацию). Головка обычно сама стремится повернуться в прямой размер выхода таза. Со стороны акушера не будет погрешностью, если он своими тракциями в щипцах (не щипцами) станет помогать ей в этом. Надо только мышечным чувством уловить, куда вращается головка, а помимо того (это важно) избегать вращения головки щипцами без одновременного потягивания. Осторожные ротирующие движения головки в щипцах надо делать постепенно и не в одну тракцию, причем всегда сообразуясь с положением головки, т. е. при первой позиции плода, делая тракцию, следует поворачивать головку слева направо (против направления часовой стрелки), при второй — ротация должна происходить, считая сторону матери, справа налево (по ходу часовой стрелки).
а) Атипичные щипцы при первом затылочном предлежании — стреловидный шов стоит в правом косом размере (рис. 236). Наружное исследование. Ягодицы — в дне матки, спинка — слева, головка над лоном не прощупывается. Сердцебиение слева ниже пупка.
Рис. 236. Полостные (атипичные) щипцы: проводная точка (малый родничок) стоит слева, щипцы накладывают в левом косом размере таза.
Внутреннее исследование. Головка стоит низко. Малый родничок — слева спереди, большой — справа сзади. Стреловидный шов в правом (первом) косом размере таза.
Щипцы следует наложить в левом (втором) косом размере таза (проводная точка — малый родничок слева) слева сзади — вправо вперед. Концы ложек должны быть обращены влево вперед, левая ложка будет лежать слева сзади, правая — справа спереди.
Левую ложку вводят первой слева сзади и сбоку, оставляя ее тут же на месте (фиксированная ложка). Правую ложку вводят сначала справа и также сзади, затем она должна быть направлена вправо вперед («блуждающая» ложка) к тому месту, которое соответствует foramen obturatum.
После замыкания щипцов боковые крючки на рукоятке лежат в левом (втором) косом размере таза. Пробную тракцию и ротацию головки делают слева направо (по отношению к роженице).
Тракции акушер должен делать во второй позиции, т. е. на себя, до тех пор, пока под нижним краем симфиза не покажется подзатылочная ямка. В дальнейшем тракции делают по дуге кпереди (кверху).
б) Атипичные щипцы при втором затылочном предлежании — стреловидный шов стоит в левом косом раз-мере таза (рис. 237). Наложение щипцов и извлечение головки производят так же, как и при первой позиции плода, меняются только обозначения: там, где «влево», будет «вправо» и обратно.
Рис. 237. Стреловидный шов в левом косом размере. Щипцы накладывают в правом косом размере.
Некоторые акушеры рекомендуют при наложении щипцов в правом ко¬сом размере первой вводить правую ложку, т. е. ту, которая должна идти кпереди, по направлению к лобку, конечно, с предварительным (до замыкания) исправлением неправильного перекреста ложек в области замка. Мы всегда первой вводим левую ложку.
При атипичных щипцах проще пользоваться прямыми щипцами (Ф. Г. Правосуд). В технике наложения прямых щипцов на головку, стоящую в косом размере, имеются некоторые особенности.
Так как в передней части тазовой полости головка теснее прилегает к стенке таза, то вводить переднюю ложку труднее, чем заднюю, а поэтому ее нужно вводить первой. Ф. Г. Правосуд, применяя щипцы, сначала накладывает ту ложку, которая должна лежать кпереди, т. е. при первой позиции первой вводит правую ложку в правую половину таза. Ложку вводят или непосредственно в область переднего конца косого размера, или при пространственном несоответствии через крестцово-подвздошную впадину («блуждающая» ложка) с отклонением рукоятки щипцов кзади (книзу).
Заднюю (левую) ложку (прямые щипцы с перекрещенными ложками) вводят с правой стороны введенной передней ложки щипцов (удобнее по¬следующее замыкание ложек) через крестцово-подвздошную впадину, противоположную той, через которую введена передняя ложка. Задняя ложка остается на месте.
Среднее и низкое (глубокое) поперечное стояние головки.
Выше указывалось, что иногда головка, вставившись в таз в поперечном размере, в дальнейшем при поступательном движении не делает ротации, т. е. не делает внутреннего поворота (чаще это наблюдается при девентеровском тазе, нередко при переходе заднего вида в передний), а остается в поперечном размере в полости таза (среднее поперечное стояние) и да¬же в выходе его (низкое, resp. глубокое, стояние). При этом варианте сгибательного механизма родов техника наложения щипцов значительно сложнее, чем при всех описанных выше случаях.
Если наложить щипцы таким образом, чтобы тазовая кривизна их сов¬падала с проводной осью таза, тогда головка будет захвачена в прямом размере (фронто-окципитальном): одна ложка захватит затылок, другая — лоб. При таком способе наложения замкнуть ложки щипцов удается с величайшим трудом, щипцы легко и часто соскальзывают, следовательно, могут серьезно поранить головку плода и мягкие ткани матери.
Если при поперечном стоянии головки наложить щипцы таким образом, чтобы они захватывали ее в области теменных бугров, т. е. в прямом раз¬мере таза (одна ложка непосредственно под симфизом, другая — впереди крестца), и в таком виде попытаться извлечь головку, такая попытка может дорого стоить роженице и особенно плоду (тяжелые повреждения головки, которые может вызвать лежащая спереди ложка).
Накладывать щипцы при низком поперечном стоянии головки в прямом размере таза так же непозволительно, как и накладывать их в поперечном размере. Мы имеем в виду наложение обычных щипцов (с тазовой кривизной). Существуют специальные модели щипцов без тазовой кривизны (Лазаревича, Правосуда, Гумилевского, Киллянда и др.), которые можно накладывать при поперечном стоянии головки в выходе таза как раз в прямом размере последнего.
Таким образом, при поперечном стоянии головки остается одно — это компромиссный способ: накладывать щипцы с тазовой кривизной в косом, и только в косом, размере таза по общему правилу для атипичных щипцов — в том косом, куда обращена проводная точка.
Напомним, что проводной точкой здесь следует считать малый родничок, так как, только подведя его под лонное сочленение, можно получить правильную ротацию головки (передний вид). Если под симфиз подводить щипцами большой родничок, т. е. считать его проводной точкой, то получится задний вид или, еще того хуже, так называемое переднетеменное предлежание (небольшое разгибание головки).
Техника наложения щипцов при поперечном стоянии головки. Щипцы накладывают на головку так, как если бы она стояла в косом размере таза. После замыкания делают пробную тракцию и ротацию. В свое время Сканцони (1821 —1891) предложил, наложив щипцы в косом размере таза, поворачивать головку на 90°, т. е. так, чтобы стреловидный шов встал в прямой размер выхода таза, а щипцы — в противоположный косой размер, и только после того производить тракции. Такой форсированный поворот головки сразу на 90° справедливо был осужден и оставлен ввиду возможных серьезных повреждений тканей матери в плода.
Акушерская практика выработала следующий способ наложения щипцов при низком поперечном стоянии головки.
Первой, как всегда и везде, вводится левая ложка. Каждая ложка вводится сзади, одна из них остается на месте (фиксированная), а другая (при первой позиции плода — правая, при второй — левая) описанным выше приемом сгибает головку до тех пор, пока не попадет на надлежащее место (спереди сбоку). При таком способе наложения ложек головка, ясно, захватывается в явно неблагоприятном размере. Здесь положение иное, чем при стоянии головки в косом размере таза. Там, как мы видели, головка захватывается в бипариетальном размере, каждая ложка обхватывает теменный бугор (после замыкания ложки ложатся на головку через уши — хороший захват). При косом же захвате при поперечно стоящей в тазу головке ложки не захватывают головки в области теменных бугров, они ложатся латерально от них (в стороне) — одна кзади, другая кпереди (несимметрично). При первой позиции левая ложка охватывает левую половину затылочной кости, другая (правая) — переднюю часть (правую половину лба). Захват головки будет проходить не через уши, а тоже в стороне от них («возможный» захват — неудовлетворительный и ненадежный) . Захват явно неудовлетворительный и ненадежный, к тому же щипцы при данной ситуации выполняют несвойственную им функцию ротационного инструмента. Все же вынужденно приходится идти и на это. В результате неудовлетворительного захвата головки почти всегда приходится перекладывать щипцы: пли их передвигают внутри родового канала, или же снимают и накладывают вновь (следует предпочитать последний способ).
При замыкании ложек при косом наложении щипцов на поперечно стоящую в тазу головку обычно отмечается некоторое расхождение рукояток (вследствие большого объема захваченной головки).
Накладывая сначала щипцы в косом размере, головку надо извлекать и одновременно ротировать до тех пор, пока поперечник головной кривизны щипцов не совпадет с поперечным размером таза. Головка в этот момент будет еще стоять в косом размере (поворот на 45°). Теперь приходится или щипцы снять (осторожно) и наложить в косом размере, или, как предлагают некоторые акушеры, сделать соответствующее передвижение ложек внутри полового канала, не извлекая их наружу (опять-таки, чтобы наложить их в косом размере таза).
а) Атипичные щипцы при низком поперечном стоянии головки — первое затылочное предлежание (рис. 238,а). При наружном исследовании головка стоит низко, малый родничок—слева сбоку, большой — справа сбоку, стреловидный шов — в поперечном размере таза.
Щипцы накладывают, как при низком стоянии головки в первом затылочном предлежании, т. е. в левом (втором) косом размере (слева сзади — вправо кверху, рис. 238, б). Концы ложек должны быть обращены в сторону проводной точки, т. е. малого родничка (влево кверху). Левая ложка лежит слева сзади, приблизительно в области крестцово-подвздошного сочленения, правая, наоборот, переводится вправо вперед, примерно к медиальному краю запирательного отверстия (foramen obturatum internum).
Рис. 238. а, б. Полостные (атипичные) щипцы. Стреловидный шов в поперечном размере таза, малый родничок слева. Щипцы — в левом косом размере.
Левую ложку вводят первой и сзади. Затем вводят правую ложку также сзади, она должна «блуждать» вокруг головки вправо и вперед до медиального края запирательного отверстия. После замыкания щипцов крючки Буша должны лежать в левом (втором) косом размере таза.
Пробную тракцию и в дальнейшем ротацию производят слева направо считая сторону роженицы, т. е. против направления часовой стрелки, тех пор, пока стреловидный шов не окажется в прямом размере выхода таза. Тракции акушер делает в третьей позиции, т. е. в направлении на свое лицо (он сидит), пока под нижним краем симфиза не покажется подзатылочная ямка. После этого начинают извлекать головку поворотом рукоятки щипцов кверху (дефлексия головки). Если при тракциях (щипцы и головка поворачиваются слева направо) головка, сделав поворот на 45 градусов встанет в правый косой размер, а щипцы в это время будут лежать в поперечном размере таза, их следует извлечь и наложить в левом косом размере. Некоторые акушеры это делают внутри родового канала: щипцы размыкают, левую ложку переводят сверху вниз, правую — снизу вверх. Перевод ложек внутри родового канала — не безразличный прием, скажем прямо, опасный ввиду возможности нанесения мягким частям родовых путей тяжелых повреждений.
б) Атипичные щипцы при поперечном стоянии головки — второе затылочное предлежание. Наложение щицов и извлечение головки должны быть симметрично противоположны тому, что производится при низком поперечном стоянии головки в первом затылочном предлежании (рис. 239).
Из всего представленного по вопросу о применении щипцов при поперечном стоянии головки в полости и выходе таза вытекает, что обычные щипцы с двумя кривизнами не являются инструментом, который бы удовлетворял врача-акушера. В этом отношении более удобны и научно более обоснованы прямые щипцы Лазаревича и их модификации, которые лег накладывать при любом положении головки и в различных отделах родового канала. При среднем и низком поперечном стоянии головки ложки щипцов должны обхватить головку в поперечном ее размере. Этому требованию удовлетворяют щипцы без тазовой кривизны (прямые).
Накладывают щипцы таким образом (Ф. Г. Правосуд) (рис. 240). Сначала вводят ложку, которая должна лежать на передней стороне головки (передняя). Берут любую ложку (безразлично — правую, левую), ввод во влагалище в сторону крестцово-подвздошной впадины, ближайшей к лицу, после чего ложку путем перевода («блуждение») проводят через лоб и лицо на переднюю сторону к переднему концу истинной конъюгаты. Вторую ложку (заднюю) вводят через ту же впадину, что и первую, с правой стороны ее рукоятки и продвигают к заднему концу конъюгаты. Таким образом, ложки щипцов легли в размере конъюгаты и поместились на висках и щечках так, что верхушки их зашли на 2-3 см через скуловые дуги.
При среднем, resp. низком, поперечном стоянии головки можно пользоваться щипцами Киллянда. В опытных руках они весьма удобны.
H. В. Кудоярова-Стрижева рекомендует при низком поперечном стоянии стреловидного шва накладывать прямые щипцы (без тазовой кривизны) в прямом размере таза, вывести головку до теменных бугров, а затем снять их, предоставив в дальнейшем роды естественному течению.
Рис. 239. Полостные (атипичные) щипцы). Стреловидный шов в поперечном размере таза. Малый родничок справа. Щипцы в правом косом размере.
Рис. 240. Низкое поперечное стояние головки плода. Щипцы Правосуда наложены в прямом размере выхода таза.
