Общие приготовления к акушерской операции

Для любой хирургической операции, в частности акушерской, необходима соответствующая обстановка, которая гарантировала бы выполнение операции в соответствии с современными требованиями асептики.

Чтобы устранить при операции возможность проникновения в половые органы инфекции извне, необходима тщательная подготовка рук врача и инструментов. Обо всем этом подробно излагается в учебниках общей хирургии и оперативной гинекологии. Здесь мы кратко коснемся вопроса о подготовке к операции рук акушера.

Руки врача — это его орудие производства, причем не только в смысле использования их для выполнения той или иной операции, но и в качестве высокоразвитого тактильного органа. Поэтому руки акушера нуждаются в особом уходе. В обиходе руки подвергаются беспрестанной травматизации, особенно чувствительной для них потому, что эпидермальный покров рук вследствие частого мытья близок к мацерации. Мало того, в результате частого пользования водой кожа на руках у врача, мы бы сказали, всегда находится на пороге потенциального экзематозного заболевания. Действительно, экзема рук нередко является профессиональным заболеванием у врачей.

Отсюда понятно, что руки врача нуждаются в особом уходе, особой защите. Врач-акушер всегда и особенно должен помнить о чистоте рук. Во избежание постоянной мацерации и возможной экземы врач должен пользоваться в повседневной практической работе резиновыми перчатками, хорошо посыпанными внутри тальком. При ношении перчаток предохраняются родовые пути от внесения инфекции, кроме того, руки загрязняются инфекционным материалом, не портится кожа от постоянного употребления воды. Вместе с тем следует избегать раздражения кожи такими жидкостями, которые могут вызвать настоящую экзему, например, формалином. Для придания коже рук эластичности обычно применяют различные смягчающие мази или жидкости. Можно рекомендовать следующую пропись:

• Rp. Spiritus villi diluti (70%);
• Glycerini aa 50,0;
• Ac. salicylici 2,0;
• MDS. Наружное.

В практике отечественных хирургических и акушерских учреждений широкое распространение получил способ обработки рук по методу Спасокукоцкого-Кочергина. Руки по этому способу подвергаются действию 0,5% раствора нашатырного спирта в течение 5 минут. Следует указать, что при этом способе щетки для мытья рук не применяются. Рекомендуется предварительно вымыть руки теплой водой с мылом. В настоящее время применяется раствор диоцида (1:5000).

В случае крайней (срочной) необходимости, например при сильном кровотечении, можно подготовить руки, смазывая их настойкой йода.Большое значение для асептики приобрели резиновые перчатки. Несмотря на некоторые недостатки (потеря врачом известной доли тактильной чувствительности, легкая и скорая порча перчаток при употреблении острых и режущих инструментов), перчатки представляют, действительно, асептичную оболочку для оперирующей руки. Следует пользоваться перчатками из тонкой резины, особенно для таких операций, при которых важна тактильная чувствительность, например при отделении плаценты.
Стерилизация перчаток производится паром в автоклаве, в крайнем случае — кипячением в стерилизаторе.

Подготовка наружных половых органов женщины перед акушерской операцией

Наружные половые органы женщины перед всякой акушерской операцией следует обрабатывать так же, как дезинфицируется операционное поле перед хирургической операцией. После бритья наружные половые органы тщательно обмывают теплой кипяченой водой с мылом под текучей струей (из эсмарховской кружки) ватным шарикам или салфеткой из марли; вату и марлю меняют несколько раз. Наружные половые органы вследствие легкой отечности во время беременности очень легко ранимы. Об этом следует помнить. Мытью подлежат: нижняя часть живота до пупка, верхняя половина бедер, складки между бедрами и вульвой, складки между половыми губами, седалищная и анальная области. После мытья наружные половые органы, прилегающую часть бедер, седалищную и анальную области смазывают 5% йодной настойкой (официальный раствор разбавляется пополам спиртом). Более крепкие растворы йода для дезинфекции наружных половых органов не употребляют, так как они не улучшают дезинфекции, вызывая раздражение нежных покровов вульвы.

Перед операцией брюшные стенки покрывают стерильной простыней и, если обстоятельства позволяют, такими же простынями заворачивают ноги. Для ног обычно имеются специальные полотняные чулки. Необходимо тщательное отгораживание заднепроходного отверстия.

Укладывание больной и другие приготовления перед операцией

Для выполнения акушерской операции роженицу надо уложить на операционный стол. Взамен операционного стола можно пользоваться кроватью Рахманова для рожениц.

Положение женщины при акушерской операции (с притянутыми к животу бедрами) представлено на рис. 149. Производство акушерских операций, особенно при отсутствии достаточного числа необходимых помощников, значительно облегчается применением ногодержателя Отта (рис. 150, 151). Импровизированный «ногодержатель» из простыни представлен на рис. 152 и 153.

Рис. 149. Положение женщины с притянутыми к животу бедрами при акушерской операции.

Рис. 150. Ногодержатель Отта.

Рис. 151. Ноги женщины удерживаются при помощи ногодержателя Отта.

Рис. 152. Импровизированный ногодержатель из простыни. Большую простыню два помощника складывают наискось.

Рис. 153. Импровизированный ногодержатель из простыни. Простыни закручивают в одну сторону.

Большинство акушерских операций легче производить, когда женщина лежит с приподнятым тазом (рис. 154). Для этого под таз женщины рекомендуется подкладывать жесткую подушку.

Рис. 154. Ноги женщины удерживаются при помощи импровизированного ногодержателя из простыни.

По окончании мытья под женщину поверх клеенки кладут стерильную или свежевыстиранную и проглаженную простыню.

Перед операцией должно быть приготовлено не только все необходимое для дезинфекции роженицы и рук хирурга, не только нужный инструментарии и все необходимое для наркоза, но и все, что может потребоваться в случае появления кровотечения и асфиксии у плода. Об этом следует позаботиться заранее.

В полном акушерском наборе (хранится в специальных сумках, кожаных, холщовых, парусиновых и прочих мешках, в акушерских ящиках) должны быть следующие инструменты:

1. Акушерские щипцы Симпсона — Феноменова.
2. Перфоратор (лучше Феноменова).
3. Краниокласт Брауна.
4. Костные щипцы.
5. Декапитационный крючок.
6. Тупой ягодичный крючок.
7. Ножницы Феноменова.
8. Широкие большие влагалищные зеркала.
9. Скальпель.
10. Пулевых щипцов 2.
11. Крепкие цапки 2.
12. Длинный корнцанг.
13. Длинный маточный пинцет.
14. Артериальных зажимов 6.
15. Метрейринтер (на 200-400 мл), щипцы для его введения и шприц емкостью 200 мл для его наполнения.
16. Пинцет анатомический и хирургический.
17. Катетер с двойным током (большого размера).
18. Ножницы.
19. Ножницы для перерезки пуповины.
20. Тазомер.
21. Лента сантиметровая.
22. Катетер металлический мужской (№ 17).
23. Нелатоновских (эластических) катетера 2 (№ 12 и 20).
24. Трахеальный катетер с центральным отверстием.
25. Все необходимое для наложения швов (иглодержатель, 6 игл достаточной величины, не очень плоских, шелк, кетгут).
26. Стетоскоп.
27. Термометр максимальный.
28. Шприц «Рекорд» емкостью 2 мл в металлическом футляре с 2 иглами.
29. Все для наркоза (маска, капельница, роторасширитель, языкодержатель).
30. Аппарат для измерения артериального давления.
31. Аппарат с иглами для вливания солевого раствора.
32. Коробка со стерильным бинтом для тампонады матки.
33. Кружка Эсмарха с прибором для спринцевания и для клизмы.
34. Влагалищные и клистирные наконечники.
35. Глазные пипетки 2.
36. Стеклянная воронка.
37. Принадлежности для мытья рук (щетки, ножницы для ногтей, мыло).
38. Две пары резиновых перчаток.
39. Бритва.
40. Стерилизатор для инструментов.
41. Резиновый пузырь для льда.
42. Перевязочный материал.
43. Медикаменты (эфир для наркоза, кись азота, сомбревин и др., антибиотики, спирт, йодная настойка, питуитрин, хинин, камфора, кофеин, кордиамин, промедол, атропин, сернокислая магнезия, новокаин, пантопон, адреналин, окситоцин, метилэргометрин, полиглюкин, викасол, кровезаменители, аскорбиновая кислота. Свежеприготовленный 2% раствор ляписа и др.). Крайне важно иметь (для борьбы с кровотечением) фиброноген, протамин-сульфат, этионаминокапроновую кислоту и другие препараты, повышающие свертываемость крови.
44. Необходимое белье (халаты, резиновые или клеенчатые передники, полотенца, простыни).
45. Кислородные подушки.
46. Инструменты для выскабливания матки (зеркала, набор расширителей Гегара, маточный зонд, набор кюреток и пр.).
47. Таз эмалированный и тазик почкообразный.

Все перечисленное следует распределить соответствующим образом на две части: для акушерки и для врача, и положить в две сумки. Для обычных родов акушерка берет только свою сумку. Для оперативных родов нужна и вторая сумка.

Еще до начала операции следует, кроме простерилизованных инструментов, положить на видном месте шприц, сердечные, кровоостанавливающие, обезболивающие средства. Помимо этого, надо приготовить все необходимое для переливания крови и подкожного вливания физиологического раствора поваренной соли. Кроме того, надо держать в особом месте — и также наготове — все необходимое для оживления новорожденного.

Перед каждой операцией женщине необходимо опорожнить мочевой пузырь (катетеризация). Желательно, если время позволяет, опорожнить кишечник с помощью клизмы. Это облегчает ход операции и предохраняет после операции от загрязнения калом.

При акушерских операциях невозможно обойтись без наркоза. Понятно, надо соблюдать сугубую осторожность при назначении наркоза беременным, а равно, применяя наркоз во время беременности и родах при живом плоде, в полной мере учитывать интересы последнего.

Общая анестезия при оперативных акушерских вмешательствах

Акушерская анестезиология в наш век узкой специализации выделилась в самостоятельную дисциплину. При выборе средств и методов анестезии при оперативных вмешательствах надо иметь в виду ряд специфических особенностей, знание которых необходимо не только специалисту-анестезиологу, но и каждому акушеру.

1. Любой вид анестезии оказывает влияние не только в отдельности на организм матери и плода, но и на сложные взаимоотношения между ними и прежде всего на плодно-материнский газообмен. При оперативном родоразрешении важно учитывать влияние анестезии на быстро текущие процессы перестройки дыхания и гемодинамики В материнском организме сразу после извлечения плода и сокращения матки. Полноценная анестезия должна предупреждать чрезмерные реакции па оперативное вмешательство и вместе с тем не нарушать естественного течения ряда компенсаторных механизмов в процессе родоразрешения. Исходя из этих условий, формулируется важнейшее общее требование к анестезии в акушерстве — она должна проводиться в пределах поверхностной стадии, исключающей глубокую наркотическую депрессию.

Ряд физиологических особенностей организма при беременности способствует выполнению этого требования. Так, по мере развития беременности повышается чувствительность ко всем анестетическим средствам, что позволяет снижать их дозировку. Значительно ускоряется процесс насыщения организма этими средствами; это происходит благодаря повышению объема циркулирующей крови, росту сердечного выброса и увеличению объема альвеолярной вентиляции (что особенно важно в отношении ингаляционного наркоза).

2. Выбор средств анестезии определяется плацентарной проницаемостью, личностью и влиянием на дыхательный центр плода. Наиболее употребляемые в общехирургической практике эфир, фторотан и пентран (ингалан) обладают большой наркотической активностью, понижают тонус матки и угнетают дыхание матери и плода. Вследствие высокой жирорастворимости эти вещества легко и быстро проникают через плаценту, оказывая пагубное влияние на плод. Показания к их применению в акушерстве резко сужены (при необходимости быстро устранить артериальную гипертензию, добиться релаксации матки при угрозе разрыва).

В последние годы ограничено также применение производных барбитуровой кислоты (гексенал, пентотал и др.), создающих угрозу длительного апноэ новорожденных. На смену им пришел небарбитуровый анестетический препарат ультракороткого действия — сомбревин. При внутривенном введении он оказывает стимулирующее действие на дыхание, а главное, подвергается в течение 15-20 минут полному ферментативному гидролизу в крови матери и плода.

Выгодно отличается от всех названных анестетических средств закись азота, которая практически лишена токсических свойств, не угнетает дыхания и в меньшей степени проникает через плаценту; даже при длительной ингаляции закиси азота с кислородом концентрация ее в крови новорожденных не превышает субнаркотического уровня. При условии ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении не выше 3 : 1 оксигенация матери и плода не нарушается. Общепризнано, что закись азота является наилучшим анестетическим средством для поддержания анестезии при акушерских операциях и полностью отвечает требованию о минимуме наркотической депрессии.

Мышечные релаксанты составляют замечательное исключение среди других средств акушерской анестезиологии. Ионизированные молекулы тубарииа и листевона крайне медленно диффундируют через плаценту и практически не оказывают влияния на плод.

Из средств медикаментозной подготовки к наркозу при оперативном родоразрешении должны исключаться анальгетики типа опиатов (в том числе промедол и фентанил), так как они вызывают депрессию дыхания. Для устранения эмоционального напряжения и облегчения введения в наркоз допустимы малые дозы психотропных средств (триоксазин, седуксен, дроперидол).

3. Перед началом наркоза при операции кесарева сечения приходится наблюдать так называемый гипотензивный синдром нижней полой вены. Клиника его проявляется быстро возникающим коллантоидным состоянием (иногда в сочетании с брадикардией, тошнотой, одышкой) при укладывании роженицы на операционный стол.

Патогномоничным для «гипотензивного синдрома» является быстрое восстановление исходного артериальното давления после поворота роженицы на бок (иногда достаточно бывает сместить руками матку в сторону). В основе синдрома лежит сдавление нижней полой вены беременной маткой. В тех случаях, когда компенсаторные механизмы не успевают сработать, происходит резкое падение венозного притока к сердцу. При выявлении гипотензивного синдрома наркоз приходится начинать в частичном боковом положении (обычно бывает достаточно подложить валик из скатанной простыни под правый бок).

4. Переливание 1-2 ампул крови и 500-700 мл физиологического раствора целесообразно при каждой операции кесарева сечения, поскольку общая кровопотеря при этом вмешательстве всегда превышает физиологическую на 300-500 мл.

Во избежание атонического кровотечения ни в коем случае не следует спешить с углублением наркоза сразу после извлечения плода. Это допустимо лишь после внутривенного введения метилэргометрина и сигнала хирурга о хорошем сокращении матки.

5. Для беременных характерна нарастающая тенденция к гипервентиляции. К концу беременности минутный объем дыхания (МОД) возрастает в среднем на 50%, достигая 9-10 л/мин. Таким образом, беременные женщины (а следовательно, и вся система плодно-материнского газообмена) адаптированы к гипервентиляционному режиму дыхания. Ввиду этого при управляемой вентиляции во время кесарева сечения анестезиолог должен стремиться имитировать эту физиологическую гипервентиляцию; оптимальным является МОД в пределах 12-14 л/мин (К. М. Федермессер, 1969).

6. Применявшийся прежде масочный эфирный наркоз требовал максимально быстрого извлечения плода, так как промедление грозило развитием наркотической депрессии новорожденного за счет диффузии эфира через плаценту. При современных методах анестезии, когда использование «сильных» анестетических средств исключается (наркоз поддерживается закисью азота с кислородом), в поспешном извлечении плода необходимости нет. Разумеется, это не относится к таким ситуациям, как угрожающий разрыв матки, кровотечение и т. и.

7. Предупреждение регургитации и аспирации желудочного содержимого у рожениц в ходе наркоза остается труднейшей проблемой. Даже незначительная по количеству аспирация кислого желудочного содержимого может вызвать «кислотно-аспирационный» синдром, характеризующих бронхиолосиазмом, отеком легких, коллапсом. Этот симптомокомплекс наблюдающийся особенно часто в практике акушерской анестезиологии известен под названием «синдром Мендельсона». Своевременная терапия глюкокортикоидами и антибиотиками способна предупредить катастрофическое развитие синдрома Мендельсона.

При возникновении бронхоспазма, переходящего иногда в отек легких, связанного с раздражением воздухоносных путей кислым желудочным содержимым, показано промывание последних физиологическим раствором или 5% раствором бикарбоната натрия (в количестве 8-10 мл) с помощью внутрибронхиального введения интубационной трубки.

При необходимости повторного промывания растворы вводят в дозе 4-5 мл.

Для снятия бронхоспазма необходимо срочное внутривенное введение бронхолитических (атропин, метоцин, эфедрин), аитигистаминных (димедрол, пипольфен) и нейролептических (дроперидол) средств.

Указанная терапия сочетается с ингаляцией закиси азота и сильнодействующим средством — фторотаном, который обладает выраженным бронхолитическим эффектом.

Комбинированный закисно-фторотановый наркоз должен быть поверхностным — на уровне III.

При подозрении на возникновение ателектаза легких на почве обтурации воздухоносных путей содержимым желудка показана санационная бронхоскопия. С этой целью используется дыхательный бронхоскоп специальной конструкции, который позволяет одновременно осуществлять контроль воздухоносных путей, аспирировать содержимое бронхов и производить искусственную легочную вентиляцию.

При нарастающих явлениях отека легких следует применять весь терапевтический комплекс, который используют в борьбе с легочной гипертензией и отеком легких. В случаях возникновения тяжелого ателектаза, нарушения дыхания с нарастающей дыхательной недостаточностью показаны трахеостомия и искусственная вентиляция легких до выхода больной из тяжелого состояния (Н. Н. Расстригин).

Для профилактики аспирации принимаются следующие меры: а) с началом родовой деятельности сводится к минимуму кормление рожениц; б) в экстренных случаях при полном желудке перед началом наркоза вводится желудочный зонд; в) для подщелачивания желудочного содержимого до наркоза назначается «антацид» (чайная ложка порошка, состоящего из соды и соединений магния); г) если введение зонда нежелательно (кровотечение, преэклампсия), то с началом вводного наркоза и вплоть до интубации трахеи проводится прием Селлика (прижатие пищевода к позвоночнику путем надавливания на щитовидный хрящ).

Эндотрахеальный наркоз при кесаревом сечении

Премедикация: за 30-40 минут дают внутрь 1-2 таблетки триоксазина или седуксена; вводят 1 мл 0,1% раствора атропина под кожу (в экстренных случаях вводят внутривенно на операционном столе).

Вводный наркоз: для предупреждения гистаминноподобных реакций и чрезмерного гиперпноэ в течение одной минуты медленно вводят 15-20 мл 2,5% раствора сомбревина. Сразу после засыпания вводят 120-140 мг листенона и производят интубацию трахеи.

При исходной гипертензии до назначения сомбревина вводят 5-7,5 мг (2-3 мл) дроперидола; последний противопоказан при невосполненной кровопотере.

Поддерживание наркоза: осуществляется смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1. При гипертензивной реакции на интубацию дополнительно вводят малые дозы дроперидола.

Релаксация поддерживается дробными (по 40 мг) дозами листенона. Непосредственно перед извлечением плода внутривенно вводят 1 мл метилэргометрина. После сокращения матки для усиления анальгезии вводят 0,05-0,1 мг (1-2 мл) фентанила; инъекции его повторяют каждые 15-20 минут. По окончании операции больную переводят на самостоятельное дыхание с последующей экстубацией.

Сочетание местной анестезии с анальгезией закисью азота и нейролепт-анальгетическими средствами рекомендуется во всех случаях, где нет показаний и условий для проведения эндотрахеального наркоза. При этом виде анестезии не угнетается кашлевой рефлекс и опасность аспирации желудочного содержимого минимальна.

Премедикация: за 30-40 минут до операции вводят под кожу (или внутривенно на операционном столе) 2 мл седуксена или 2 мл дроперидола; местную инфильтрационную анестезию начинают одновременно с ингаляцией закиси азота с кислородом (в соотношении 50-60%:50-40%). При необходимости эмоциональное напряжение устраняют внутривенным введением дополнительных малых доз дроперидола или седуксена. Обычно с роженицей удается сохранять словесный контакт. После извлечения плода анальгезия усиливается введением фентанила.

Общая анестезия при наложении акушерских щипцов и малых оперативных вмешательствах

Для большинства названных вмешательств методами выбора являются следующие варианты общей анестезии:

1. Анальгетический наркоз закисью азота, триленом, пентраном (ингаланом) или комбинацией этих анестетических средств, когда требуется более полное болеутоление и умеренная мышечная релаксация. В условиях анальгезии сохраняются компенсаторные механизмы сердечно-сосудистой системы и реакция миометрия на сокращающие средства, что очень важно в условиях послеродового кровотечения.
   Перечисленные варианты анальгетических наркозов особенно показаны при малых вмешательствах, не связанных с рассечением тканей: наложение швов при родовом травматизме и выскабливание слизистой оболочки полости матки. При вакуум-экстракции плода применение анальгезии закисью азота с сохранением словесного контакта с роженицей позволяет сочетать тракции с потугами роженицы.
2. Поверхностный эфирно-закисный масочный наркоз, когда требуется умеренная релаксация мышц промежности (операция акушерских щипцов особенно полостных), — плодоразрушающая операция.
3. Сомбревиновый внутривенный наркоз показан при таких кратковременных (3-4 минуты) вмешательствах, как ручное отделение последа, контрольное обследование полости матки, а также при операции ИСКУССТВЕННОГО аборта. При необходимости наркоз можно пролонгировать ингаляцией закиси азота с кислородом. Сомбревиновьй наркоз обеспечивает наибольший комфорт для роженицы и особенно желателен у женщин с лабильной психикой.

Методика применения пудендальной анестезии, разработанная 3. Я. Гендоном

Наружные половые органы роженицы, промежность и кожу в области седалищных бугров обрабатывают спиртом и 5% раствором йода. Роженица должна лежать с приведенными к животу бедрами, что значительно облегчает прощупывание седалищных бугров. Скользя пальцем от центра седалищного бугра кнутри, по направлению к середине расстояния между задней спайкой и анальным отверстием (рис. 155), попадают в углубление (ямку). Непосредственно в кожу этого участка 2-граммовым шприцем тонкой иглой вводят 1-1,5 мл 0,25% раствора новокаина. Образуется обычная «лимонная корочка». После этого с помощью 10-20-граммового шприца с тонкой иглой длиной 8-10 см «лимонную корочку» прокалывают, причем находящийся в шприце раствор новокаина предпосылают продвижению иглы вглубь. Иглу постепенно продвигают cavum ischion tale на глубину 5-6 см. Иглу необходимо продвигать медленно, постепенно. При своем продвижении она не должна испытывать никакого противодействия. Каждому продвижению иглы предшествует введение новокаина. Если при введении раствора новокаина наступает схватка, шприц надо снять с иглы. С прекращением потуги введение новокаина продолжают.
Раствор новокаина вводят в оба ишио-ректальных пространства, по 60-70 мл в каждое. Место вкола на «лимонной корочке» заклеивают клеолом или коллодием.

Рис. 155. Пудендальная анестезия.

Дополнительно вводить для обезболивания раствор новокаина в толщу больших половых губ не следует.

Парацервикальная анестезия при операциях на шейку матки заключается в следующем. Шейку матки (в зеркалах) захватываю двумя пулевыми щипцами и оттягивают в сторону. Близко к влагалищной части шейки матки иглой, надетой на 10-20-граммовый шприц, прокалывают слизистую оболочку влагалища на границе переднего и бокового свода и вводят в парацервикальную клетчатку 0,25% раствор новокаина (рис. 156). Иглу постепенно продвигают вверх на 1-2,5 см. Введенный в количестве 20-30 мл раствор новокаина образует подушкообразный инфильтрат. Такая анестезия проделывается и с другой стороны, в результате чего образовавшиеся новокаиновые инфильтраты сливаются. При необходимости количество новокаина можно увеличить. Дополнительно в задний свод вводят 20 мл раствора новокаина.

Рис. 156. Парацервикальная анестезия.

В заключение нелишне привести предложение И. Г. Бушуева (1953) одновременно с новокаиновой анестезией в некоторых случаях применять пенициллин и стрептомицин (профилактика послеоперационных нагноений). Автор предлагает на 100 мл 0,5% раствора новокаина добавлять 100 000 ЕД пенициллина и 50 000 ЕД стрептомицина. Инъекции безболезненны. Предварительно необходимо уточнить переносимость роженицей антибиотиков и по¬ставить внутрикожную пробу.