Применение вакуум-аппарата в акушерстве

Не прошло еще 25 лет, как акушеры для извлечения головки стали применять вакуум-экстрактор, предложенный югославским акушером Finderle (1954), и аналогичный прибор, сконструированный Malmstrom (1956).

Идея применения аппарата типа вакуум-экстрактора для извлечения головки плода существовала давно. Почти одновременно с изобретением акушерских щипцов (самый конец XVII века) уже предлагались отсасы¬вающие приборы (Jong, 1706; Saeman, 1797; Arnott, 1883), которые давали возможность производить тракции для продвижения головки по родовым путям. В 1949 г. Simpson предложил сконструированный им «воздухо-трактор» (Air-tractor), соединяемый эластической трубкой со шприцем. С помощью последнего создавалось отрицательное давление между го¬ловкой и приставленным к ней прибором (конусовидный колпак). Air-tractor Симпсона подробно описан А. Я. Крассовским в его оперативном акушерстве. Предлагаемые приборы не получили признания со стороны акушеров.
Модель вакуум-экстрактора Финдерле получила положительную оценку. Наиболее широкое распространение, однако, получил вакуум-экстрактор Мальмстрема (рис. 260).

Рис. 260. Вакуум-экстрактор. а — модель Мальмстрема; б — модель Чачава-Вашакидзе

В Советском Союзе вакуум-экстрактор впервые применил К. В. Чачава в 1953 г. В дальнейшем были созданы оригинальные отечественные приборы для вакуум-экстракции (А. И. Петченко и И. П. Демичев, 1955; К. В. Чачава и П. Д. Вашакидзе, 1956).

Период испытания нового акушерского прибора сравнительно небольшой. Во всяком случае еще далеко не сказано последнего слова о применении вакуум-экстрактора в акушерстве. Все же накопившиеся теоретические и клинические данные позволяют выделить отдельную главу о применении нового акушерского прибора, дав этим в руки врача-акушера ориентировочные практические рекомендации о показаниях, противопоказаниях и условиях в вакуум-экстракции, как более щадящей и более бережной операции родоразрешения.

В СССР в настоящее время применяются главным образом две модели вакуум-экстрактора: вакуум-экстрактор Мальмстрема отечественной конструкции Чачава и Вашакидзе (см. рис. 260).

Вакуум-экстрактор Мальмстрема (советская модель)

Прибор состоит из набора металлических чашечек (4 чашечки диаметром 5-8 см) с закругленными краями и вогнутой внутренней поверхностью. В центре каждой чашечки имеется отверстие, покрытое тонкой металлической пластинкой. При создании вакуума пластинка препятствует втягиванию участка кожи головки плода в центральное отверстие чашечки. К пластинке прикреплена цепочка, пропущенная через резиновую трубу. Цепочка соединяет чашечку с металлическим краном (для закрепления цепочки). В системе имеется вакуумметр. Разрежение воздуха создается с помощью ручного насоса (от 0,6-0,7 кг/см2), заменяемого в последнее время электроотсосом.

Вакуум-экстрактор конструкции Чачава и Вашакидзе

Прибор Чачава — Вашакидзе значительно отличается от других моделей и прежде всего тем, что имеет мягкую систему связи. Изготовленный из резины прибор дает возможность создавать вакуум на протяжении всей внутренней поверхности колпака, в результате чего сцепление между головкой и колпаком распределяется по всей поверхности головки; сила сцепления достигает величины 15 кг; развиваемая вакуум-экстрактором тракционная тяга, способствуя извлечению плода, дает возможность в то же время и ротировать его головку.

Аппарат состоит из резинового полушаровидного колпака (формой напоминает чашку), который надевают на головку плода соответственно ее периметру (34 см). Последнее дает возможность большего охвата головки колпаком, что развивает и большую тягу при тракциях. Верхушка колпака сужена. В толщу резиновой стенки колпака вмонтированы 6 тонких эластичных пластинок, которые облегчают введение колпака, его расправление во влагалище и закрепление на головке плода.

На верхушке колпака имеется отверстие для пальцевого контроля, которое закрывается пробкой, тоже с отверстием, сообщающимся с резиновой трубкой, идущей к вакуум-аппарату. На крышке пробки нанесена линия (прорезь), предназначенная для определения направления стреловидного шва. При низведении головки поворотом колпака переход про¬рези с одного направления в другое указывает на вращение стреловидного шва.

На всей внутренней поверхности колпака сделаны двухмиллиметровые округлой формы выступы, расположенные на расстоянии 2 мм друг от друга. Это дает возможность создавать и распределять безвоздушное пространство по всей поверхности головки, не концентрируя его на небольшом участке.
Колпак вращается вокруг рукоятки, что позволяет при тракциях одновременно ротировать и головку.
При включении аппарата в электросеть разрежение воздуха достигает 0,5 атм и больше, сила сцепления 15 кг.

В последние годы с успехом применяется сконструированная П. Я. Кинтрая и К. В. Чачава чашка-колпак вакуум-экстрактора с охлаждающим устройством «Вакуум-экстракция с гипотермией».

Как известно, особенно неустойчивым к кислородному голоданию является мозг плода. Для повышения резистентности мозговой ткани к кислородной недостаточности и предотвращення возникновения травм при вакуум-экстракции весьма важным является одновременная кранио-церебральная гипотермия.

Операция наложения вакуум-аппарата

Вакуум-аппарат применяется для вакуум-экстракции плода путем прерывистых тракций (как при акушерских щипцах).

Вакуум-экстракция. Показания

Принципиальной разницы в показаниях к применению вакуум-экстракции и акушерских щипцов не имеется. Литературные данные, по крайней мере в отношении некоторых показаний, до настоящего времени продолжают все же оставаться довольно разноречивыми и дискутабельными.

В основном показания к вакуум-экстракции следующие:

1. Угрожающая и начинающаяся асфиксия плода. При выраженной, особенно быстро развивающейся асфиксии следует применять акушерские шипцы.
2. Слабость родовой деятельности после неэффективной стимуляции гормональными и лечебными препаратами, если имеет место долгое стояние головки плода в одной плоскости таза.
3. Выпадение пуповины после ее вправления (если кесарево сечение противопоказано или для него нет соответствующих условий и обстановки) .
4. Частичная отслойка детского места, если нет угрожающего состояния со стороны матери. Сюда же надо отнести u кровотечения из краевого синуса плаценты (Randsinus blutunger).

Противопоказания

К их числу относятся следующие: 1) пространственное несоответствие между тазом и головкой; 2) водянка головки; 3) лицевые, лобные предлежания; 4) поперечное положение; 5) аномалии вставления головки (литцмановское); 6) placenta praevia centralis; 7) преждевременная отслойка плаценты (при тяжелом состоянии женщины); 8) недоношенная беременность при сроке менее 35 недель;
9) тяжелые формы поздних токсикозов беременности, пороки сердца и др. Экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг.

Некоторые акушеры в число противопоказаний включают тазовое предлежание. Вопрос остается также спорным. Finderle, 3. А. Чиладзе, К. В. Чачава, Г. Г. Гладышева при чистом (неполном) ягодичном предлежании, особенно когда роды осложнены первичной слабостью родовой деятельности, считают вакуум-экстракцию надежной и безопасной операцией. Наблюдающиеся гематомы в данном конкретном случае не представляют, по данным авторов, серьезного осложнения для плода (бесследно исчезают в первые дни жизни). Однако большинство акушеров считают тазовое предлежание противопоказанием для вакуум-экстракции, так как наблюдались тяжелые случаи некроза ягодиц.

Условия для вакуум-экстракции

Необходимы следующие условия: 1) соответствие между головкой плода и тазом; 2) полное открытие шейки матки; 3) разорванный плодный пузырь; 4) живой плод; 5) активное участие роженицы (синхронно со схватками вырабатывать потуги).

Некоторые акушеры считают в качестве одного из условий для наложения вакуум-экстрактора стояние головки в полости или на дне таза. Другие считают возможным применять вакуум-экстрактор и в тех случаях, когда головка стоит малым или большим сегментом во входе малого таза.

Подготовка к операции

Операцию производят на операционном столе или на рахмановской кровати. Роженица лежит в положении на спине с притянутыми к животу бедрами. Перед операцией катетером выпускают мочу, желательно опорожнить кишечник. Производят обычную обработку наружных половых частей и влагалища.

Наркоз противопоказан, так как одним из условий при применении вакуум-экстрактора является активное состояние роженицы. В данном случае можно рекомендовать пудендальную двустороннюю новокаиновую анестезию. Последняя облегчает введение колпака пли чашечки вакуум-экстрактора во влагалище, почти полностью снимает болезненность при тракциях, сохраняя активное поведение роженицы (синхронно с тракциями следует вырабатывать у нее потуги).

До наложения вакуум-аппарата акушер должен обстоятельно ориентироваться в положении головки плода: какой путь она проделала и должна проделать по родовому каналу, где и как располагается стреловидный шов, состояние родовой опухоли и пр. Перед операцией производят оксигенотераппю (И. П. Демпчев).

Техника наложения вакуум-экстрактора Мальмстрема (отечественная модель)

Введение металлической чашечки производится просто, легко и безопасно, причем обычно без расширения влагалища зеркалами. Уложив чашечку на внутреннюю поверхность пальцев правой руки, раскрывают вход во влагалище указательным и большим пальцами левой руки. Чашечку вводят, как пессарий, боковой поверхностью почти в прямом размере таза, поворачивают затем в поперечный размер и отверстием прижимают к головке плода, по возможности ближе к малому родничку (рис. 261). Макушка (bregma) головки является лучшим местом для наложения чашечки (здесь кожные покровы головки более тесно прилегают к надкостнице). Необходимо проконтролировать (пальцами левой руки) правильность приложения чашечки к головке (исключить возможность ущемления стенок влагалища). Далее помощник соединяет шланги от чашечки и вакуум-аппарата и медленно (в течение 2-3 минут) создает с помощью ручного насоса отрицательное давление до 0,7 атм. Перед пробной тракцией контролируют, не ущемлена ли шейка или стенка влагалища между чашечкой и головкой. При тракциях правую руку располагают на резиновом шланге непосредственно у самой чашечки. Тракции производят синхронно со схватками — потугами роженицы, стро¬го по оси, перпендикулярной к плоскости отверстия чашечки. Установлено, что тракции под углом меньше 90° к плоскости поверхности чашечки сопровождаются более быстрым ее отделением от головки (при наклоне 5-6° к перпендикулярной плоскости чашкп адгезивная сила не изменяется). Сила тракции не должна превышать 10-15 кг (сила согнутой в локтевом суставе руки акушера).

Рис. 261. Наложение вакуум-экстрактора Мальмстрема (а) (советская модель) и первые тракции (б).

Техника наложения вакуум-экстрактора (модель Чачава-Вашакидзе)

Введение колпака. Стерильный колпак смазывают стерильным вазелином, складывают и захватывают в правую руку (большой и указательный пальцы расположены ближе к широкой части, остальные — в сторону его верхушки). Во влагалище колпак вводят в зеркалах (заднее — широкое, длинное, переднее — подъемник). Влагалище расширяют настолько, чтобы можно было видеть «ведущий» пункт головки плода. Колпак вводят по возможности ближе к головке плода, причем его следует направлять в сторону крестцовой впадины, где его удобнее и легче развернуть.

Распределение колпака и надевание его на головку плода. Это ответственный момент операции. После введения во влагалище верхушку колпака поддерживают большим и указательным пальцами левой руки, которая надавливает на колпак в сторону влагалища. После этого указательный палец правой руки вкладывают в отверстие колпака (пробку вынимают сразу же после стерилизации), чтобы этим оказать поддержку при расправлении колпака и надевании его на головку. Прп расширении колпака последний продвигается во влагалище надавливанием правой руки.

После того как колпак надет на головку, следует проконтролировать (указательным пальцем через отверстие в колпаке) наружную его поверхность, правильно ли он надет, нет ли складок, не ущемлены ли мягкие ткани роженицы в пространстве между колпаком и головкой, проверить положение стреловидного шва (через прорезь на крышке пробки).

В заключение колпак соединяют резиновой трубкой с вакуум-аппаратом, создают необходимое разрежение воздуха. Создавать отрицательное давление (vacuum) надо медленно, постепенно наращивая его до необходимого уровня. При экстракции головки плода, находящейся в выходе таза, отрицательное давление доводят до 0,6-0,7 кг/см2; если головка находится в полости таза, вакуум можно повысить до 0,7-0,8 кг/см2. Продолжительность вакуум-экстракции не должна превышать 15-25 минут.

Извлечение головки вакуум-экстрактором (тракции). Тракции при вакуум-экстракции производят одновременно (синхронно с потугами роженицы, правой рукой, плавно, без рывков, постепенно наращивая силу. Медленно сбавляя влекущую силу, делают паузу. Передышки между тракциями должны быть по возможности короткими. При угрожающей ситуации в родах (необходимо ускорить экстракцию) можно продолжать тракции в интервалах между сокращениями матки. Операция должна начинаться всегда пробной (легкой) тракцией. Головка плода при вакуум-экстракции может проделывать ротационные движения, сохраняя при этом благоприятные для перемещения конфигурационные возможности (рис. 262).

Рис. 262. Извлечение плода вакуум-экстрактором конструкции Чачава. На рисунках показаны отдельные моменты операции.

При применении излишне большой силы при тракциях чашечка может отойти от головки. В раннем периоде освоения техники операции соскальзывание колпака (чашечки) наблюдалось в 5% случаев. Чашечка или колпак может сорваться с головки и при неправильных тракциях. При начинающемся соскальзывании чашки (колпака) получается легкое шипение. Одновременно вакуумметр показывает снижение отрицательного давления. Тракцию в таких случаях следует прекратить, вновь фиксировать чашечку на головке плода, временно повысив вакуум до 0,8 кг/см2. Соскальзывание чашечки (колпака) с головки плода, особенно повторное, следует считать указанием на прекращение вакуум-экстракции и при наличии соответствующих условий закончить роды наложением щипцов.

Направление тракций. Тракции должны повторять направление оси таза, т. е. происходить в зависимости от высоты стояния головки, вниз на себя и вверх (на лицо акушера).

При вакуум-экстракции внутренний поворот (ротация) головки происходит нормально по мере опускания ее в глубь малого таза пли па уровне тазового дна.

Выведение головки и снятие чашечки (колпака). Во время прорезывания головки проводится защита промежности (лучше левой рукой). При соответствующих условиях и показаниях не следует забывать о перинеотомии. Когда головка выведена из половой щели большим сегментом, чашечку снимают, открывается кран, включенный в систему, после чего чашка легко отпадает от головки плода (рис. 263).

Вакуум стимуляция

Вакуум-аппарат применяется и для стимуляции родовой деятельности (метод непрерывных тракций при помощи подвешенного груза). Для этой цели К. В. Чачава и Н. Д. Вашакидзе предложили сконструированный ими вакуум-стимулятор.

Обобщая имеющиеся данные по применению вакуум-экстрактора в акушерстве и большое количество клинических наблюдений, можно сделать вывод, что с введением в акушерскую практику вакуум-экстрактора акушеры получили новый полезный для родоразрешения прибор, простой по конструкции, легкий по технике применения, более бережный и щадящий чем акушерские щипцы.

Представляют интерес исследования П.М. Сараджишвили и К.В. Чачава, посвященные электроэнцефалографии новорожденных после нормальных родов и после применения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора. Было установлено, что наложение акушерских щипцов представляет более грубое оперативное вмешательство, часто вызывая наряду с неврологическими симптомами изменения электрической активности головного мозга (значительная асимметрия между полушариями, возникновение патологических потенциалов). При применении вакуум-экстрактора на электроэнцефалограммах в большинстве случаев изменений но отмечалось.

Вакуум-экстрактор следует применять при точном учете рабочих параметров прибора, при условии строгой оценки показаний и противопоказаний к операции при правильном применении самой операции.
Применение излишне большой влекущей силы, а также чрезмерная длительность операции, особенно при высоко стоящей головке, и неправильные тракции могут вести к осложнениям и травматическим повреждениям головки плода, а также мягких частей родового канала роженицы.

Частота применения вакуум-экстрактора в родах возросла с 1,3% в 1953 г. до 7% в 1957 г., а наложение акушерских щипцов снизилось с 2,5 до 1% (Ф. А. Сыроватко). За пятилетие (1958-1962) частота операций наложения акушерских щипцов снизилась почти на 60% (Керр, Lander). Статистические данные последних лет показывают определенный крен в сторону частоты применения вакуум-экстрактора.

Некоторые акушеры (Finderle) предлагают даже полностью отказаться от акушерских щипцов, заменяя их вакуум-экстрактором. Такое предложение не может не вызывать возражений. Акушерские щипцы и вакуум-экстрактор не конкурирующие, а скорее дополняющие одна другую родоразрешающие операции. Для каждой из них имеются показания, противопоказания и свои условия для применения.
В пределах рабочих параметров вакуум-экстрактор не нарушает механизма родов, сохраняя естественный характер родового процесса; сгибание и разгибание головки, ее физиологический механизм происходят нормально; ротирующие (вращательные) движения головки также не затруднены; ротация происходит спонтанно; головка сохраняет конфигурационные свойства.

Вакуум-экстрактор способствует возникновению и сохранению потужной деятельности (самопроизвольной и рефлекторной) путем возбуждения рефлексогенных зон тазового дна в результате давления на них предлежащей части (Dragotescu, Roman).

Вакуум-экстрактор имеет более широкие возможности и границы для применения, чем акушерские щипцы. Здесь следует особо подчеркнуть значение вакуум-экстрактора в случаях, когда необходимо ускорить родоразрешение при головке, стоящей наибольшей окружностью (diameter biparietalis) выше linea terminalis.

При головке, стоящей во входе таза большим сегментом, опытному специалисту-акушеру, как мы указывали, разрешается для ускорения родов наложить высокие щипцы. Для начинающего врача такая операция является более чем рискованной. Даже для высококвалифицированного специалиста высокие щипцы — «смелое оперативное вмешательство» (Вгаvoursttike-Kepp). Поэтому в подобных случаях рядовой врач-акушер может попытаться использовать вакуум-экстрактор. Однако при высоко стоящей головке исход для плода после вакуум-экстракции бывает хуже, особенно у первородящих. При наличии соответствующих условий лучше, конечно, сделать кесарево сечение (обычно для его применения бывает упущен момент).

Ближайшие и отдаленные последствия после операции вакуум-экстракции для матери и плода. Вакуум-экстракция, более щадящая и более бережная по своим исходам для матери и плода операция, все же не может считаться полностью безразличной, особенно для плода.

Правильно выполненная вакуум-экстракция обычно не вызывает повышения числа травматических повреждений шейки матки, влагалища и промежности больше, чем при нормальных родах. Сравнивая в этом отношении исходы операций после применения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора, более благоприятные показатели мы имеем при вакуум экстракции. Также не наблюдается повышения заболеваемости у женщин после применения вакуум-экстрактора в родах.

Воздействие вакуум-экстрактора, интенсивность и глубина изменений на кожных покровах головки плода зависят от длительности и величин отрицательного давления (вакуума).

Изменения, обусловленные вакуум-экстракцией в пределах 0,7-0,8 кг/см2 в течение 20-25 минут, обычно полностью обратимы.

Воздействие вакуума при атмосферном давлении, равном 0,9 кг/см2 в течение 25 минут, может давать повреждения в поверхностных частях кожи в виде некрозов с последующим рубцеванием. При воздействии более 30 минут изменения принимают характер широко распространеных, но обратимых некрозов.

Период новорожденное у детей, родившихся с помощью вакуум-экстрактора, протекает без особых осложнений.

Детская смертность не превышает таковую при нормальных родах: 1-3% (Krukenberg, Weitz).
Вопрос о родовой внутричерепной травме плода при вакуум-экстракции существенно важный, учитывая, что нервная система плода слабо защищена из-за недостаточно сросшихся теменных костей (Dragotescu). В этом отношении внутричерепная травма должна особенно настораживать акушера и педиатра, которым необходимо глубже и тоньше анализировать патологические состояния при возникшем осложнении. В настоящее время этот вопрос еще не получил окончательного разрешения. По литературным данным, число электроэнцефалографических обследований плодов и новорожденных (наиболее объективный метод) крайне незначительно, а главное, полученные при этом результаты достаточно разноречивы.

Мы указывали на электроэнцефалографические исследования П. М. Сараджишвили и К. В. Чачава у новорожденных при нормальных родах после применения щипцов и вакуум-экстрактора.
Kaderas de Kerlea сообщил данные о 60 новорожденных, у которых были получены электроэнцефалограммы. Из них у 18 детей были отмечены заметные сдвиги в электрической активности головного мозга. Следует при этом указать, что почти такое же число новорожденных с элетроэнцефалографическими отклонениями выявлено и среди детей после sec caesarea наложения щипцов и родов в тазовом предлежании. При контрольных электроэнцефалографических исследованиях (через месяц) всех обследованных детей получены нормальные данные. Менее благоприятные результаты сообщил Heiss. Сравнивая данные после применения щипцов и вакуум-экстрактора, он показал, что изменения электроэнцефалограмм чаще наблюдаются у новорожденных после вакуум-экстракции. Hoktarff (1961) при обследовании 36 детей в возрасте 2-3 лет, родившихся с помощью вакуум-экстрактора, обнаружил патологические электроэнцефалограммы; эта операция была применена при головке, стоящей во входе таза (ситуация «высоких» щипцов), или при других тяжелых акушерских осложнениях. У части детей наблюдались неврологические симптомы (судороги, парезы, патологические рефлексы).

Majewski с соавторами (1963) при аналогичных условиях (дети 2-лет) производили исследования после родов с применением вакуум-экстрактора. У 2 из 40 детей были отмечены на электроэнцефалограммах патологические сдвиги. Не было ни одного случая «высокой» вакуум-экстракции. Очевидно, разница в результатах объясняется длительностью и тяжестью вакуум-экстракции.

Majewski считает, что опасность мозговых нарушений после вакуум-экстракции при головке, стоящей в выходе таза, меньше, чем при самопроизвольных родах с тяжелым и длительным периодом изгнания. Приведенные данные электроэнцефалографических исследований у детей, рожденных с помощью вакуум-экстрактора, нельзя считать окончательными, а потому мы рекомендуем не расширять показаний к этой операции, придерживаясь тех установок, которые даны выше.

В заключение привожу данные об отдаленных результатах у детей, родившихся после проведенной в родах вакуум-экстракции (Р. И. Калганова и др., 1965).

Обследовано 255 детей: в возрасте 1-2 лет — 78, 3-4 лет — 127, 6 лет — 50 детей. Треть всех обследованных детей имела легкую возбудимость и плохой сон, однако нервно-психическое развитие вполне соответствует возрастным нормам. Под непосредственным наблюдением находилось 5 детей, родившихся в тяжелом состоянии. В результате проводимых местных и коррекционных мероприятий у этих детей к 6-месячному возрасту уже не было изменений мышечного тонуса и патологических знаков. Дети физически и нервно-психически хорошо развиты. Повышенная возбудимость отмечается у всех детей этой группы.

Только один ребенок имеет тяжелое органическое повреждение мозга. Вакуум-экстракция в родах была произведена при головке, стоящей в широкой части полости таза (высокая полостная вакуум-экстракция). У матери была нефропатия. Вакуум-экстракция длилась 15 минут. Ребе¬нок родился в тяжелой асфиксии (длилась 40 минут). Поставлен диагноз: псевдобульбарный паралич. Ребенок обследован на 2-м году жизни: значительное отставание в развитии, имеется органическое повреждение центральной нервной системы (микроцефалия, эпилепсия). Электроэнцефалографически отмечается очаг патологической биоактивности в теменной области.

У обследованных детей в возрасте 3-4 лет отмечены удовлетворительные показатели нервно-психического развития (122 ребенка). Дети 7 лет (50) учатся в школе, хорошо развиты физически и психически.

Вопрос об отдаленных результатах у детей, родившихся с применением вакуум-аппарата, требует дальнейшего изучения и более тщательно про-веденных клинических наблюдений.