Разрывы матки

Нарушение целости маточной ткани, возникающее в родах, встречается в виде настоящих разрывов (ruptura utei) или в виде раздавливания и размозжения тканей (usura uteri) с последующим некрозом, что обычно ведет к образованию фистул.

Наиболее частая локализация разрывов матки — нижний маточный сегмент (перешеек матки). Реже разрывы наблюдаются в области сводов. Разрывы в дне и теле матки обычно приходится наблюдать по рубцу после кесарева сечения или после перфорации при абортах.

При поперечных положениях плода может произойти отрыв матки от сводов, так называемый кольпопорексис (colpoporexis). Отрыв сводов обычно происходит около шейки матки (здесь наиболее тонкая стенка). По данным Е. Е. Матвеевой, отрыв матки от сводов наблюдается в 10,8% случаев разрыва матки.

Размеры разрывов матки не всегда одинаковы. Различают два вида разрывов: полный и неполный.

Полный разрыв (ruptura uteri completa) (рис. 343): разрывается вся стенка матки вместе с покрывающей ее серозной оболочкой. Подобные разрывы обычно встречаются в тех местах, где серозный покров матки крепко спаян с подлежащей стенкой матки. По данным О. В. Макеевой, такие разрывы встречаются в 90% всех случаев этой патологии.

Рис. 343. Полный разрыв матки в области нижнего сегмента.

Неполный разрыв (ruptura uteri incompleta) встречается в 10% случаев (О. В. Макеева), травмирована одна лишь мышечная стенка маткп без нарушения целости покрывающей ее брюшпны. Такие разрывы обычно встречаются в тех местах, где брюшина рыхло прикреплена к стенке матки такой же рыхлой клетчаткой. Происходящее при этом кровоизлияние (гематома) локализуется между серозной оболочкой и клетчаткой, приподнпмая брюшину иногда на довольно большом пространстве.

Частота разрывов матки. В конце XIX века разрывы встречались в 0.1% случаев (Н. 3. Иванов). За последнее время этот процент снижается, но все же не в такой степени, которая могла бы удовлетворить акушеров. То же отмечают и некоторые зарубежные авторы. В. В. Малявинскпй (1933) сообщал, что разрывы матки составляют 0,05% к числу родов. О. В. Макеева (1945-1953) приводит более низкую цифру — 0,034%, Б. Л. Васин (1969) — 0,02-0,03%, отмечая при этом, что за указанные годы снижения процента разрывов матки не замечается.

Разрывы матки обычно встречаются во время родов. При беременности они бывают значительно реже (по Л. С. Персианинову, в 9,1% по отношению ко всем разрывам).

Этиология и патогенез разрывов матки

Матка, как мы знаем, состоит из двух частей: верхней полой маточной мышцы и перешейка (в родах — нижний сегмент матки).

Полый маточный мускул в периоде раскрытия самостоятельно, а в периоде изгнания совместно с мышцами брюшной стенки является главным мотором родового акта. Нижний сегмент матки к концу периода раскрытия и во время периода изгнания представляет собой как бы продолжение влагалищной трубки: настолько он бывает расширен и истончен. Вместе с влагалищем этот сегмент образует так называемый проходной канал, или проходную трубку. Возможность наиболее полно осуществить свою функцию полая маточная мышца получает благодаря сухожильным образованиям, которыми она прикреплена к тазу, как бы заякорена в малом тазу. Первое, центральное «сухожилие» полой мышцы — это нижний маточный сегмент с шейкой, продолжение его — верхний отдел влагалища и его своды. Другие «сухожилия» составляют шесть маточных связок с вкрапленными в них гладкими мышечными волокнами: спереди — обе круглые связки, сзади — крестцово-маточные связки, а по бокам — широкие связки (собственно ligamenta cardinalia). Своеобразное расположение этих «сухожилий» — короткие и низко сидящие — сзади, длинные, слабые и высоко сидящие — спереди — позволяет полой мышце не только сократиться, но и «становиться» на дыбы, т. е. переходить из состояния наклона вперед в вертикальное положение. Как и всякая другая мышца, полый маточный мускул, сокращаясь, делается короче и толще. Граница между сокращающейся мышцей матки и растянутым нижним сегментом представляется в виде выраженного вала или обрыва. Этот обрыв, перехват или вал принято называть контракционным кольцом. Правильнее его называть пограничным кольцом.

Когда зев матки раскрыт на 2 см, пограничное кольцо при наружном обследовании обычно выражено неясно, но в дальнейшем периоде раскры¬ия начинает отчетливо выступать в виде борозды, поперечно расположенной над лоном; борозда (валик) является границей сокращающегося полого мускула и растягивающегося (также активно) нижнего маточного сегмента. П. В. Занченко указывал, что борозду можно определить уже в конце беременности (на 1 – 1.5 пальца выше лона).

Унтербергер предложил по высоте расположения пограничного кольца определять открытие зева матки. Каждому поднятию пограничного кольца на 1 см выше лона примерно соответствует, по Унтербергеру, такое же открытие маточного зева. При открытии зева на 4 см пограничное кольцо стоит выше лона на 2 поперечных пальца и т. д. При полном открытии пограничное кольцо стоит на 8 см выше лона.

Приемом Унтербергера можно пользоваться только при опорожненном мочевом пузыре, при отсутствии ожирения, отеков. Технически этот при¬ем состоит в периодическом ощупывании матки по linea alba между пупком и лоном. Пальпацию лучше начинать перед схваткой и продолжать на протяжении всего сокращения матки и во время паузы. Прием Унтербергера имеет только ориентировочное значение.
Чем сильнее сокращается полая мышца, тем больше натягивается кверху нижний маточный сегмент, тем выше кверху будет подниматься и граница — обрыв, т. е. пограничное кольцо. Чем выше над лобком и ближе к пупку будет подниматься кольцо, тем сильнее сокращается полая мышца, тем больше растягивается нижний маточный сегмент. Поднимаясь к пупку и выше, пограничное кольцо принимает вместо поперечного косое направление. Область нижнего сегмента напряжена (как доска) и чрезвычайно болезненна. В отличие от пограничного кольца (при нормальных родах) кольцо при таких условиях следует называть ретракционным (кольцо перерастяжения). Таким образом, ретракционное кольцо — это пограничное кольцо, стоящее высоко, около пупка, и имеющее вместо поперечного косое направление.

Появление ретракционного кольца — сигнальный симптом угрожающего разрыва матки.

Как и всякая другая ткань, проходной канал (влагалище и нижний маточный сегмент) имеет конечный предел растяжимости. Если растяжение вследствие сильного сокращения полой мышцы перейдет определенную границу, проходная трубка должна в том или ином участке разорваться. Если у женщины узкий таз, то нижний сегмент ущемится между головкой и тазом; в силу сокращения полой мышцы нижний сегмент сильно растянется, произойдет разрыв. Если же, как это бывает при поперечных запущенных положениях, нижний сегмент не ущемляется, а растягивается влагалищная трубка, то при сильном сокращении полой мышцы рвется эта трубка.

Принято различать самопроизвольные разрывы — без всякого внешнего воздействия и насильственные разрывы.

Самопроизвольный разрыв (ruptura reteri spontanea) обычно бывает в тех случаях, когда матка встречается с непреодолимыми для нее препятствиями (узкий таз, водянка детской головки, неблагоприятные вставления и предлежания головки, как лицмановское вставление, лобное предлежание, особенно с обращенной кзади переносицей, лицевое предлежание с подбородком кзади, запущенное поперечное положение и пр.). Этот разрыв встречается чаще.

Насильственный разрыв (ruptura uteri violenta) происходит в результате оперативного вмешательства, когда врач, невзирая на сильное растяжение нижнего маточного сегмента, вводит руку в матку для выполнения той или другой операции (чаще — для поворота или наложения щипцов). Число таких разрывов заметно продолжает уменьшаться (повышение квалификации врачей и акушерок, уменьшение числа рискованных акушерских операций и пр.).

Механизм разрывов матки при родах был описан Бандлем (1875). Причиной возникновения разрывов он считал чисто механические препятствия для родоразрешения (типичный, «классический», «бандлевский» разрыв).

Иначе объяснял происхождение разрывов матки в свое время Я. В. Вербов (1911). В настоящее время, не отрицая значения механического фактора в этиологии и патогенезе разрывов матки, акушеры считают основной причиной разрыва не механические моменты, а те или иные патологические изменения маточной стенки. Здоровая полноценная мышечная ткань матки самостоятельно не должна рваться. Она рвется («расползается») в результате заболеваний или бывшего вмешательства (гипоплазия, воспалительные и дистрофические процессы, фиброматоз, рубцы после перфораций матки при аборте и пр.). Отсюда понятно, почему самопроизвольные разрывы матки чаще наблюдаются у многородящих. Особенно угрожает такой разрыв рожающим 5-6 раз при легкой или умеренной степени сужения таза. У первородящих, даже пожилых, самопроизвольные разрывы матки при родах встречаются редко. В свое время Н. 3. Иванов утверждал, что самопроизвольных разрывов у первородящих с узким тазом никогда не бывает. По данным Е. Е. Матве¬евой (1961), первобеременные с разрывом матки составляли около 2%.

По вопросу об этиологии и патогенезу разрывов матки интересные экспериментальные данные представлены в работе Е. К. Исаевой (1961-1964).

На крольчихах автором искусственно создавались следующие виды патологии:

1. сужение рогов матки (механическое препятствие для продвижения плода);
2. воспаление в стенке рогов;
3. послеоперационный рубец в рогах матки;
4. возможные их сочетания (сужение н послеоперационный рубец, сужение и воспаление и др.).

При всех видах экспериментальной патологии наиболее глубокие патологические изменения наблюдались в мышечной ткани, состояние которой в основном и определяло разрыв рогов (больше всего было изменений при сужении просвета).

Каждый вид патологии имел свои особенности: при сужении превалировали явления воспаления и в меньшей степени некробиотические изменения; при введении скипидара (воспалительный фактор), наоборот, на первый план выступали некробиотические изменения и в меньшем — воспаление; при наличии рубца после разреза преобладали фиброзные разрастания в миометрии. В местах разрыва ткань всюду была патологически изменена.

Наиболее грозным этиологическим фактором разрыва является сужение рога, особенно оно опасно в комбинации с послеоперационным рубцом. Препятствие к продвижению плода влечет за собой бурную родовую деятельность, отслойку плапенты и смерть плода.

Плохое заживление рубца (наличие осложнений в послеоперационном периоде, неполноценный рубец) является в эксперименте одним из первостепенных этиологических факторов разрыва.

Воспаление, как этиологический фактор разрыва матки, опасно в случаях возникновения глубоких гистоструктурных изменений в стенке рогов (флегмонозное, абсцедирующее воспаление), но воспаление может привести к разрыву и при более легких формах воспалительного процесса, если сочетается с препятствием к продвижению плода.

Симптоматология угрожающего разрыва

Всякий разрыв матки представляет собой катастрофу как для матери, так и для плода. Предупредить угрожающий разрыв матки — задача первостепенной важности, большая, чем лечение уже совершившегося разрыва. Ввиду этого чрезвычайно важно вовремя распознать угрожающий разрыв матки.

При угрожающем разрыве больная возбуждена, беспрестанно жалуется на боль, которая не прекращается и в промежутках между схватками (судорожные схватки). Как только начинается схватка, роженица с ужасом на лице хватается руками за живот, стараясь поддержать его. Характерно поддерживание руками нижней части живота. Бурные схватки становятся все более частыми, паузы между ними более короткими. Одновременно температура повышается, пульс ускоряется. Необходимо подчеркнуть, что судорожные схватки, как правило, будут слабыми схватками. Слабые, дискоординированные схватки особенно объективно выявляются многоканальной гистерографией. Родовая деятельность длится долго, сильно и безрезультатно (Штеккель).

При осмотре живота надо обратить особое внимание на следующие симптомы. Матка поднимается очень высоко, до реберной дуги, заходя иногда и за последнюю. Она принимает форму песочных часов. Ретракционное кольцо выступает через брюшные стенки в виде борозды, которая идет обычно в косом направлении вблизи или даже выше пупка. Чем выше стоит ретракционное кольцо, тем отчетливее выступает растяжение нижнего сегмента матки. Вначале видно, как одновременно со схватками кольцо то поднимается, то опускается. Наконец, оно останавливается на высшем пункте и больше не опускается. Это будет пункт максимального растяжения маточного сегмента. Разрыв может наступить немедленно. Одновременно удается заметить резко напряженные, в виде тяжей, болезненные круглые маточные связки. Горизонтальная линия, соединяющая место отхождения обеих круглых связок, не должна заходить за горизонтальную линию, проведенную через пупок. Если первая стоит выше, то это будет свидетельствовать об угрожающем разрыве матки.

При пальпации книзу от пупка отмечается сильная болезненность, причем в промежутках между схватками отчетливо прощупываются части плода. На границе между нижним сегментом и телом матки ощущается в виде жгута ретракционное кольцо, а дно матки представляет собой как бы плотную опухоль, через которую совершенно нельзя прощупать части плода.

Сердцебиение плода или совсем не прослушивается, или имеются признаки асфиксии.

Внутреннее исследование может также дать некоторые опорные пункты для распознавания, но во избежание разрыва должно проводиться сугубо осторожно. Не разрешаются при внутреннем исследовании никакие смещения частей плода. Если предлежащая часть стоит плотно во входе в таз, обычно имеется сильно выраженная родовая опухоль. При поперечных положениях выпавшая ручка резко отечна и цианотична. В случае ущемления шейки матки между предлежащей частью и тазовой костью прощупываются края маточного зева в виде утолщенных опухолей. При поперечных положениях, когда не бывает ущемления шейки, края маточного зева уходят далеко вверх и даже совсем не определяются, зато напряжена и очень чувствительна влагалищная стенка.

Распознавание описанной типичной картины угрожающего разрыва матки не представляет больших затруднений. Об этом писал еще Шаута: «В настоящее время,— подчеркивал он в своем руководстве,— можно утверждать, что при тщательном наблюдении и правильной оценке вещей почти всегда можно избежать разрыва». Много позже В. С. Груздев, как бы перекликаясь с Шаута, говорил, «Установить, что роженице в недалеком будущем грозит разрыв матки, не так уж трудно». Несмотря на эти авторитетные высказывания, следует сделать оговорку, и прежде всего в том, что типичная симптоматика при угрожающем разрыве матки встречается далеко не так часто (12-15%). Чаще клиническая картина намечающегося разрыва протекает при стертых симптомах, разрыв подкрадывается «неожиданно», «коварно» (Н. 3. Иванов). Это и дало повод говорить и писать о так называемых бессимптомных разрывах матки. В действительности же таких разрывов, может, за редчайшим исключением, не бывает. В клинической картине угрожающего разрыва признаки его всегда имеются, возможно, неясные, затушеванные, стертые — микросимптомы, но все же имеются. Акушер должен знать их, всегда помнить о них, что¬бы предусмотреть и предупредить надвигающуюся опасность разрыва стенки матки.

Немало ошибок в диагностике возникает из-за того, что врач не учитывает симптомы атипично развивающегося разрыва матки. Чтобы избежать таких ошибок, надо:

• подробно и тщательно собирать и надлежаще истолковывать анамнез (общий и акушерский) у роженицы. Особенно тщательно следует вести расспрос у рожениц с отягощенным акушерским анамнезом;
• брать на учет и вести сугубо тщательное наблюдение в родах за многорожавшими роженицами (5-6-е роды) с умеренной степенью сужения таза;
• своевременно отмечать и учитывать неправильность (аритмию) родовой деятельности (слабость схваток, частые, но короткие, с нарастающей болезненностью схватки — потуги);
• следить за состоянием пограничного кольца (появление ретракционного кольца — высоко и косо стоящее пограничное кольцо);
• следить за состоянием нижнего сегмента матки (болезненность), круглых связок (напряжение);
• учитывать как серьезный клинический симптом появление кровянистых (умеренных) выделений из матки — симптом начавшегося разрыва;
• сосредоточить внимание на общем состоянии роженицы; страдальческий вид, беспрерывные, непрекращающиеся стоны и жалобы на боль (вне схваток), роженица производит впечатление тяжело раненного человека;
• наконец, следить за состоянием мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание).

В дальнейшем ко всему сказанному, при нарастании явлений (некоторые в таких случаях говорят о начавшемся разрыве — начавшееся расползание тканей матки), присоединяются судорожные схватки (tetanus uteri) в основном слабые и неэффективные, болезненность живота, иногда выделение мочи с кровью и, наконец, прогрессирующая асфиксия плода, приводящая к его смерти (особенно симптоматична при этих условиях внезапная смерть плода).

Симптоматология совершившегося разрыва

Самопроизвольный разрыв матки обычно наблюдается в момент схватки или при перемене роженицей положения. Насильственный разрыв происходит, как правило, во время оперативного вмешательства или во время исследования.

В момент разрыва роженица ощущает резкую боль в животе. Одним из самых характерных признаков происшедшего разрыва является полное прекращение схваток. При фиксированной головке — это надо иметь в виду — схватки могут продолжаться.

Вслед за разрывом начинается перитонеальный шок, который проявляется внезапно наступившей и нарастающей бледностью, обмороком, тошнотой, рвотой, холодным липким потом, падением сердечной деятельности и пр. Черты лица заостряются, глаза вваливаются в орбиты, лицо делается мертвенно бледным. Пульс нитевидный, мягкий, частый. При пальпации плод лежит непосредственно под брюшными стенками, рядом с ним прощупывается сдвинутое в сторону тело матки. По соседству с маткой определяется нарастающая подбрюшинная гематома.

Что касается наружного кровотечения, то оно иногда бывает довольно сильным, а иногда может и совсем отсутствовать. Сердцебиение плода обычно не прослушивается.

При внутреннем исследовании обнаруживается, что предлежащая часть исчезла (плод в брюшной полости), иногда просто отошла, сделалась подвижной (плод в матке). В отдельных случаях исследующий палец обнаруживает место разрыва.

При неполном разрыве (ruptura uteri incompleta) симптомы не так выражены, как при полном (ruptura uteri completa).

Точно так же не всегда бывают выражены симптомы при разрывах во время беременности, происходящие вследствие анатомических изменений маточной мышцы. Диагноз в таких случаях может быть затруднительным, необходим самый тщательный осмотр больной. Кровотечение, болезненность в определенном месте, явления перитонеального раздражения и образование гематомы на одной стороне матки должны насторожить врача.

Терапия угрожающего разрыва

Выше было указано, что умение распознать и предупредить угрожающий разрыв важнее умения лечить уже совершившийся. Чтобы своевременно распознать угрожающий разрыв, необходимо тщательно обследовать роженицу, внимательно наблюдать за течением родов, словом, ориентироваться во всех деталях каждого данного случая. При ведении родов врач должен прежде всего уяснить себе размеры таза и положение плода, а затем в дальнейшем строго следить за возможными переменами. Кто проглядел узкий таз, поперечное положение, головную водянку и пр., для того разрыв матки, происшедший вследствие указанных осложнений, будет, конечно, полной неожиданностью. Это касается самопроизвольных разрывов. В равной мере все сказанное относится и к насильственным разрывам. Только в тех случаях, когда врач умеет правильно определить показания и противопоказания к операции, есть гарантия предупредить разрыв матки. Кто берется за поворот на ножку при запущенном поперечном положении, тот рискует разрывом матки, за что он будет нести ответственность.

Как только появятся описанные выше признаки угрожающего разрыва матки, врач обязан немедленно приступить к родоразрешению, так как всякое промедление в этом отношении может стоить жизни матери.
плодом считаться не приходится; в большинстве случаев он бывает мертв или в состоянии тяжелой асфиксии.

В отношении способов родоразрешения в первую очередь надо подчеркнуть, что при наличии угрожающего разрыва абсолютно противопоказаны поворот и наложение щипцов (будут способствовать разрыву). При угрожающем разрыве врач должен прежде всего осторожно произвести внутреннее исследование. При подтверждении намечающегося разрыва роженице дается наркоз и при головном предлежании делается перфорация, а при поперечном положении — эмбриотомия. При соответствующих условиях и наличии необходимой обстановки следует ставить вопрос о родоразрешении кесаревым сечением. Л. С. Персианинов до перевода роженицы в операционную рекомендует при подготовке к операции сейчас же применять ингаляционный наркоз, учитывая возможность перехода угрожающего разрыва в совершившийся, применяемый с такой же целью морфин является менее обоснованным мероприятием (может затемнять картину совершившегося разрыва). Транспортировать женщину с угрожающим разрывом матки из одного лечебного учреждения в другое крайне опасно, а поэтому недопустимо.

Терапия совершившегося разрыва

Терапия совершившегося разрыва матки сводится к чревосечению, в одних случаях — с последующей надвлагалищной ампутацией или экстирпацией матки, в других — с ушиванием ее разрыва. Вопрос о характере оперативного вмешательства решается в зависимости от особенностей самого разрыва (местоположение, величина) и состояния роженицы. Оценивая состояние роженицы, врач должен учитывать, с одной стороны, наличие шока и кровотечения при разрыве матки, с другой — опасность инфекции, которая проникает из маточной полости в брюшину (перитонит). В. А. Покровский, Л. С. Персианинов и др. считают, что с позиций учения о шоке следует по возможности ограничиться более легкой операцией.

В. А. Покровский рекомендует оперировать консервативно, т. е. зашить разрыв, в случаях: 1) разрыва по рубцу после кесарева сечения; продольно идущего разрыва нижнего сегмента с переходом на тело матки; 3) неполного разрыва матки с подбрюшинным кровоизлиянием, когда после вскрытия брюшины и удаления сгустков ясно определяется место и величина разрыва матки.

Надвлагалищная ампутация матки показана главным образом при обширном поперечном разрыве в нижнем сегменте, экстирпация — при отрыве матки от сводов, а также в случаях явной инфекции. Чревосечение при установленном разрыве матки должно быть произведено немедленно: по мере откладывания операции уменьшаются шансы для спасения жизни роженицы (по Клейн — Попову, в первые 2 часа после разрыва матки летальность среди оперированных составляет 29%, по истечении 2 часов — 42%).

При установленном разрыве матки необходимо приступить к противошоковой терапии.

Эфирный наркоз (маска) при наличии шока и коллапса является опасным. В настоящее время благоприятной формой анестезии при шоке считают интубационный наркоз с миорелаксантами. Несколько слов об удалении плода перед чревосечением в тех случаях, когда он еще лежит в полости матки. Вопрос решается по-разному. Одни (В. А. Покровский и др.) настаивают во всех случаях диагностированного разрыва матки на немедленном чревосечении, без предварительного влагалищного родоразрешения (удаления плода), другие (И. А. Брауде, И.И. Яковлев) допускают возможность предварительного (до чревосечения) удаления плода в зависимости от того, где находится предлежащая часть. Если головка находится над входом в таз или стоит малым сегментом во входе в малый таз, или, наконец, плод уже в брюшной полости, следует, не приступая предварительно к акушерской операции с целью удаления плода, сразу приступить к чревосечению. Если же головка находится в полости малого таза, тем более в выходе его, сначала можно сделать плодоразрушающую операцию (краниотомию), а затем приступить к лапаротомии.

При совершившемся разрыве матки и возможности удалить плод per vias naturales показаны плодоразрушающие операции (перфорация, эмбриотомия) . В таких случаях поворот и щипцы, как и при угрожающем разрыве, конечно, противопоказаны.

Техника операции

Брюшную полость вскрывают разрезом по средней линии. Если плод уже извлечен через естественные родовые пути, то ограничиваются разрезом от лобка до пупка. Если же плод находится в брюшной полости, то разрез должен быть более длинный и проводится за пупок. В этом случае сначала извлекают плод, а также послед, если он родился в брюшную полость.

Осматривают матку и устанавливают размеры и характер повреждения. Матку захватывают или рукой (обернув матку полотенцем или марлевой салфеткой), или двумя зажимами Кохера, которые накладывают на верхний отдел широкой связки у места отхождения круглой связки, трубы и собственной связки яичника. Операционное поле отгораживают большими марлевыми салфетками или полотенцем.

Техника зашивания разрыва матки

Перед зашиванием разрыва иссекают скальпелем или куперовскими ножами размозженные края раны и подравнивают их или иссекают остатки старого рубца на матке. Это необходимо для того, чтобы хирургически правильно соединить края раны в маточной стенке во всю ее толщу и обеспечить хорошее заживление (рис. 344, 345, 346).

Рис. 344. Неполный разрыв матки.

Рис. 345. Операция при неполном разрыве матки. Обнажение гематомы.

 
Рис. 346. Наложение лигатуры на маточные сосуды после удаления гематомы.

При неполном разрыве матки, если под ее брюшным покровом имеется гематома, надо сначала рассечь брюшину, удалить жидкую кровь и сгустки и наложить лигатуры на поврежденные сосуды или обколоть диффузно кровоточащие участки ткани. Наложить швы на рану можно после полного гемостаза. Иногда трудно провести надежный гемостаз, особенно если разрыв расположен по ребру матки и вызвал образование гематомы в параметрии. В таких случаях приходится идти на перевязку подчревной или маточной артерии у места ее отхождения от подчревной.

Рану зашивают отдельными кетгутовыми лигатурами в два этажа. Перитонизацию производят обычно с помощью непрерывного кетгутового шва, наложенного наподобие лембертовского шва и захватывающего вместе с брюшинным покровом матки и подлежащую мышечную ткань. В отдельных случаях для перитонизации можно использовать круглую связку (если разрыв произошел вблизи места ее отхождения) и брюшину, покрывающую мочевой пузырь (если разрыв располагается на передней стенке матки вблизи пузырно-маточной складки брюшины).

Техника надвлагалищной ампутации матки

Захватывают и осматривают матку, затем отводят ее в сторону, после чего накладывают два зажима — один на круглую связку, второй — на собственную связку яичника и маточную трубу. Для предотвращения обратного венозного кровотечения накладывают контрклеммы. Верхний отдел широкой связки рассекают между наложенными зажимами, зажимы заменяют лигатурами, матку отводят в противоположную сторону и здесь проделывают то же самое, что и в предыдущем моменте операции (рис. 347).

Если необходимо удалить не только матку, но и придатки, зажим накладывают не на собственную связку яичника и трубу, а на воронко-тазовую связку. Затем оттягивают матку кзади, рассекают пузырно-маточную складку, мочевой пузырь отделяют от шейки матки и разрез брюшины продолжают в обе стороны (до перевязанных круглых связок) (рис. 348).

Оттягивая матку в сторону, накладывают, перпендикулярно к ее ребру, на маточные сосуды зажим и контрклемму, сосуды перерезают и накладывают лигатуру. То же проделывают и на другой стороне (рис. 349).

Рис. 347. Наложение зажимов на круглую связку, на собственную связку яичника и одновременно на маточную трубу.

Рис. 348. Рассечение брюшины пузырно-маточной складки.

Рис. 349. Перевязка маточных сосудов.

На уровне внутреннего зева матку отсекают от шейки. На культю шейки накладывают 3-4 сквозных кетгутовых шва, которые соединяют переднюю и заднюю стенки шейки матки. Затем приступают к перитонизации (рис. 350).

Перитонизацию производят непрерывным кетгутовым швом. Сначала прокалывают иглой заднюю стенку культи шейки матки, а затем соответствующий край брюшины пузырно-маточной складки. Шов завязывают, накладывают еще 2-3 таких же шва (предварительно обрезав концы лигатур, наложенных на культю шейки): культя шейки оказывается покрытой брюшиной, как чепцом (рис. 351).

Рис. 350. Зашивание культи шейки матки. 

Рис. 351. Перитонизация культи шейки матки.

Затем той же лигатурой продолжают перитонизацию культей круглой связки и придатков. Накладывают кисетный шов, начиная от правого угла культи и последовательно подхватывая край заднего листка широкой связки культи, перевязанной собственной связки яичника и трубы, культю круглой маточной связки и край брюшины пузырно-маточной складки в том месте, где она не была привита к задней стенке культи шейки матки. После затягивания кисетного шва культи шейки и придатков называются погруженными в клетчатку (рис. 352). То же проделывают и на другой стороне. Чтобы создать более надежную защиту от проникновения инфекции из подбрюшинной клетчатки в брюшную полость, И. Л. Брауде рекомендует производить так называемую двойную перитонизацию. Накладывают тонкий непрерывный кетгутовый шов (пользуясь кишечной иглой) поверх первого непрерывного шва, захватывая складки брюшины впереди и позади его.

Рис. 352. Перитонизация культи связок матки.

Техника экстирпации матки

Операция начинается так же, как и надвлагалищная ампутация матки. Последовательно с той и с другой стороны перевязывают и перерезают круглую маточную связку и собственную связку яичника вместе с трубой. Рассекают пузырно-маточную складку брюшины и разрез ее доводят до круглой связки на каждой стороне матки.

Мочевой пузырь отделяют от шейки на большем протяжении, чем при надвлагалищной ампутации матки, т. е. до самого влагалища. Маточные сосуды захватывают на каждой стороне двумя зажимами Кохера: один зажим накладывают на расстоянии 1-1,5 см от ребра матки, а другой – у самого ребра в качестве контрклеммы. Между обоими зажимами сосуды перерезают. Первый зажим, нижний, заменяют кетгутовой лигатурой, второй остается на матке. На основание параметриев ближе к ребру матки (во избежание повреждения мочеточника) накладывают зажимы Кохера, после чего клетчатку у самого ребра матки перерезают.

Матку оттягивают, перевязывают и перерезают маточно-крестцовые связки и между ними надсекают задний листок брюшины.

Затем вскрывают влагалищный свод у места его прикрепления к шейке (можно вскрыть спереди, сзади или сбоку).

Вскрытие производят с помощью изогнутых (куперовских) ножниц, держа их перпендикулярно к стенке влагалища. В отверстие, сделанное в стенке влагалища, вводят на корнцанге полоску марли, чтобы осушить влагалище. Марлевую полоску проталкивают корнцангом поглубже к входу влагалища и оставляют ее там до окончания операции.

Через разрез во влагалище смазывают йодной настойкой шейку матки и влагалищные своды.

Затем разрез увеличивают ножницами в обе стороны и через него захватывают щипцами Мюзо переднюю или заднюю губу маточного зева. Потягивая за щипцы, отсекают изогнутыми ножницами шейку матки от влагалищных сводов и удаляют матку. Края разрезов влагалища помощник захватывает в это время зажимами.

В случае необходимости дренировать подбрюшинные пространства после  удаления матки. И. Л. Брауде рекомендует «бестампонное» дренирование. Делается это так. Переднюю стенку влагалища сшивают с брюшиной пузырно-маточной складки 1-2 лигатурами. Точно таким же образом сшивают заднюю стенку влагалища с брюшиной позади маточного пространства. С боков влагалище остается незашитым. Таким образом, боковые подбрюшинные пространства, оставшиеся после удаления матки, непосредственно сообщаются с просветом влагалища, что обеспечивает отток во влагалище оставшейся в них крови и образующегося воспалительного экссудата.

Перитонизация производится обычным способом, т. е. соединяют непрерывным кетгутовым швом передний и задний листки брюшины (посередине, где каждый из них уже соединен лигатурой со стенкой влагалища, брюшину сшивают поверх них). Далее, начиная от культи круглых связок, накладывают на каждой стороне кисетный шов, прокалывая 1-2 ра¬за иглой задний листок широкой связки.

При экстирпации, выполняемой по поводу разрыва матки в родах, может возникнуть ряд затруднений. Так, при боковых разрывах матки может разорваться маточная артерия или одна из ее ветвей. Разорванный сосуд, сокращаясь, уходит в глубину рыхлой клетчатки; в клетчатке образуется гематома, которая может достигнуть больших размеров. Отыскать в этих условиях маточную артерию нелегко, еще труднее найти и перевязать мелкую ветку маточного сосуда. Во время операции в связи с падением артериального давления у обескровленной больной такой поврежденный сосуд может и не кровоточить; но после операции, если сосуд остается неперевязанным, кровотечение может возобновиться и повести к гибели больной.

В подобных случаях рекомендуется поступить так: разрезать брюшину над гематомой, удалить сгустки крови, затем раздвинуть оба листка широкой связки, как при радикальной операции по поводу рака шейки мат¬ки; отыскать и перевязать подчревную или маточную артерию у места отхождения ее от подчревной.
При наличии большой подбрюшинной гематомы можно отыскать и перевязать подчревную артерию следующим образом: перевязав воронко-тазовую связку (пожертвовав придатками этой стороны), рассечь брюшину широкой связки (за ее культю) до места деления art. iliaca communis на art. iliaca externa и art. hypogastrica. Это дает возможность проследить ход последней до отхожденпя от нее маточной артерии.

При диффузном кровотечении из околоматочной клетчатки для гемостаза поступают так: жертвуют придатками этой стороны, перевязывают и перерезают воронко-тазовую связку, а затем круглую связку, несколько отступя от матки, как при операции Вертгейма, разрезают передний листок брюшины, начиная от культи воронко-тазовой связки до культи круглой связки и немного дальше по направлению к мочевому пузырю; удаляют из параметриев сгустки крови и пальцами широко раздвигают оба листка широкой связки; на заднем листке широкой связки отыскивают мочеточник, выделяют его до места впадения в мочевой пузырь и отводят крючком в сторону, что позволяет, не рискуя его повредить, клеммами захватить кровоточащую клетчатку и добиться полного гемостаза. Маточную артерию обязательно перевязывают.

Наконец, следует указать, что если разрыв матки происходит в поперечном направлении вдоль ретракционного кольца, то передняя стенка шейки матки вместе с мочевым пузырем может оказаться оторванной от тела матки. В подобных случаях необходимо удалить лоскут оторвавшейся шейки матки. Оторванный конец шейки захватывают щипцами Мюзо и, потягивая за них, отсепаровывают мочевой пузырь от шейки матки; затем остаток передней стенки отсекают от влагалищного свода.

После экстирпации матки и удаления из брюшной полости жидкой крови и сгустков необходимо тщательно проверить состояние соседних органов, так как при разрывах матки, особенно насильственных, они нередко бывают повреждены (мочевой пузырь, кишечник). Указание на повреждение мочевого пузыря можно получить еще до операции с помощью катетеризации его (кровь в моче).

Следует учитывать, что тяжелые радикальные операции при разрывах матки, даже при наличии антибиотиков, не дают значительного снижения летальных исходов (ушивание разрыва в таких случаях больные переносят лучше, чем радикальные операции).

Прогноз для плода при разрывах хуже, чем для матери. Дети обычно погибают еще до извлечения.

Профилактика разрывов матки

В предупреждении разрывов матки важное значение имеет хорошая организация родовспоможения. Большая и важная роль здесь принадлежит женским консультациям, сельским участковым больницам, фельдшерско-акушерским пунктам. Не менее важное значение имеют, конечно, и акушерские стационары. Своевременная диагностика патологии, могущей привести к разрыву, правильное ведение родов, выбор рациональных методов родоразрешения, раннее выявление признаков угрожающего разрыва матки и др. — все эти мероприятия, несомненно, способствуют уменьшению числа разрывов матки.

Исход разрывов матки для матери во многом зависит от работы учреждения, в котором произошел разрыв матки, от квалификации персонала и подготовленности его к оказанию срочной хирургической помощи.

Большое значение имеет время производства операции: 70% женщин были оперированы в первые 2 часа после разрыва матки и 30 % — в течение 3-11 часов. Если показатель летальности в первой группе женщин условно принять за 10, то во второй группе он будет равен 15 (Е. Е. Матвеева).

Сугубо большое и сосредоточенно предупредительное внимание необходимо проводить в отношении беременных при неполноценной матке в результате тяжелых воспалительных процессов или перенесенных операций (кесарево сечение, зашивание разрыва матки или перфорационного отверстия, энуклеация фиброматозных узлов и др.).