Роды при затылке и спинке, обращенных кзади

Различают два варианта этих родов: задний вид затылочного предлежания и переднеголовное (переднетеменное) предлежание. В отношении механизма оба варианта имеют много общего, в силу чего их можно рассматривать в одной группе.

Встречаются такие роды примерно в 1% всех черепных предлежаний. В качестве этиологических моментов для возникновения этого варианта нормального механизма можно назвать изменения формы и размеров таза, изменения формы и величины головки, а также изменения эластичности мягких частей.

Сущность отклонения от нормального механизма заключается в следующем. Спинка плода, иногда во время беременности, а чаще во время родов, поворачивается кзади, к крестцовой кости. С развитием родовой деятельности головка нередко (по Шаута, в 50%) делает сильный поворот по дуге 135° и становится затылком под симфизом. Спинка, от от головки, после ее поворота тоже направляется вперед. Только в небольшом проценте случаев затылок и спинка остаются сзади и, таким образом, ротация головки происходит неправильно: малый родничок поворачивается не вперед, а назад.

Задний вид затылочного предлежания

Задний вид затылочного предлежания представляет собой вариант нормального механизма при затылочном предлежании, при котором спинка и затылок обращены кзади, головка находится в согнутом положении (подбородок плода прилежит к грудке), предлежащей частью является область большого родничка. Таким образом, при втором моменте механизма родов (ротации) затылок поворачивается кзади, малый родничок направляется в сторону крестца, большой — в сторону симфиза (рис. 79).

Рис. 79. Прорезывание головки при заднем виде затылочного предлежания.

Стреловидный шов во входе в таз стоит в поперечном размере, в полости таза он совпадает с косым, на дне таза переходит в прямой размер. При первой позиции стреловидный шов совпадает с левым (вторым) косым размером, при второй — с правым (первым).

Рис. 80. Размеры, которыми прорезывается головка через вульварное кольцо при заднем виде.

Механизм родов

При этом виде затылочного предлежания роды протекают несколько своеобразно. С самого начала головка сильно сгибается: проводной точкой на первых порах является малый родничок. В дальнейшем под лонное сочленение подходит область больного родничка, так что проводной точкой будет, если говорить точно, середина между большим и малым родничками (vertex ca-pitis—макушка). Схематизируя механизм, проводной точкой, с приведенной оговоркой, можно условно считать при заднем виде затылочного предлежания большой родничок.

Механизм прорезывания

Головка имеет две точки фиксации, два гипомохлиона: один — для усиления флексии (сгибания), другой — для дефлексии (разгибания). Головка врезывается малым родничком, стоящим у промежности. Когда передняя часть головки доходит передним краем большого родничка или же границей волосистой части лба до лонной дуги, она здесь фиксируется (первый гипомохлион), делая сальное сгибание, чтобы перекатить через промежность затылок до подзатылочной ямки — головка производит максимальное сгибание. Теперь фиксируется подзатылочная часть головки плода в области копчика (второй гипомохлион), головка делает сильное разгибание, высвобождая из-под лонной дуги лобик, личико и подбородок.

Таким образом, механизм родов при заднем виде затылочного предлежания слагается из следующих моментов:

• огибания при вступлении в таз;
• неправильной ротации (малым родничком кзади);
• дополнительного сгибания при прорезывании;
• разгибания (рис. 80).

Проводная точка — большой родничок (условно).

Точки фиксации (две): 1) передняя — граница волосистой части лба; 2) задняя — подзатылочная ямка.
Прорезывающаяся окружность — circumferentia suboccipito-fcontalis (33 см) — соответствует среднему косому размеру (diameter su- boccipito-frontalis).

Конфигурация головки при заднем виде затылочного предлежания долихоцефалическая, с резким вдавлением в области большого родничка. Родовая опухоль располагается на предлежащей теменной кости, ближе к большому родничку.

Поступательное движение головки и ее конфигурация при заднем виде затылочного предлежания происходят
чрезвычайно долго, сопровождаясь чрезмерно большой затратой родовых сил.

Ведение родов должно быть строго выжидательным. Родовой процесс протекает по типу затяжных родов, заканчиваясь самопроизвольно.

Переднеголовное предлежание

Переднеголовное предлежание принципиально отличается от заднего вида затылочного предлежания, внешне на него похожего тем, что головка находится в легкой степени разгибания (подбородок несколько отходит от грудки). Таким образом, переднеголовное предлежание представляет собой вариант основного механизма родов при затылочном предлежании, при котором спинка и затылок обращены кзади, головка находится в легкой степени разгибания (подбородок отходит от грудки), предлежащей частью является передняя часть темени.

Бумм и большинство акушеров относят переднеголовное предлежание к разгибательному типу механизма родов.

В этиологии стационарного (остающегося на все время родового процесса) переднеголовного предлежания, как уже указывалось, роль играют состояние мягких частей родового канала (тазовое дно), форма и размеры таза, а также форма и величина головки, чаще такое предлежание встречается при малых размерах плода и при мертвом плоде. Помимо этого, в качестве предрасполагающих моментов обычно отмечают отвислый живот, преждевременное излитие околоплодных вод, многодие, обвитие пуповины, предлежание ручки при узком тазе и др.

При переднеголовном предлежании, как и при заднем виде затылочного предлежания, спинка и затылок также обращены кзади.

Механизм родов

Головка вступает в таз, как и при нормальном механизме, стреловидным швом в поперечном или слегка косом размере. Большой родничок стоит в одной и той же горизонтальной плоскости что и малый, или чуть-чуть ниже его. При ротации передняя часть головки плода поворачивается кпереди (вперед теменем) и в то же время опускается ниже. Проделывая ротацию, головка в полости таза проходит стреловидным швом через те же косые размеры, как и при заднем виде затылочного предлежания.

Механизм прорезывания головки отличается от механизма при заднем виде затылочного предлежания. Точки фиксации, проводная точка и прорезывающаяся окружность головки при переднеголовном предлежании иные.

Проводной точкой при перед переднеголовном предлежании является определенно большой родничок. Через вульварное кольцо головка прорезывается окружностью, соответствующей прямому размеру (circumferentia fronto-occipitalis — 34 см). Во время прорезывания в первую очередь показывается проводная точка — большой родничок и лобик. Затем прорезывание головки идет до тех пор, пока под лонной дугой не покажется переносье (glabella). Фиксируясь в области переносья (гипомохлион) под лонной дугой, головка начинает сгибаться, что приводит к рождению затылка вместе с теменными буграми, после этого головка начинает разгибаться и из-под симфиза рождаются личико и подбородок (рис. 81, 82).

Рис. 81. Прорезывание головки при переднеголовном предлежании. Головка фиксируется около первого гипомохлиона.

Рис. 82. Переднеголовное предлежание. Головка проделывает разгибание (дефлексия) вокруг второго гипомохлиона.

Таким образом, механизм родов при переднеголовном предлежании слагается из следующих моментов:

• небольшое разгибание при вступлении и прохождении через таз;
• неправильная ротация головки (затылок кзади);
• сгибание головки;
• разгибание ее.

Проводная точка — большой родничок.
Точки фиксации (две): 1) область переносья (glabella) и 2) затылочный бугор.

Прорезывающаяся окружность — circumferentia fronto-occipi- talis (34 см) — соответствует прямому размеру головки (diameter fronto- occipitalis).

Конфигурация головки брахицефалическая. Если смотреть на головку сбоку, то она выглядит сдавленной в передне-заднем размере (увеличены поперечные размеры) и очень высокой. По форме она напоминает башню. Отмечается захождение лобной и затылочной костей под теменные, причем передней теменной — под заднюю. Головная опухоль располагается в области большого родничка на предлежащей теменной кости.

Диагноз родов

О заднем виде затылочного предлежания и о переднеголовном предлежании следует говорить только тогда, когда головка уже находится на дне таза и стоит стреловидным швом в прямом размере выхода таза. Пока головка находится во входе в таз или в широкой части его полости, всегда возможно исправление предлежания.
Своевременное распознавание описываемого варианта основного затылочного механизма представляет известные трудности. На практике нередко этот вариант правильно распознается только в момент прорезывания головки. Надо помнить, что в случае влагалищного исследования при заднем виде затылочного предлежания удается прощупать только один родничок; большой родничок или совсем не достигается, или достигается большим трудом (стоит очень высоко); при переднеголовном предлежании прощупываются оба родничка: один — выше, другой — ниже. Кроме этого, при переднеголовном предлежании все углы большого родничка лежат в одной горизонтальной плоскости, тогда как при заднем виде затылочного предлежания, если при нем прощупывается ип большой родничок, передний угол последнего лежит выше заднего.

Во всех случаях, когда в периоде изгнания при нормальном тазе (измерить выход!), хороших схватках и низко стоящей в тазу головке роды не продвигаются вперед, следует подумать о заднем виде затылочного предлежания, resp. переднеголовном предлежании.

В табл. 6 отмечены наиболее важные опознавательные признаки описываемого варианта основного затылочного механизма родов.

Прогноз

Роды при обращенных кзади спинке и затылке обычно заканчиваются самопроизвольно. Все же некоторые моменты омрачают предсказание. Смертность детей вследствие часто наблюдаемой асфиксии в 3 раза больше, чем при переднем виде затылочного предлежания. Период изгнания значительно удлинен. Если, что наблюдается нередко, переднеголовное предлежание и задний вид затылочного предлежания комбинируются с узким тазом или имеются неподатливые мягкие родовые части, прогноз еще больше ухудшается и для матери, и для плода.

При переднеголовном предлежании окружность головки (circui occipito-frontalis) сравнительно большая (34 см). Поэтому нередко наблюдается ущемление передней губы шейки матки со стороны лобика и отечность ее. Вследствие большого сопротивления схватки не эффективны. Легко может наступить вторичная слабость схваток. Роженица чувствует, что боли при схватках отдают в почечную область. Кроме того, при родах с предлежанием плода затылком кзади имеются значительные трудности при прорезывании головки, так как под лонной дугой головка должна проделать сильное сгибание. В результате возникает большая угроза для промежности: возможны значительные разрывы, даже с отрывом леватора.

Ведение родов

Раньше предлагались и рекомендовались различные методы исправления заднего вида, resp. переднеголовного предлежания (способ Ланге, Сканцони), обычно с помощью щипцов (щипцы применялись не как влекущий инструмент, а как «вращающий» ротационный). Такие попытки ротировать головку кпереди кончались, как правило, печально для матери (глубокие разрывы влагалища, сводов, нарушение пузырно-влагалищной перегородки и др.) и для плода; при этих травмирующих манипуляциях ему можно в буквальном смысле "свернуть шею" (В. С. Груздев).

При ведении родов надо придерживаться выжидательной тактики. Их необходимо предоставить естественному течению. Только в тех случаях, когда имеются показания (асфиксия плода, ригидность тканей и др.) к окончанию родов, разрешается то или иное оперативное вмешательство. Этот вариант затылочного механизма родов чаще требует наложения щипцов (при переднеголовном предлежании — до 14%). Уместно напомнить, что при наложении щипцов при таких родах никогда не следует делать тракций кзади (книзу) — невыгодное разгибание. Частота данного варианта механизма родов составляет 2% всех родов в головном предлежании, чаще у первородящих в возрасте после 30 лет.

В последнее время при ведении родов в заднем виде и при переднеголовном предлежании применяют вакуум-экстрактор.

Промежность при описываемом варианте механизма родов подвергается большой опасности в отношении разрыва (головка прорезывается большей окружностью). Защиту промежности ведут в таких случаях по общим правилам.

Следует только помнить, что, согласно механизму, при этом варианте сгибание головки надо делать не в сторону промежности, как при переднем виде затылочного предлежания, а в сторону симфиза.