Ведение родов при тазовых предлежаниях
Течение родов при тазовых предлежаниях
Роды при тазовых предлежаниях часто требуют того или иного вмешательства в интересах плода. Это значит, что ведение родов при тазовых предлежаниях — далеко не легкое и весьма ответственное дело.
Период раскрытия при тазовых предлежаниях принципиально ничем не отличается от периода раскрытия при затылочных предлежаниях, но все же имеет некоторые особенности, которые могут осложнить течение родового акта, создавая реальную опасность для плода, а иногда и для матери.
Одним из наиболее частых и чреватых последствиями осложнений родового акта при тазовых предлежаниях в периоде раскрытия является ранний разрыв плодного пузыря, следовательно, раннее излитие вод. Особенно часто такое раннее излитие вод наблюдается при ножных предлежаниях. Это понятно. Тазовый конец плода, особенно при ножных предлежаниях, в поперечном сечении меньше головки, а поэтому вставляясь во вход малого таза, не заполняет собой целиком (герметически) нижнего маточного сегмента, как это бывает при головном предлежании. Отсутствие такого герметического охватывания предлежащей части ведет к перенаполнению плодного пузыря сообщающимися между собой передними и задними водами и к раннему их излитию.
С ранним разрывом плодного пузыря связано и другое осложнение, которое встречается в первом периоде родов при тазовых предлежаниях – выпадение мелких частей плода и пуповины. Выпадение пуповины при тазовых предлежаниях встречается примерно в 5 раз чаще, чем при головных. Опять-таки и здесь при ножных предлежаниях указанная опасность угрожает плоду значительно чаще, чем при ягодичных.
Период изгнания при тазовых предлежаниях отличается особенностями, которые обусловливают тяжелые осложнения, опасные для матери и для плода.
Главное отличие родов при тазовых предлежаниях от родов в головном предлежании заключается в том, что головка идет не первой, а последней. При черепных предлежаниях головка, проходя родовой канал первой, будучи предлежащей частью, настолько хорошо расширяет мягкие родовые пути, что туловище плода рождается без особых затруднений. При предлежаниях тазовым концом родовые пути расширяются недостаточно, являются мало подготовленными, что уже само по себе ведет к целому ряду осложнений. При предлежании тазовым концом могут запрокинуться ручки, ущемиться головка, наконец, как увидим дальше, обязательно и неизбежно прижимается пуповина. Последнее обстоятельство не только затрудняет родовой акт, но может быть роковым для плода. В отношении всех этих осложнений более благоприятными являются ягодичные предлежания, особенно смешанные (ягодично-ножные), так как при них ягодицы вместе с прилегающими к ним ножками лучше расширяют и подготовляют родовые пути для последующей головки. Хуже прогноз для плода при ножных предлежаниях.
Механизм родов при тазовых предлежаниях
Тазовый конец плода в периоде изгнания проделывает соответственно общему биомеханизму родов ряд определенных движений, которые в основном сводятся к следующему.
Плод линией intertrochanterica (ягодичная линия, соединяющая оба вертела, играющая в механизме родов роль стреловидного шва) вступает в малый таз в одном из косых размеров. В дальнейшем ягодицы проходят тем же поперечным размером (1. intertrochanterica) и в том же косом размере полость таза, причем спинка плода в зависимости от вида позиции обращена то больше кпереди, то больше кзади (при переднем виде первой позиции linea intertrochanterica проходит в левом косом размере, при второй позиции — в правом косом размере). При заднем виде, как и при черепном предлежании, обращенная кзади спинка нередко поворачивается кпереди. С развитием родовой деятельности вступившие в малый таз ягодицы опускаются все ниже и глубже, причем передняя ягодица, как правило, опускается ниже задней, т. е. она, являясь впереди идущей частью, играет роль проводной точки. На ней обычно располагается и родовая опухоль. В полости таза ягодицы проделывают, как и головка, внутренний поворот, в результате которого на дне таза они стоят уже в прямом размере: передняя подходит к лону, задняя обращена к крестцу (рис. 97). При первой позиции левая ягодица лежит спереди, а правая сзади, при второй — правая спереди, левая сзади.
Механизм врезывания и прорезывания ягодиц
Первой через вульву прорезывается передняя ягодица, которая фиксируется под лонной дугой в области подвздошной кости – между трохантером и краем подвздошной кости. Вокруг этой точки опоры (punctum fixum) и рождается тазовый конец; позвоночник при этом делает сильный боковой изгиб по проводной оси таза. Ягодицы вместе с туловищем в дальнейшем поступательном движении имеют определенное выраженное направление кпереди.
Ножки рождаются при смешанном ягодичном предлежании вместе с прорезывающимися ягодицами, при чисто ягодичном предлежании они освобождаются позже, когда туловище родится до пупка. После рождения ягодиц туловище в большинстве случаев в ту же потугу рождается до пупка, причем спинка обращается кпереди. Следовательно, ягодицы, родившиеся в прямом размере, вместе с туловищем переходят в косой размер (при первой позиции — в левый, при второй — в правый) и устанавливаются в поперечном размере. Затем в 2-3 потуги плод родится до нижнего угла передней лопатки, при этом туловище снова постепенно переходит при первой позиции в левый, при второй — в правый косой размер. Ручки прорезываются вместе с грудкой.
Плечевой пояс проделывает в тазу те же движения, что и при черепных предлежаниях. Под симфизом показывается переднее плечико, здесь оно фиксируется, а затем через промежность перекатывается и заднее плечико. В этот момент головка стоит почти на дне таза в одном из его косых размеров, противоположном вставлению ягодиц (при первой позиции — в правом косом размере, при второй — в левом), причем тут же головка переходит в прямой размер. Как только в половой щели показалась шейка плода, головка под лонной дугой фиксируется подзатылочной ямкой, которая будет точкой опоры (punctum fixum). Постепенно рождаются под¬бородок, лицо, лоб. Таким образом, при тазовых предлежаниях головка прорезывается окружностью, соответствующей ее малому косому размеру.
Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях образуется на передней ягодице и на половых органах плода; при ножных предлежаниях обычно отекает передняя ножка (синюшная окраска всей голени).
Механизм родов при ножных предлежаниях мало отличается от механизма при ягодичных, в частности при ягодично-ножном, предлежаниях. Обычно вставившаяся ножка выпадает и показывается за пределами вульвы. Это сигнализирует врачу о том, что плодный пузырь разорвался, ягодицы вступают в малый таз. Однако все это далеко не означает, что маточный зев полностью раскрылся. Последнее надо особенно подчеркнуть, так как своевременный разрыв плодного пузыря является одним из важных условий, определяющих благополучный исход родов при ножных предлежаниях.
Если раскрытие наружного зева было полное и ножка родилась до колена, ягодицы постепенно начинают вступать в таз, в вульве показывается бедро. Дальше родовой процесс идет, как описано выше.
Описанный нормальный механизм родов при тазовых предлежаниях имеет некоторые отклонения.
В первую очередь следует указать на чрезмерный поворот плеч и к о в, который при предлежаниях тазовым концом происходит значительно чаще, чем при головных предлежаниях. Чрезмерный поворот плечиков обычно встречается при заднем виде и при выпадении задней ножки. Иногда такое отклонение от нормального механизма ведет к тому, что при прорезывании плод, вступая в малый таз в заднем виде, остается с разогнутой головкой, причем подбородок ущемляется над горизонтальной ветвью лонной кости (рис. 98 и 99).
Рис. 97. Врезывание и прорезывание ягодиц.
Рис. 98. Головка рождается в заднем виде (головка в состоянии флексии).
Рис. 99. Головка опустилась в таз в состоянии разгибания.
Кроме заднего вида, серьезным осложнением родов при тазовом предлежании может оказаться такое положение, когда запрокидываются кверху ручки, вследствие чего размер головки значительно увеличивается. В таких случаях, если помощь запаздывает, плод обычно гибнет от асфиксии.
Ведение родов
При тазовых предлежаниях ведение родов в основном должно быть строго выжидательным.
В периоде раскрытия роль лица, ведущего роды, сводится, помимо обычного наблюдения за роженицей и плодом, прежде всего к тому, чтобы обеспечить роженице в целях предупреждения раннего разрыва плодного пузыря полный покой в кровати. Роженицу укладывают в постель, ей не разрешается ходить (по комнате), что допускается при головных предлежаниях; мочеиспускание и стул должны производиться на подкладном судне. Рекомендуется положение на боку, что ведет к ослаблению родовой деятельности и тем самым предохраняет плодный пузырь от раннего разрыва. Считается целесообразным применение операции кольпейриза. Н. А. Цовьянов, кроме того, полагает, что положение на боку, уменьшая наклонение таза, способствует синклитическому вставлению предлежащей части. По его мнению, целесообразнее укладывать роженицу на ту сторону, где находится спинка плода, что будто бы препятствует предлежанию, resp. выпадению, пуповины.
Независимо от целости плодного пузыря роженица получает периодически ингаляции кислорода. Рекомендуется также профилактика внутриутробной асфиксии плода (глюкоза, сигетин, кокарбоксилаза, витамины С, B1, ингаляция кислорода и др.).
При несвоевременном излитии вод при тазовом предлежании некоторые акушеры предлагают сразу же вставить метрейринтер, причем не только для ускорения раскрытия зева и стимуляции родовой деятельности, но и для сохранения задних вод.
В периоде изгнания тактика акушера вначале должна быть выжидательной, скажем, активно выжидательной. После отхождения околоплодных вод акушер непременно должен произвести влагалищное исследование (нет ли выпадения пуповины). Следует помнить, что в периоде изгнания при тазовых предлежаниях нередко наблюдается заметное ускорение сердцебиения плода (раздражение n. splanchnicus в результате сдавливания животика плода ножками), но это не должно явиться пока¬занием к оперативному вмешательству.
Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях в периоде изгнания следует выслушивать и считать после каждой потуги.
С прорезыванием ягодиц, когда в половой щели показывается пупочное кольцо, наступает момент, чрезвычайно опасный для плода. В это время с вставляющаяся во вход в таз головка, выполняя его, неизбежно придавливает проходящую тут же пуповину. Плоду грозит асфиксия. Опасность возрастает вместе с дальнейшим продвижением туловища, особенно в момент рождения последующей головки. Весь механизм изгнания плечевого пояса и головки, т. е. период, когда происходит неизбежное прижатие пуповины, должен продолжаться не более 3-5 минут. Если придавливание пуповины будет продолжаться больше 5 минут, плод родится в асфиксии; при прижатии пуповины до 10 минут родившийся в асфиксии плод с трудом можно оживить. Наконец, если прижатие пуповины продолжается больше 10 минут (в пределах 10-15 минут), результатом его будет гибель плода. Плоду, помимо прижатия пуповины, грозит еще другая опасность — отслойка плаценты. С рождением нижней части туловища плода объем сократившейся матки резко уменьшается (в полости матки, кроме последа, остается только головка), что может привести к отделению детского места.
Отсюда становится очевидным, что при тазовых предлежаниях в перигее изгнания после рождения пупочного кольца в интересах плода необходима скорая и умелая акушерская помощь. Для этого в распоряжении акушера имеются следующие мероприятия.
1. В периоде изгнания с момента рождения туловища плода до пупка плоду, как мы видели выше, угрожает явная опасность асфиксии (неизбежное прижатие пуповины головкой, вступающей в малый таз), необходимо врачебное вмешательство — так называемое ручное пособие при тазовых предлежаниях. С момента прорезывания ягодиц акушер должен стоять наготове с продезинфицированными руками на случай необходимости оказать помощь.
2. При чисто ягодичных предлежаниях, особенно у первородящих в возрасте после 30 лет, часто приходится прибегать к операции извлечения плода за тазовый конец, если роды не продвигаются вперед, а плоду угрожает асфиксия. Некоторые акушеры в таких случаях в интересах плода производят кесарево сечение. Другие с той же целью рекомендовали при ведении родов при чисто ягодичном предлежании с профилактической целью сводить ножку в то время, когда ягодицы находятся над входом в малый таз (профилактическое низведение, resp. сведение, ножки – deductio pedis).
Действительно, операция извлечения плода за тазовый конец при чисто ягодичных предлежаниях при затянувшихся родах представляет собой чрезвычайно трудное вмешательство. Поэтому очень заманчиво предложение сводить при чисто ягодичных предлежаниях профилактически ножку, за которую плод может быть легко извлечен. Таким образом, чисто ягодичное предлежание переводится в ножное, и роды ведутся так, как описано выше при ножных предлежаниях.
Раньше такое профилактическое низведение ножки при чисто ягодичных предлежаниях было довольно распространенным акушерским мероприятием. В. С. Груздев являлся сторонником этого способа родоразрешения при чисто ягодичных предлежаниях.
В настоящее время этот вопрос следует считать дискутабельным. Надо все же сказать, что большинство акушеров (мы в том числе) против профилактического сведения ножки при чисто ягодичном предлежании. При нормальных условиях прием этот следует считать бесполезным, для матери не безразличным, а для плода, может быть, даже опасным. Детская смертность после применения профилактического низведения ножки достигает 20% (А. А. Шуссер). Операция эта обычно делается под наркозом.
3. В последний момент извлечения головки при тазовых предлежаниях может встретиться затруднение со стороны мягких родовых путей, особенно у первородящих после 30 лет (спазм в области наружного зева, неподатливость соединительной ткани, окружающей влагалищные своды, спазматические сокращения тазового дна). Для предупреждения этих осложнений в периоде изгнания заранее следует ввести подкожно папаверин, спазмоверин, 1 мл 0,1% раствора сернокислого атропина и др. При прорезывании головки приходится производить перинеотомию, эпизиотомию.
4. Тазовые предлежания опасны для плода, особенно при преждевременных родах и у немолодых первородящих (старше 30 лет), у которых чаще возникает показание к кесареву сечению.
